Indeks
Pencarian
Latest images
Pendaftaran
LoginReferat Penatalaksanaan Gangguan Bipolar
:: Tugas dan Presentasi :: Referat
Halaman 1 dari 1
Referat Penatalaksanaan Gangguan Bipolar
by Anis Rita Pratiwi Sat Jan 09, 2016 6:50 am
BAB I
PENDAHULUAN
Gangguan bipolar (GB) merupakan gangguan jiwa yang bersifat episodik dan ditandai oleh gejala-gejala manik, hipomanik, depresi, dan campuran, biasanya rekuren serta dapat berlangsung seumur hidup. Setiap episode dipisahkan sekurangnya dua bulan tanpa gejala penting mania atau hipomania. Tetapi pada beberapa individu, gejala depresi dan mania dapat bergantian secara cepat yang dikenal dengan rapid cycling. Episode mania yang ekstrim dapat menunjukkan gejala-gejala psikotik seperti waham dan halusinasi.
Gangguan bipolar adalah gangguan yang lebih jarang dibandingkan dengan gangguan depresif berat. Prevalensi gