Gangguan Bipolar dan Komorbiditasnya

BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Gangguan mood bipolar (GB) sudah dikenai sejak zaman Yunani kuno. Emil Kraepelin, seorang psikiater Jerman, menyebut GB sebagai manik-depresif. la melihat adanya perbedaan antara manik- depresif dengan skizofrenia. Awitan manik-depresif tiba-tiba dan perjalanan penyakitnya berfluktuasi dengan keadaan yang relatif normal di antara episode, terutama di awal-awal perjalanan penyakit. Sebaliknya, pada skizofrenia, bila tidak diobati, terdapat penurunan yang progresif tanpa kembali ke keadaan sebelum sakit. Walaupun demikian, pada keadaan akut kedua penyakit terlihat serupa yaitu adanya waham dan halusinasi.1
Bipolaritas artinya pergantian antara episode manik atau hipomanik dengan depresi. Istilah GB sebenamya kurang tepat karena ia tidak selalu merupakan dua emosi yang berlawanan dari suatu waktu yang berkesinambungan. Kadang-kadang pasien bisa memperlihatkan dua dimensi emosi yang muncul bersamaan, pada derajat berat tertentu. Keadaan ini disebut dengan episode campuran. Sekitar 40% pasien dengan GB memperlihatkan campuran emosi. Keadaan campuran yaitu suatu kondisi dengan dua emosi tersebut dapat muncul bersamaan atau pergantian emosi tersebut (mania dan depresi) sangat cepat sehingga disebut juga mania disforik.1
Ada empat jenis GB tertera di dalam Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders IV-Text Revision (DSM-IV TR) yaitu GB I, GB II. gangguan siklotimia, dan GB yang tak dapat dispesifikasikan.1-3
Gangguan bipolar (GB) sering salah atau tidak terdiagnosis. Karena salah atau tidak terdiagnosis, pengobatan GB sering tidak efektif sehingga menjadi beban keluarga, disabilitas psikososial jangka panjang, dan tingginya risik;o bunuh diri. Sekitar 20%-50% pasien yang mulanya didiagnosis sebagai episode depresi mayor unipolar ternyata adalah GB. Bila manifestasi yang muncul adalah mania akut, penegakan diagnosisnya lebih mudah. Meskipun demikian, mania akut sulit dibedakan dengan skizofrenia.1
Gangguan bipolar (GB) merupakan gangguan jiwa yang bersifat episodik dan ditandai oleh gejala-gejala manik, depresi, dan campuran, biasanya rekuren serta dapat berlangsung seumur hidup. Angka morbiditas dan mortalitasnya cukup tinggi. Tingginya angka mortalitas disebabkan oleh seringnya terjadi komorbiditas antara GB dengan penyakit fisik, misalnya, dengan diabetes melitus, penyakit jantung koroner, dan kanker. Komorbiditas dapat pula terjadi dengan penyakit psikiatrik lainnya misalnya, dengan ketergantungan zat dan alkohol yang juga turut berkontribusi dalam meningkatkan mortalitas. Selain itu, tingginya mortalitas juga dapat disebabkan oleh bunuh diri. Sekitar 25% penderita gangguan bipolar pemah melakukan percobaan bunuh diri, paling sedikitsatu kali dalam kehidupannya. Oleh karena itu, penderita GB harus diobati dengan segera dan mendapat penanganan yang tepat.1,2

B. EPIDEMIOLOGI
Gangguan bipolar adalah gangguan yang lebih jarang dibandingkan dengan gangguan depresif berat. Prevalensi gangguan bipolar di Indonesia hanya sekitar 2% sama dengan prevalensi skizofrenia. Prevalensi antara laki-laki dan wanita sama besar. Onset gangguan bipolar adalah dari masa anak-anak (usia 5-6 tahun) sampai 50 tahun atau lebih. Rata-rata usia yang terkena adalah usia 30 tahun. Gangguan bipolar cenderung mengenai semua ras.3


















BAB II
PEMBAHASAN


A. ETIOLOGI
Penyebab gangguan bipolar multifaktor. Secara biologis dikaitkan dengan faktor genetik dan gangguan neurotransmitter di otak. Secara psikososial dikaitkan dengan pola asuh masa kanak-kanak, stress yang menyakitkan, stress kehidupan yang berat dan berkepanjangan, dan banyak lagi faktor lainnya.4
1. Faktor biologi
Hingga saat ini neurotransmitter monoamine seperti norepinefrin, dopamine, serotonin, dan histamine menjadi focus teori dan masih diteliti hingga saat ini. Sebagai biogenik amin norepinefrin dan serotonin adalah neurotransmitter yang paling berpengaruh dalam patofisiologi gangguan mood ini.1,3,4
- Norepinefrin. Teori ini merujuk pada penurunan regulasi dan penurunan sensitivitas dari reseptor β adrenergik dan dalam klinik hal ini dibuktikan oleh respon pada penggunaan anti depresan yang cukup baik sehingga mendukung adanya peran langsung dari system noradrenergik pada depresi. Bukti lainnya melibatkan reseptor β2 presinaps pada depresi karena aktivasi pada reseptor ini menghasilkan penurunan dari pelepasan norepinefrin. Reseptor β2 juga terletak pada neuron serotoninergic dan berperan dalam regulasi pelepasan serotonin. 3
- Serotonin. Teori ini didukung oleh respon pengobatan SSRI (selective serotonin reuptake inhibitor) dalam mengatasi depress. Rendahnya kadar serotonin dapat menjadi factor resipitat depresi, beberapa pasien dengan dorongan bunuh diri memiliki konsentrasi serotonin yang rendah dalam cairan cerebropinalnya dan memiliki kadar konsentrasi rendah uptake serotonin pada platelet. 3
- Dopamine. Selain dari norepinefrin dan serotonin, dopamine juga diduga memiliki peran. Data memperkirakan bahwa aktivitas dopamine dapat mengurangi depresi dan meningkat pada mania. Dua teori mengenai dopamine dan depresi adalah bahwa jalur mesolimbic dopamine tidak berfungsi  terjadi pada depresi dan dopamine reseptor D1 hipoaktif pda keadaan depresi. 3
- Kelainan di otak juga dianggap dapat menjadi penyebab penyakit ini. Terdapat perbedaan gambaran otak antara kelompok sehat dengan penderita bipolar. Melalui pencitraan magnetic resonance imaging (MRI) dan positron-emission tomography (PET), didapatkan jumlah substansia nigra dan aliran darah yang berkurang pada korteks prefrontal subgenual. Tak hanya itu, Blumberg dkk dalam Arch Gen Psychiatry 2003 pun menemukan volume yang  kecil pada amygdale dan hippocampus. Korteks prefrontal, amygdale, dan hippocampus merupakan bagian dari otak yang terlibat dalam respon emosi (mood dan afek). Penelitian lain menunjukkan ekspresi oligodendrosit-myelin berkurang pada otak penderita bipolar. Seperti diketahui, oligodendrosit menghasilkan membran myelin yang membungkus akson sehingga mampu mempercepat hantaran konduksi antar saraf. Bila jumlah oligodendrosit berkurang, maka dapat dipastikan komunikasi antar saraf tidak berjalan lancar.3
2. Faktor genetik
- Studi pada keluarga. Data dari studi ini mengatakan 1 orang tua dengan gangguan mood, anaknya akan memiliki risiko antara 10-25% untuk menderita gangguan mood. Jika kedua orang tuanya menderita gangguan mood, maka kemungkinannya menjadi 2 kali lipat. Risiko ini meningkat jika ada anggota keluarga dari 1 generasi sebelumnya daripada kerabat jauh. Satu riwayat keluarga gangguan bipolar dapat meningkatkan risiko untuk gangguan mood secara umum, dan lebih spesifik pada kemungkianan munculnya bipolar.1,3
- Studi pada anak kembar. Studi ini menunjukan bahwa gen hanya menjelaskan 50-70% etiologi dari gangguan mood. Studi ini menunjukan rentang gangguan mood pada monozigot sekitar 70-90% dibandingkan dengan kembar dizigot sekitar 16-35%.1,3,4
3. Faktor psikososial
- Stress dari lingkungan dan peristiwa dalam hidup seseorang. Penelitian telah membuktikan faktor lingkungan memegang peranan penting dalam Gangguan perkembangan bipolar. Faktor lingkungan yang sangat berperan pada kehidupan psikososial dari pasien dapat menyebabkan stress yang dipicu oleh faktor lingkungan.  Stress yang menyertai episode pertama dari Gangguan bipolar dapat menyebabkan perubahan biologik otak yang bertahan lama. Perubahan bertahan lama tersebut dapat menyebabkan perubahan keadaan fungsional berbagai neurotransmitter dan sistem pemberian signal intraneuronal. Perubahan mungkin termasuk hilangnya neuron dan penurunan besar dalam kontak sinaptik. Hasil akhir perubahan tersebut adalah menyebabkan seseorang berada pada resiko yang lebih tinggi untuk menderita Gangguan mood selanjutnya, bahkan tanpa adanya stressor eksternal.3
B. MANIFESTASI KLINIK
Terdapat dua pola gejala dasar pada Gangguan bipolar yaitu, episode depresi dan episode mania.1-3

1. Episode manic:
Paling sedikit satu minggu (bisa kurang, bila dirawat) pasien mengalami mood yang elasi, ekspansif, atau iritabel. Pasien memiliki, secara menetap, tiga atau lebih gejala berikut (empat atau lebih bila hanya mood iritabel) yaitu: 1-3,6-9
a. Grandiositas atau percaya diri berlebihan
b. Berkurangnya kebutuhan tidur
c. Cepat dan banyaknya pembicaraan
d. Lompatan gagasan atau pikiran berlomba
e. Perhatian mudah teralih
f. Peningkatan energy dan hiperaktivitas psikomotor
g. Meningkatnya aktivitas bertujuan (social, seksual, pekerjaan dan sekolah)
h. Tindakan-tindakan sembrono (ngebut, boros, investasi tanpa perhitungan yang matang). 1-3,6-9
Gejala yang derajatnya berat dikaitkan dengam penderitaan, gambaran psikotik, hospitalisasi untuk melindungi pasien dan orang lain, serta adanya Gangguan fungsi sosial dan pekerjaan. Pasien hipomania kadang sulit didiagnosa sebab beberapa pasien hipomania justru memiliki tingkat kreativitas dan produktivitas yang tinggi. Pasien hipomania tidak memiliki gambaran psikotik (halusinasi, waham atau perilaku atau pembicaraan aneh) dan tidak memerlukan hospitalisasi. 1-3,6-9

2. Episode Depresi Mayor
Paling sedikit dua minggu pasien mengalami lebih dari empat symptom atau tanda yaitu 1::
a. Mood depresif atau hilangnya minat atau rasa senang
b. Menurun atau meningkatnya berat badan atau nafsu makan
c. Sulit atau banyak tidur
d. Agitasi atau retardasi psikomotor
e. Kelelahan atau berkurangnya tenaga
f. Menurunnya harga diri
g. Ide-ide tentang rasa bersalah, ragu-ragu dan menurunnya konsentrasi
h. Pesimis
i. Pikiran berulang tentang kematian, bunuh diri (dengan atau tanpa rencana) atau tindakan bunuh diri. 1-3,6-9
Gejala-gejala diatas menyebabkan penderitaan atau mengganggunya fungsi personal, sosial, pekerjaan. 1-3,6-9

3. Episode Campuran
Paling sedikit satu minggu pasien mengalami episode mania dan depresi yang terjadi secara bersamaan. Misalnya, mood tereksitasi (lebih sering mood disforik), iritabel, marah, serangan panic, pembicaraan cepat, agitasi, menangis, ide bunuh diri, insomnia derajat berat, grandiositas, hiperseksualitas, waham kejar dan kadang-kadang bingung. Kadang-kadang gejala cukup berat sehingga memerlukan perawatan untuk melindungi pasien atau orang lain, dapat disertai gambaran psikotik, dan mengganggu fungsi personal, sosial dan pekerjaan. 1-3,6-9

4. Siklus Cepat1
Siklus cepat yaitu bila terjadi paling sedikit empat episode – depresi, hipomania, atau mania – dalam satu tahun. Seseorang dengan siklus cepat jarang mengalami bebas gejala dan biasanya terdapat hendaya berat dalam hubungan interpersonal atau pekerjaan.

5. Siklus Ultra Cepat1
Mania, hipomania, dan episode depresi bergantian dengan sangat cepat dalam beberapa hari. Gejala dan hendaya lebih berat bila dibandingkan dengan siklotimia dan sangat sulit diatasi.




6. Episode Hipomanik
Paling sedikit empat hari, secara menetap, pasien mengalami peningkatan mood, ekspansif atau irritable yang ringan, paling sedikit terjadi gejala (empat gejala bila mood irritable) yaitu: 1-3,6-9
a. Grandiositas atau meningkatnya kepercayaan diri
b. Berkurangnya kebutuhan tidur
c. Meningkatnya pembicaraan
d. Lompat gagasan atau pemikiran berlomba
e. Perhatian mudah teralih
f. Meningkatnya aktifitas atau agitasi psikomotor
g. Pikiran menjadi lebih tajam
h. Daya nilai berkurang
Tidak ada gambaran psikotik (halusinasi, waham, atau prilaku atau pembicaraan aneh) tidak membutuhkan hospitalisasi dan tidak mengganggu fungsi personal, sosial, dan pekerjaan. Sering kali dilupakan oleh pasien tetapi dapat dikenali oleh keluarga. 1-3,6-9

7. Sindrom Psikotik
Pada kasus berat, pasien mengalami gejala psikotik. Gejala psikotik yang paling sering yaitu:1-3,6-9
a. Halusinasi (auditorik, visual, atau bentuk sensasi lainnya)
b. Waham
Misalnya, waham kebesaran sering terjadi pada episode mania sedangkan waham nihilistic terjadi pada episode depresi. Ada kalanya simtom psikotik tidak serasi dengan mood. Pasien dengan Gangguan bipolar sering didiagnosis sebagai skizofrenia. Ciri psikotik biasanya merupakan tanda prognosis yang buruk bagi pasien dengan Gangguan bipolar. Faktor berikut ini telah dihubungkan dengan prognosis yang buruk seperti: durasi episode yang lama, disosiasi temporal antara Gangguan mood dan gejala psikotik, dan riwayat penyesuaian social pramorbid yang buruk. Adanya ciri-ciri psikotik yang memiiki penerapan terapi yang penting, pasien dengan symptom psikotik hampir selalu memerlukan obat anti psikotik di samping anti depresan atau anti mania atau mungkin memerlukan terapi antikonvulsif untuk mendapatkan perbaikan klinis. 1-3,6-9

C. Kriteria
Berdasarkan DSM-IV, Gangguan bipolar digolongkan menjadi 4 kriteria:
1. Gangguan bipolar I
Terdapat satu atau lebih episode manik. Episode depresi dan hipomanik tidak diperlukan untuk diagnosis tetapi episode tersebut sering terjadi.

2. Gangguan bipolar II
Terdapat satu atau lebih episode hipomanik atau episode depresif mayor tanpa episode manik.

3. Siklotimia
Adalah bentuk ringan dari Gangguan bipolar. Terdapat episode hipomania dan depresi yang ringan yang tidak memenuhi kriteria episode depresif mayor.

4. Gangguan bipolar YTT
Gejala-gejala yang dialami penderita tidak memenuhi kriteria Gangguan bipolar I dan II. Gejala-gejala tersebut berlangsung tidak lama atau gejala terlalu sedikit sehingga tidak dapat didiagnosa Gangguan bipolar I dan II.2,5

D. KRITERIA DIAGNOSIS
Keterampilan wawancara dibutuhkan untuk menegakkan diagnosis. Informasi dari keluarga sangat diperlukan. Diagnosis ditegakkan berdasarkan criteria yang terdapat dalam DSM-IV atau ICD-10. Salah satu instrumen yang dapat digunakan untuk mengidentifikasi symptom Gangguan bipolar adalah The Structured clinical Interview for DSM-IV (SCID). The Present State Examination (PSE) dapat pula digunakan untuk mengidentifikasi symptom sesuai dengan ICD-10.3,4
Pembagian menurut DSM-IV: 3,
1. Gangguan mood bipolar I
Gangguan mood bipolar I, episode manic tunggal
A. Hanya mengalami satu kali episode manic dan tidak ada rwayat depresi mayor sebelumnya.
B. Tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia, skizofreniform, skizoafektif, Gangguan waham, atau dengan Gangguan psikotik yang tidak dapat diklasifikasikan.
C. Gejala-gejala tidak disebabkan efek fisiologik langsung zat atau kondisi medic umum
D. Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup bermakna atau menimbulkan hendaya dalam social, pekerjaan dan aspek fungsi penting lainnya.3,4

Gangguan mood bipolar I, episode manic sekarang ini
A. Saat ini dalam episode manic
B. Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami satu kali episode manik, depresi, atau campuran.
C. Episode mood pada kriteria A dan B bukan skizoafektif dan tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia, skizofreniform, Gangguan waham, atau dengan Gangguan psikotik yang tidak dapat diklasifikasikan.
D. Gejala-gejala tidak disebabkan oleh efek fisiologik langsung zat atau kondisi medik umum.
E. Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup bermakna atau menimbulkan hendaya dalam social, pekerjaan dan aspek fungsi penting lainnya.3,4

Gangguan mood bipolar I, episode campuran saat ini
A. Saat ini dalam episode campuran
B. Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami episode manik, depresi atau campuran
C. Episode mood pada kriteria A dan B tidak dapat dikategorikan skizoafektif dan tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia, skizifreniform, Gangguan waham, atau Gangguan psikotik yang tidak diklasifikasikan
D. Gejala-gejala tidak disebabkan efek oleh fisiologik langsung zat atau kondisi medik umum
E. Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup bermakna atau menimbulkan hendaya dalam social, pekerjaan, atau aspek fungsi penting lainnya.3,4

Gangguan mood bipolar I, episode hipomanik saat ini
A. Saat ini dalam episode hipomanik
B. Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami satu episode manic atau campuran
C. Gejala mood menyebabkan penderita yang secara klinik cukup bermakna atau hendaya social, pekerjaan atau aspek fungsi penting lainnya
D. Episode mood pada kriteria A dan B tidak dapat dikategorikan sebagai skizoafektif dan tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia, skizofreniform, Gangguan waham, dan dengan Gangguan psikotik yang tidak dapat diklasifikasikan. 3,4

Gangguan mood bipolar I, episode depresi saat ini
A. Saat ini dalam episode depresi mayor
B. Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami episode manik dan campuran
C. Episode mood pada kriteria A dan B tidak dapat dikategorikan sebagai skizoafektif dan  tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia, skizofreniform, Gangguan waham, dan dengan Gangguan psikotik yang tidak dapat diklasifikasikan.
D. Gejala-gejala tidak disebabkan efek fisiologik langsung zat atau kondisi medik  umum
E. Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup bermakna atau menimbulkan hendaya dalam social, pekerjaan, atau aspek fungsi penting lainnya.3,4

Gangguan mood bipolar I, Episode Yang tidak dapat diklasifikasikan saat ini
A. Kriteria, kecuali durasi, saat ini, memenuhi kriteria untuk manik, hipomanik, campuran atau episode depresi.
B. Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami satu episode manik atau campuran.  
C. Episode mood pada kriteria A dan B tidak dapat dikategorikan sebagai skizoafektif dan tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia, skizofreniform, Gangguan waham, atau dengan Gangguan psikotik yang tidak dapat diklasifikasikan di tempat lain.
D. Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara  klinik cukup bermakna atau menimbulkan hendaya dalam social, pekerjaan, atau aspek fungsi penting lainnya.3,4

2. Ganggguan Mood Bipolar II
Satu atau lebih episode depresi mayor yang disertai dengan paling sedikit satu episode hipomanik. 1,3,4,8

Gangguan Siklotimia
A. Paling sedikit selama dua tahun, terdapat beberapa periode dengan gejala-gejala hipomania dan beberapa periode dengan gejala-gejala depresi yang tidak memenuhi criteria untuk Gangguan depresi mayor. Untuk anak-anak dan remaja durasinya paling sedikit satu tahun.
B. Selama periode dua tahun di atas penderita tidak pernah bebas dari gejala-gejala pada kriteria A lebih dari dua bulan pada suatu waktu.
C. Tidak ada episode depresi mayor, episode manik, episode campuran, selama dua tahun Gangguan tersebut
Catatan: setelah dua tahun awal, siklotimia dapat bertumpang tindih dengan manic atau episode campuran (diagnosis GB I dan Gangguan siklotimia dapat dibuat) atau episode depresi mayor (diagnosis GB II dengan Gangguan siklotimia dapat ditegakkan)
D. Gejala-gejala pada criteria A bukan skizoafektif dan tidak bertumpangtindih dengan skizofrenia, skizofreniform, gangguan waham, atau dengan Gangguan psikotik yang tidak dapat diklasifikasikan.
E. Gejala-gejala tidak disebabkan oleh efek fisiologik langsung zat atau kondisi medic umum
F. Gejala-gejala di atas menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup bermakna atau menimbulkan hendaya dalam social, pekerjaan atau aspek fungsi penting lainnya. 1,3,4,8

3. Pembagian menurut PPDGJ III:1,2,5,8
F31 Gangguan Afek bipolar
a. Gangguan ini tersifat oleh episode berulang (sekurang-kurangnya dua episode) dimana afek pasien dan tingkat aktivitasnya jelas terganggu, pada waktu tertentu terdiri dari peningkatan afek disertai penambahan energi dan aktivitas (mania atau hipomania), dan pada waktu lain berupa penurunan afek disertai pengurangan energi dan aktivitas (depresi). Yang khas adalah bahwa biasanya ada penyembuhan sempurna antar episode. Episode manik biasanya mulai dengan tiba-tiba dan berlangsug antara 2 minggu sampai 4-5 bulan, episode depresi cenderung berlangsung lebih lama (rata-rata sekitar 6 bulan) meskipun jarang melebihi  1 tahun kecuali pada orang usia lanjut. Kedua macam episode itu seringkali terjadi setelah peristiwa hidup yang penuh stress atau trauma mental lainnya (adanya stress tidak esensial untuk penegakan diagnosis).
b. Termasuk: gangguan atau psikosis manik-depresif
Tidak termasuk: Gangguan bipolar, episode manic tunggal (F30). 1,2,5,8
F31.0 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Klinik Hipomanik
a. Episode yang sekarang harus memenuhi criteria untuk hipomania (F30); dan
b. Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif lain (hipomanik, manik , depresif, atau campuran) di masa lampau. 1,2,5,8
F31.1 Gangguan afektif Bipolar, Episode kini Manik Tanpa Gejala Psikotik
a. Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk mania tanpa gejala psikotik (F30.1); dan
b. Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif lain (hipomanik, manik, depresif, atau campuran) di masa lampau. 1,2,5,8

F31.2 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Manik dengan gejala psikotik
a. Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk mania dengan gejala psikotik (F30.2); dan
b. Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif lain (hipomanik, manik, depresif atau campuran) di masa lampau. 1,2,5,8
F31.3 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Depresif Ringan atau Sedang
a. Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresi ringan (F32.0) atau pun sedang (F32.1); dan
b. Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik, atau campuran di masa lampau. 1,2,5,8
F31.4 gangguan afektif bipolar, episode kini depresif berat tanpa gejala psikotik
a. Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif berat tanpa gejala psikotik (F32.2); dan
b. Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik, atau campuran di masa lampau. 1,2,5,8
F31.5 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Depresif Berat dengan Gejala Psikotik
a. Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif berat dengan gejala psikotik (F32.3);dan
b. Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik, atau campuran dimasa lampau. 1,2,5,8
F31.6 Gangguan Afektif Bipolar Campuran
a. Episode yang sekarang menunjukkan gejala-gejala manik, hipomanik, dan depresif yang tercampur atau bergantian dengan cepat (gejala mania/hipomania dan depresif yang sama-sama mencolok selama masa terbesar dari episode penyakit yang sekarang, dan telah berlangsung sekurang-kurangnya 2 minggu); dan
b. Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik, atau campuran di masa lampau. 1,2,5,8
F31.7 Gangguan Afektif Bipolar, kini dalam Remisi
Sekarang tidak menderita gangguan afektif yang nyata selama beberapa bulan terakhir ini, tetapi pernah mengalami sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik atau campuran di masa lampau dan ditambah sekurang-kurangnya satu episode afektif lain (hipomanik, manik, depres if atau campuran). 1,2,5,8
F31.8 Gangguan Afektif Bipolar Lainnya
F31.9 Gangguan Afektif Bipolar YTT. 1,2,5,8






E. DIFFERENTIAL DIAGNOSIS
Terdapat beberapa gangguan mental lainnya yang memiliki gejala yang sama dengan gangguan bipolar seperti skizofrenia, skizoafektif, intoksikasi obat, gangguan skizofreniform, dan gangguan kepribadian ambang.2
- Skizofrenia
Agak sulit membedakan episode manik dengan skizofrenia, sehingga dapat menjadi salah satu diagnosis banding. Gembira berlebihan, elasi, dan pengaruh mood lebih banyak ditemukan pada episode manik dibandingkan pada skizofrenia. Kombnasi dari mood manik, cara bicara yang cepat dan hiperaktivitas yang berlebihan daapt ditemukan dalam episode manik. Onset pada episode manik berlangsung cepat dan menimbulkan sebuah perubahan pada perubahan perilaku pasien. Sebagian dari pasien bipolar I memiliki riwayat keluarga dengan gangguan mood. Kataonik dapat menjadi bagian dari fase depresif gangguan bipolar I. Saat mengevaluasi pasien dengan katatonia dokter harus teliti dengan riwayat sebelumnya untuk manik atau episode depresi serta riwayat keluarga dengan gangguan mood. 3
- Depresi berat
Gangguan bipolar tipe I sering dapat bertumpang tindih dengan depresi berat, perlu dibedakan antara depresi berat yang berdiri sendiri atau depresi yang merupakan bagian dari gangguan bipolar. Gejala dari kedua gangguan ini hampir sama dimana seseorang mengalai afek depresi, kehilangan semangat, putus asa dan tidak bersemangat ditambah gelaja seperti sulit tidur, napsu makan menurun dan lain sebagainya. Sehingga teknik wawancara yang baik diperlukan untuk menggali apakah pasien memiliki episode manik atau hipomanik sebelumnya dan apakah pasien menunjukan gejala-gejala yang sesuai dengan episode manik, sehingga dapat dibedakan antara depresi yang berdiri sendiri dangan depresi yang menjadi bagian dari gangguan afek bipolar.3,6
- Intoksikasi obat
Penyalahgunaan obat seperti amfetamin dapat memicu keadaan manik. Selain itu, penyalahgunaan obat seperti benzodiazepine dapat memicu keadaan depresif.1,6,7
- Hiper dan hipotiroid
Gangguan bipolar dapat berupa epidose manik atau hipomanik maupun episode depresi. Kondisi hiper dan hipotiroid dapat memnyebabkan pasien menunjukan gejala-gejala yang mirip dengan gangguan bipolar. Pada hipertiroid pasien akan merasa mudah tersinggung, dan dapat terjadi hiperaktivitas yang harus dibedakan dengan episode manik pada gangguan bipolar. Sedangkan pada hipotiroid pasien dapat mengalami penurunan aktivitas, pasien menjadi lemas dan tidak bersemangat. Pemeriksaan fisik yang baik serta penggalian informasi pada anamnesis dapat membedakan gangguan bipolar dengan hiper atau hipotiroid, penemuan gejala lain gangguan pada tiroid seperti penurunan berat badan cepat adanya pembesaran pada leher maupun gejala hiper dan hipotiroid lainnya dapat membedakan kedua gangguan ini.6,7
- Skizoafektif
Diagnosis gangguan skizoafektif hanya dibuat apabila gejala-gejala definitif adanya skizofrenia dan gangguan afektif sama-sama menonjol pada saat yang bersamaan (simultaneously), atau dalam beberapa hari yang satu sesudah yang lain, dalam satu episode penyakit yang sama, dan bilamana, sebagai konsekuensi dari ini, episode penyakit tidak memenuhi kriteria baik skizofrenia maupun episode manik atau depresif.6,7

F. PENATALAKSANAAN
1. Terapi psikososial 1,3,4,8

- Terapi kognitif (Aaron Beck)
Tujuannya :
a. Menghilangkan episode depresi dan mencegah rekurennya dengan membantu pasien mengidentifikasi dan uji kognitif negatif.
b. Mengembangkan cara berpikir alternatif, fleksibel dan positif, serta melatih kembali respon kognitif dan perilaku yang baru. 8


- Terapi interpersonal (Gerrad Kleman)
Memusatkan pada masalah interpersonal yang sekarang dialami oleh pasien dengan anggapan bahwa masalah interpersonal sekarang mungkin terlibat dalam mencetuskan atau memperberat gejala depresi sekarang. Terapi ini difokuskan pada problem interpersonal yang ada. Diasumsikan bahwa, pertama, problem in-terpersonal yang ada saat ini merupakan akar terjadinya disfungsi hubungan in-terpersonal. Problem interper¬sonal saat ini berperan dalam terjadinya gejala depresi. Biasanya sesi berlangsung antara 12 sampai 16 minggu dan ditandai dengan pendekatan terapeutik yang aktif. Tidak ditujukan pada fenomena intrapsikik seperti mekanisme defensi dan konflik internal. Keterbatasan asertif, gangguan kemampuan sosial, serta penyimpangan pola berpikir hanya di¬tujukan bila memang mempunyai efek pada hubungan interpersonal tersebut.8

- Terapi perilaku
Terapi didasarkan pada hipotesis bahwa pola perilaku maladaptif menyebabkan seseorang mendapatkan sedikit umpan balik positif dari masyarakat dan kemungkinan penolakan yang palsu. Dengan demikian pasien belajar untuk berfungsi di dunia dengan cara tertentu dimana mereka mendapatkan dorongan positif. 8

- Terapi berorientasi-psikoanalitik
Mencapai kepercayaan dalam hubungan interpersonal, keintiman, mekanisme penyesuaian, kapasitas dalam merasakan kesedihan serta kemampuan dalam merasakan perubahan emosional secara luas. 8

- Terapi keluarga
Diindikasikan untuk gangguan yang membahayakan perkawinan pasien atau fungsi keluarga atau jika gangguan mood dapat ditangani oleh situasi keluarga. Terapi keluarga meneliti peran suasana hati teratur dalam keseluruhan kesejahteraan psikologis dari seluruh keluarga, tetapi juga mengkaji peran seluruh keluarga dalam pemeliharaan gejala pasien. Pasien dengan gangguan mood memiliki tingkat tinggi perceraian, dan sekitar 50 persen dari semua pasangan melaporkan bahwa mereka tidak akan menikah atau memiliki anak jika mereka tahu bahwa pasien akan mengembangkan gangguan mood. 1,3,4,8

- Rawat Inap
Yang pertama dan paling penting keputusan dokter harus dibuat adalah apakah untuk memutuskan pasien rawat inap atau pasien rawat jalan. Jelas indikasi untuk rawat inap adalah risiko bunuh diri atau pembunuhan, pasien yang sangat berkurang kemampuannya untuk makan  dan kebutuhan untuk prosedur diagnostik. Suatu onset yang berkembang  cepat gejala juga dapat menjadi indikasi untuk rawat inap. Seorang dokter dapat dengan aman mengobati depresi ringan atau hypomania dengan rawat jalan jika evaluasi pasien terus rutin dilakukan.
Tanda-tanda klinis dari gangguan penilaian, penurunan berat badan, atau insomnia harus minimal. Sistem pendukung pasien harus kuat, tidak ada menarik diri dari pasien. Setiap perubahan negatif dalam gejala-gejala pasien atau perilaku mungkin cukup untuk menjadi indikasi rawat inap rawat inap. Pasien dengan gangguan mood sering tidak mau masuk rumah sakit secara sukarela, dan mungkin harus sengaja dimasukan. Pasien-pasien ini sering tidak dapat membuat keputusan karena pemikiran mereka melambat, Weltanschauung negatif (pandangan dunia), dan keputusasaan. Pasien yang manik sering memiliki seperti kurangnya wawasan gangguan mereka yang rawat inap tampaknya benar-benar tidak masuk akal bagi mereka.3,8
Terapi Fisik : Electro Convulsive Therapy (ECT)
Terapi dengan melewatkan arus listrik ke otak melalui 2 elektrode yang ditempatkan pada bagian temporal kepala.
Sering digunakan pada kasus depresif berat atau mempunyai risiko bunuh diri yang besar dan respon terapi dengan obat antidepresan kurang baik  (dengan dosis yang sudah adekuat).

2. Farmakoterapi
Pendekatan farmakoterapeutik terhadap gangguan bipolar telah menimbulkan perubahan besar dalam pengobatannya dan secara dramatis telah mempengaruhi perjalanan gangguan bipolar dan menurunkan biaya bagi penderita.1,2

Episode mania atau hipomania

1. Mood Stabilizer
2. Antipsikotik atipikal
3. Moodstabilizer+ antipsikotik atipikal. 1,2

Episode depresi

1. Antidepresan
2. Mood stabilizer
3. Antipsikotik atipikal
4. Mood stabilizer + antidepresan
5. Antipsikotik atipikal + antidepresan1,2



Table 1 Penatalaksanaan kedaruratan agitasi akut.1
Lini I • Injeksi IM Aripiprazol efektif untuk pengobatan agitasi pada pasien dengan episode mania atau campuran akut. Dosis adalah 9,75mg/injeksi. Dosis maksimum adalah 29,25mg/hari (tiga kali injeksi per hari dengan interval dua jam). Berespons dalam 45-60 menit.
• Injeksi IM Olanzapin efektif untuk agitasi pada pasien dengan episode mania atau campuran akut. Dosis 10mg/ injeksi. Dosis maksimum adalah 30mg/hari. Berespons dalam 15-30 menit. Interval pengulangan injeksi adalah dua jam. Sebanyak 90% pasien menerima hanya satu kali injeksi dalam 24 jam pertama. Injeksi lorazepam 2 mg/injeksi. Dosis maksimum Lorazepam 4 mg/hari. Dapat diberikan bersamaan dengan injeksi IM Aripiprazol atau Olanzapin. Jangan dicampur dalam satu jarum suntik karena mengganggu stabilitas antipsikotika
Lini II • Injeksi IM Haloperidol yaitu 5 mg/kali injeksi. Dapat diulang setelah 30 menit. Dosis maksimum adalah 15 mg/hari.
• Injeksi IM Diazepam yaitu 10 mg/kali injeksi. Dapat diberikan bersamaan dengan injeksi haloperidol IM. Jangan dicampur dalam satu jarum suntik.



Rekomendasi terapi pada mania akut
Tabel 2 Terapi mania.1
Lini I Litium, divalproat, olanzapin, risperidon, quetiapin, quetiapin XR, aripiprazol, litium atau divalproat + risperidon, litium atau divalproat + quetiapin, litium atau divalproat + olanzapin, litium atau divalproat + aripiprazol
Lini II Karbamazepin, ECT, litium + divalproat, paliperidon
Lini III Haloperidol, klorpromazin, litium atau divalproat haloperidol, litium + karbamazepin, klozapin
Tidak direkomendasikan Gabapentin, topiramat, lamotrigin, risperidon
+ karbamazepin, olanzapin + karbamazepin

Gambar 1. Algoritma terapi mania akut.2



Penatalaksanaan pada Episode Depresi Akut, GB I
Tabel 3 Penatalaksanaan episode depresi akut.1
Lini I Litium, lamotrigin, quetiapin, quetiapin XR, litium atau divalproat + SSRI, olanzapin + SSRI, litium + divalproat
Lini II Quetiapin + SSRI, divalproat, litium atau divalproat + lamotrigin
Lini III Karbamazepin, olanzapin, litium + karbamazepin, litium atau divalproat + venlafaksin, litium + MAOI, ECT, litium atau divalproat atau  AA + TCA, litium atau divalproat atau karbamazepin + SSRI + lamotrigin, penambahan topiramat
Tidak direkomendasikan Gabapentin monoterapi, aripiprazol monoterapi


Gambar 2 Alogaritma terapi GB I, episode depresi. 2



Rekomendasi terapi rumatan pada GB I
Tabel 4 Terapi rumatan GB I.1
Lini I Litium, lamotrigin monoterapi, divalproat, olanzapin, quetiapin, litium atau divalproat + quetiapin, risperidon injeksi jangka panjang (RIJP), penambahan RIJP, aripirazol
Lini II Karbamazepin, litium + divalproat, litium + karbamazepin, litium atau divalproat + olanzapin, litium + risperidon, litium + lamotrigin, olanzapin + fluoksetin
Lini III Penambahan fenitoin, penambahan olanzapin,
penambahan ECT, penambahan topiramat,
penambahan asam lemak omega-3, penambahan okskarbazepin
Tidak direkomendasikan Gabapentin, topiramat atau antidepresan monoterapi

Rekomendasi terapi akut depresi, GB II
Tabel 5 Terapi akut depresi, GB II.1
Lini I Quetiapin
Lini II Litium, lamotrigin, divalproat, litium atau divalproat + antidepresan, litium + divalproat, antipsikotika atipik + antidepresan
Lini III Antidepresan monoterapi (terutama untuk pasien yang jarang mengalami hipomania)

Rekomendasi terapi rumatan GB II
Tabel 6 Terapi Rumatan GB II.1
Lini I Litium, lamotrigin
Lini II Divalproat, litium atau divalproat atau antipsikotika atipik + antidepresan, kombinasi dua dari: litium, lamotrigin, divalproat, atau antipsikotika atipik
Lini III Karbamazepin, antipsikotika atipik, ECT
Tidak direkomendasikan Gabapentin

Berikut adalah obat-obatan yang dapat digunakan pada gangguan bipolar:1,2
1. Mood stabilizer
a. Litium
Litium sudah digunakan sebagai terapi mania akut sejak 50 tahun yang lalu. Memiliki efek akut dan kronis dalam pelepasan serotonin dan norepineprin di neuron terminal sistem saraf pusat. 1,2
Farmakologi
Sejumlah kecil litium terikat dengan protein. Litium diekskresikan dalam bentuk utuh hanya melalui ginjal. 1,2
Indikasi
Episode mania akut, depresi, mencegah bunuh diri, dan bermanfaat sebagai terapi rumatan GB. 1,2
Dosis
Respons litium terhadap mania akut dapat dimaksimalkan dengan menitrasi dosis hingga mencapai dosis terapeutik yang berkisar antara 1,0-1,4 mEq/L. Perbaikan terjadi dalam 7-14 hari. Dosis awal yaitu 20 mg/kg/hari. Dosis untuk mengatasi keadaan akut lebih tinggi bila dibandingkan dengan terapi rumatan. Untuk terapi rumatan, dosis berkisar antara 0,4-0,8 mEq/L. Dosis kecil dari 0,4 mEq/L, tidak efektif sebagai terapi rumatan. Sebaliknya, gejala toksisitas litium dapat terjadi bila dosis 1,5 mEq/L. 1,2
Perbaikan klinis
7-14 hari
Efek samping
Efek samping yang dilaporkan adalah mual, muntah, tremor, somnolen, penambahan berat badan, dan penumpulan kognitif. Neurotoksisitas, delirium, dan ensefalopati dapat pula terjadi akibat litium. Neurotoksisitas bersifat irreversible. Akibat intoksikasi litium, deficit neurologi permanen dapat terjadi misalnya, ataksia, deficit memori, dan gangguan pergerakan. Untuk mengatasi intoksikasi litium, hemodialisis harus segera dilakukan. Litium dapat merusak tubulus ginjal. Factor resiko kerusakan ginjal adalah intoksikasi litium, polifarmasi dan adanya penyakit fisik yang lainnya. Pasien yang mengkonsumsi litium dapat mengalami poliuri. Oleh karena itu, pasien dianjurkan untuk banyak meminum air. 1,2
Pemeriksaan laboratorium
Sebelum memberikan litium, fungsi ginjal (ureum dan kreatinin) dan fungsi tiroid, harus diperiksa terlebih dahulu. Untuk pasien yang berumur di atas 40 tahun, pemeriksaan EKG harus dilakukan. Fungsi ginjal harus diperiksa Setiap Setiap 2-3 bulan dan fungsi tiroid dalam enam bulan pertama. Setelah enam bulan, fungsi ginjal dan tiroid diperiksa sekali dalam 6-12 bulan atau bila ada indikasi. 1,2
Wanita hamil
Penggunaan litium pada wanita hamil dapat menimbulkan malformasi janin. Kejadiannya meningkat bila janin terpapar pada kehamilan yang lebih dini. Wanita dengan GB yang derajatnya berat, yang mendapat rumatan litium, dapat melanjutkan litium selama kehamilan bila ada indikasi klinis. Kadar litium darahnya harus dipantau dengan seksama. Pemeriksaan USG untuk memantau janin, harus dilakukan. Selama kehamilannya, wanita tersebut harus disupervisioleh ahli kebidanan dan psikiater. Sebelum kehamilan terjadi, risiko litium terhadap janin dan efek putus litium terhadap ibu harus didiskusikan. 1,2

b. Valproat
Valproat merupakan obat antiepilepsi yang disetujui oleh FDA sebagai antimania. Valproat tersedia dalam bentuk: 1,2
1. Preparat oral;
a. Sodium divalproat, tablet salut, proporsi antara asam valproat dan sodium valproat adalah sama (1:1)
b. Asam valproat
c. Sodium valproat
d. Sodium divalproat, kapsul yang mengandung partikel-partikel salut yang dapat dimakan secara utuh atau dibuka dan ditaburkan ke dalam makanan.
e. Divalproat dalam bentuk lepas lambat, dosis sekali sehari. 1,2
2. Preparat intravena
3. Preparat supositoria
Farmakologi
Terikat dengan protein. Diserap dengan cepat setelah pemberian oral. Konsentrasi puncak plasma valproat sodium dan asam valproat dicapai dalam dua jam sedangkan sodium divalproat dalam 3-8 jam. Awitan absorbsi divalproat lepas lambat lebih cepat bila dibandingkan dengan tablet biasa. Absorbsi menjadi lambat bila obat diminum bersamaan dengan makanan. Ikatan valproat dengan protein meningkat bila diet mengandung rendah lemak dan menurun bila diet mengandung tinggi lemak. 1,2
Dosis
Dosis terapeutik untuk mania dicapai bila konsentrasi valproat dalam serum berkisar antara 45 -125 mg/mL. Untuk GB II dan siklotimia diperlukan divalproat dengan konsentrasi plasma < 50 mg/mL. Dosis awal untuk mania dimulai dengan 15-20 mg/kg/hari atau 250 – 500 mg/hari dan dinaikkan setiap 3 hari hingga mencapai konsentrasi serum 45- 125 mg/mL. Efek samping, misalnya sedasi, peningkatan nafsu makan, dan penurunan leukosit serta trombosit dapat terjadi bila konsentrasi serum > 100 mg/mL. Untuk terapi rumatan, konsentrasi valproat dalam plasma yang dianjurkan adalah antara 75-100 mg/mL. 1,2
Indikasi
Valproat efektif untuk mania akut, campuran akut, depresi mayor akut, terapi rumatan GB, mania sekunder, GB yang tidak berespons dengan litium, siklus cepat, GB pada anak dan remaja, serta GB pada lanjut usia. 1,2
Efek Samping
Valproat ditoleransi dengan baik. Efek samping yang dapat terjadi, misalnya anoreksia, mual, muntah, diare, dispepsia, peningkatan (derajat ringan) enzim transaminase, sedasi, dan tremor. Efek samping ini sering terjadi pada awal pengobatan dan bekurang dengan penurunan dosis atau dengan berjalannya waktu. Efek samping gastrointestinal lebih sering terjadi pada penggunaan asam valproat dan valproat sodium bila dibandingkan dengan tablet salut sodium divalproat. 1,2

c. Lamotrigin
Lamotrigin efektif untuk mengatasi episode bipolar depresi. Ia menghambat kanal Na+. Selain itu, ia juga menghambat pelepasan glutamat. 1,2
Farmakokinetik
Lamotrigin oral diabsorbsi dengan cepat. Ia dengan cepat melewati sawar otak dan mencapai konsentrasi puncak dalam 2-3 jam. Sebanyak 10% lamotrigin dieksresikan dalam bentuk utuh. 1,2
Indikasi
Efektif untuk mengobati episode depresi, GB I dan GB II, baik akut maupun rumatan. Lamotrigin juga efektif untuk GB, siklus cepat. 1,2
Dosis
Berkisar antara 50-200 mg/hari. 1,2
Efek Samping
Sakit kepala, mual, muntah, pusing, mengantuk, tremor, dan berbagai bentuk kemerahan di kulit.1,2

2. Antipsikotika Atipik
Antipsikotika atipik, baik monoterapi maupun kombinasi terapi, efektif sebagai terapi lini pertama untuk GB.  Beberapa antipsikotika atipik tersebut adalah olanzapin, risperidon, quetiapin, dan aripiprazol. 1,2

a. Risperidon
Risperidon adalah derivat benzisoksazol. Ia merupakan antipsikotika atipik pertama   yang mendapat persetujuan FDA setelah klozapin. 1,2
Absorbsi
Risperidon diabsorbsi dengan cepat setelah pemberian oral. Ia dimetabolisme oleh enzim hepar yaitu CYP 2D6. 1,2
Dosis
Untuk preparat oral, risperidon tersedia dalam dua bentuk sediaan yaitu tablet dan cairan. Dosis awal yang dianjurkan adalah 2 mg/hari dan besoknya dapat dinaikkan hingga mencapai dosis 4 mg/hari. Sebagian besar pasien membutuhkan 4-6 mg/hari. Risperidon injeksi jangka panjang (RIJP) dapat pula digunakan untuk terapi rumatan GB. Dosis yang dianjurkan untuk orang dewasa atau orang tua adalah 25 mg setiap dua minggu. Bila tidak berespons dengan 25 mg, dosis dapat dinaikkan menjadi 37,5 mg - 50 mg per dua minggu. 1,2
Indikasi
Risperidon bermanfaat pada mania akut dan efektif pula untuk terapi rumatan. 1,2
Efek Samping
Sedasi, fatig, pusing ortostatik, palpitasi, peningkatan berat badan, berkurangnya gairah seksual, disfungsi ereksi lebih sering terjadi pada risperidon bila dibandingkan dengan pada plasebo. Meskipun risperidon tidak terikat secara bermakna dengan reseptor kolinergik muskarinik, mulut kering, mata kabur, dan retensi urin, dapat terlihat pada beberapa pasien dan sifatnya hanya sementara. Peningkatan berat badan dan prolaktin dapat pula terjadi pada pemberian risperidon. 1,2

b. Olanzapin
Olanzapin merupakan derivat tienobenzodiazepin yang memiliki afinitas terhadap dopamin (DA), D2, D3, D4, dan D5, serotonin 2 (5-HT2); muskarinik, histamin 1(H1), dan a1- adrenergik. 1,2
Indikasi
Olanzapin mendapat persetujuan dari FDA untuk bipolar episode akut mania dan campuran. Selain itu, olanzapin juga efektif untuk terapi rumatan GB. 1,2
Dosis
Kisaran dosis olanzapin adalah antara 5-30 mg/hari. 1,2
Efek Samping
Sedasi dapat terjadi pada awal pengobatan tetapi berkurang setelah beberapa lama. Efek antikolinergik dapat pula terjadi tetapi kejadiannya sangat rendah dan tidak menyebabkan penghentian pengobatan. Risiko terjadinya diabetes tipe-2 relatif tinggi bila dibandingkan dengan antipsikotika atipik lainnya. Keadaan ini dapat diatasi dengan melakukan psikoedukasi, misalnya merubah gaya hidup, diet dan latihan fisik. 1,2

c. Quetiapin
Quetiapin merupakan suatu derivat dibenzotiazepin yang bekerja sebagai antagonis 5-HT1A dan 5 -HT2A, dopamin D1, D2, histamin H1 serta reseptor adrenergik a1 dan a2. Afinitasnya rendah terhadap reseptor D2 dan relatif lebih tinggi terhadap serotonin 5-HT2A.1,2
Dosis
Kisaran dosis pada gangguan bipolar dewasa yaitu 200-800 mg/hari. Tersedia dalam bentuk tablet IR (immediate release) dengan dosis 25 mg, 100 mg, 200 mg, dan 300 mg, dengan pemberian dua kali per hari. Selain itu, juga tersedia quetiapin-XR dengan dosis 300 mg, satu kali per hari. 1,2
Indikasi
Quetiapin efektif untuk GB I dan II, episdoe manik, depresi, campuran, siklus cepat, baik  dalam keadaan akut maupun rumatan. 1,2
Efek Samping
Quetiapin secara umum ditoleransi dengan baik. Sedasi merupakan efek samping yan sering dilaporkan. Efek samping ini berkurang dengan berjalannya waktu. Perubahan dalam berat badan dengan quetiapin adalah sedang dan tidak menyebabkan penghentian pengobatan. Peningkatan berat badan lebih kecil bila dibandingkan dengan antipsikotika tipikal. 1,2

d. Aripiprazol
Aripiprazol adalah stabilisator sistem dopamin-serotonin. 1,2
Farmakologi
Aripiprazol merupakan agonis parsial kuat pada D2, D3, dan 5-HT1A serta antagonis 5- HT2A. Ia juga mempunyai afinitas yang tinggi pada reseptor D3, afinitas sedang pada D4, 5-HT2c, 5-HT7, a1-adrenergik, histaminergik (H1), dan serotonin reuptake site (SERT), dan tidak terikat dengan reseptor muskarinik kolinergik. 1,2
Dosis
Aripiprazol tersedia dalam bentuk tablet 5,10,15,20, dan 30 mg. Kisaran dosis efektifnya per hari yaitu antara 10-30 mg. Dosis awal yang direkomendasikan yaitu antara 10 - 15 mg dan diberikan sekali sehari. Apabila ada rasa mual, insomnia, dan akatisia, dianjurkan untuk menurunkan dosis. Beberapa klinikus mengatakan bahwa dosis awal 5 mg dapat meningkatkan tolerabilitas. 1,2
Indikasi
Aripiprazol efektif pada GB, episode mania dan episode campuran akut. Ia juga efektif untuk terapi rumatan GB. Aripiprazol juga efektif sebagai terapi tambahan pada GB I, episode depresi. 1,2
Efek Samping
Sakit kepala, mengantuk, agitasi, dispepsia, anksietas, dan mual merupakan kejadian yang tidak diinginkan yang dilaporkan secara spontan oleh kelompok yang mendapat aripiprazol. Efek samping ekstrapiramidalnya tidak berbeda secara bermakna dengan plasebo. Akatisia dapat terjadi dan kadang-kadang dapat sangat mengganggu pasien sehingga sering mengakibatkan penghentian pengobatan. Insomnia dapat pula ditemui. Tidak ada peningkatan berat badan dan diabetes melitus pada penggunaan aripiprazol. Selain itu, peningkatan kadar prolaktin juga tidak dijumpai. Aripiprazol tidak menyebabkan perubahan interval QT. 1,2

3. Antidepresan
1) Derivat trisiklik
• Imipramin (dosis lazim : 25-50 mg 3x sehari bila perlu dinaikkan sampai maksimum 250-300 mg sehari)
• Amitriptilin ( dosis lazim : 25 mg dapat dinaikan secara bertahap sampai dosis maksimum 150-300 mg sehari). 1,2
2) Derivat tetrasiklik
• Maproptilin, Mianserin ( dosis lazim : 30-40 mg malam hari, dosis maksimum 90 mg/ hari). 1,2
3) Derivat MAOI (MonoAmine Oksidase-Inhibitor)
• Moclobemide (dosis lazim : 300 mg/ hari terbagi dalam 2-3 dosis dapat dinaikkan sampai dengan 600 mg/ hari). 1,2
4) Derivat SSRI (Selective Serotonin Reuptake Inhibitor)
• Sertralin (dosis lazim : 50 mg/hari bila perlu dinaikkan maksimum 200 mg/hr)
• Fluoxetine ( dosis lazim : 20 mg sehari pada pagi hari, maksimum 80 mg/hari dalam dosis tunggal atau terbagi)
• Fluvoxamine (dosis lazim : 50mg dapat diberikan 1x/hari sebaiknya pada malam hari, maksimum dosis 300 mg)
• Paroxetine, Citalopram (dosis lazim : 20 mg/hari, maksimum 60 mg /hari). 1,2
5) Derivat SNRI (Serotonin Norepineprin Reuptake Inhibitor)
• Venlafaxine (dosis lazim : 75 mg/hari bila perlu dapat ditingkatkan menjadi 150-250 mg 1x/hari), Duloxetine. 1,2

G. KOMORBIDITAS
1. Gangguan emosi atau gangguan neurologik
Pasien dengan bipolar, terutama tipe II atau siklotimik, memiliki episode depresi berat yang sering. Gangguan anxietas, seperti panik, juga sering timbul pada pasien ini. Pasien dengan bipolar, terutama tipe II, juga sering menderita fobia. 6
2. Suicide
Risiko untuk suicide sangat tinggi pada pasien dengan bipolar dan yang tidak menerima tindakan medis. 10-15% pasien dengan Bipolar I melakukan percobaan bunuh diri, dengan risiko tertinggi saat episode depresi atau campuran. Beberapa studi memperlihatkan risiko suicide pada pasien dengan bipolar II lebih tinggi dibanding bipolar I atau depresi berat. Pasien yang menderita gangguan anxietas juga memiliki resiko tinggi untuk suicide. 6-8

3. Masalah memori dan berpikir
Studi menunjukkan bahwa pasien dengan bipolar bisa memiliki masalah yang bervariasi pada ingatan jangka pendek dan panjang, kecepatan memproses informasi, dan fleksibilitas mental. Masalah seperti ini bahkan dapat muncul diantara episode. Masalah ini cenderung lebih parah ketika seseorang memiliki episode manik lebih sering. 6-8
4. Penyalahgunaan zat
Merokok merupakan salah satu hal tersering yang digunakan pada pasien bipolar, dibandingkan mereka yang memiliki gejala psikotik. Beberapa dokter berspekulasi, dalam skizofren, nikotin digunakan sebagai self-medication karena efek spesifik pada otak. 6-8
Sampai 60% pasien dengan gangguan bipolar menyalahgunakan zat lain (paling sering merupakan alcohol, diikuti marijuana atau kokain) pada suatu titik dalam perjalanan penyakitnya. 6-8
Beberapa factor resiko untuk alkoholisme dan penyalahgunaan zat pada pasien dengan bipolar: 6-8
- Memiliki episode campuran dibandingkan pasien dengan mania murni
- Laki-laki dengan bipolar. 6-8
5. Asosiasi dengan gangguan fisik
Orang dengan gangguan mental memiliki insiden lebih tinggi pada banyak kondisi medis, termasuk penyakit jantung, asma dan masalah paru lainnya, kelainan gastrointestinal, infeksi kulit, diabetes, hipertensi, migraine, sakit kepala, hipotiroid, dan kanker. Pasien dengan bipolar lebih jarang mendapatkan penanganan medis dibanding orang dengan gangguan mental. Penyalahgunaan zat, termasuk merokok, alcohol, dan penyalahgunaan obat, juga berkontribusi untuk masalah penyakit ini, termasuk mengurangi akses kepada penanganan medis. Pengobatan untuk bipolar bisa meningkatkan resiko untuk masalah medis.6-8
Diabetes didiagnosa hamper 3x lebih sering pada orang dengan bipolar dibanding pada populasi umum. Banyak pasien dengan biporal mengalami overweight, dengan 25%-nya berkriteria obesitas. Mengalami overweight merupakan factor resiko besar untuk diabetes. Obat yang digunakan untuk menangani bipolar bisa juga menyebabkan kenaikan berat badan dan diabetes. Factor genetic dalam diabetes dan bipolar dapat menyebabkan gangguan yang jarang seperti wolfram syndrome dan masalah lainnya yang terkait metabolisme karbohidrat.6-8
Hipertensi. Pasien dengan bipolar dapat beresiko tinggi untuk hipertensi dibanding pasien tanpa bipolar. Tingginya prevalensi dari hipertensi diantara pasien dengan bipolar juga memperbesar resiko untuk penyakit dan kematian akibat kondisi yang berkaitan dengan jantung. 6-8
Migraine. Migraine merupakan masalah umum pada pasien dengan gangguan mental, tapi lebih sering terjadi pada gangguan bipolar II. Pasien dengan bipolar II menderita dari migraine lebih sering dibanding pasien bipolar I, diperkirakan bahwa berbagai factor biologis dapat terlibat dengan berbagai bentuk bipolar. 6-8
Hipotiroid. Hipotiroid merupakan efek samping yang sering terjadi pada lithium, penanganan standar untuk bipolar. Namun, bukti juga menyatakan bahwa pasien, terutama wanita, memiliki resiko lebih besar untuk memiliki kadar tiroid rendah terlepas dari obat apa yang digunakan. Hipotiroidism dapat menjadi factor resiko untuk bipolar pada beberapa pasien.6-8








































BAB III
PENUTUP

A. Kesimpulan
1. Gangguan bipolar merupakan gangguan jiwa yang bersifat episodik dan ditandai oleh gejala-gejala manik, depresi, dan campuran, biasanya rekuren serta dapat berlangsung seumur hidup. Angka morbiditas dan mortalitasnya cukup tinggi.

2. Gangguan mood ini disebabkan oleh banyak faktor, di antaranya faktor genetik, biologik, dan psikososial. Dalam perjalanan penyakitnya, gangguan bipolar ini berbeda-beda, tergantung pada tipe dan waktunya. Onsetnya biasanya pada usia 20-30 tahun. Wanita dan pria memiliki kesempatan yang sama. Semakin muda seseorang terkena bipolar, maka makin besar kemungkinannya untuk mengalami gejala psikotik dan semakin jelas terlihat hubungan genetiknya.

3. Untuk penatalaksanaan gangguan bipolar, tergantung pada jenis bipolarnya sendiri, apakah itu fase manik, fase depresi, fase campuran. Diperlukan teknik wawancara dan pendekatan yang baik sehingga dapat menegakkan diagnosis bipolar dan membedakan bipolar dari gangguan jiwa maupun penyakit lainnya. Penegangkan diagnosis penting untuk memberikan penatalaksaan yang tepat bagi pasien.

4. Terdapat beberapa komorbiditas dalam gangguan bipolar ini yang memperburuk prognosis.











DAFTAR PUSTAKA
1. Amir N. Gangguan mood bipolar: kriteria diagnostic dan tatalaksana dengan obat antipsikotik atipik. Jakarta: Badan Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 2010. h. 3-32.
2. Konsesus Nasional Terapi Gangguan Bipolar. Panduan tatalaksana gangguan bipolar. Jakarta: Konsesus Nasional Terapi Gangguan Bipolar; 2010.hlm.2-21.
3. Sadock BJ, Sadock VA. Kaplan’s and sadock’s synopsis of psychiatry behavioral sciences and clinical psychiatry. 10th edition.Philadelphia: Lippincott William and Wilkins;2007.p.527-62.
4. American Psychiatry Assosiasion. Practice guideline for the treatment of patients with bipolar disorder. 2nd edition. 2002. Diunduh dari, 20 April 2013.
5. Departemen Kesehatan RI. Pedoman penggolongan dan diagnosis gangguan jiwa di Indonesisa III. Jakarta: Departemen Kesehatan RI; 1993.hlm.140-50.
6. Soreff S, Ahmed I. Bipolar affective disorder. 22 April 2013. Diunduh dari emedicine.medscape.com, 24 April 2013.
7. Simon H, Zieve D. Bipolar Disorder. 22 Januari 2009, 24 April 2013.
8. Fakultas Kedokteran Universiats Indonesia. Buku ajar psikiatri. Jakarta: Badan Penerbit FKUI; 2010.hlm.197-208.
9. Kaplan HI, Sadock BJ, Grebb JA. Kaplan-sadock sinopsis psikiatri: ilmu pengetahuan perilaku psikiatri klinis. Jilid satu. Jakarta: Binarupa Aksara; 2010.hlm.791-853.
10. Konsil Kedokteran Indonesia. Standar kompetensi dokter Indonesia.2012. Diunduh dari pdk3mi.org, 5 Mei 2013.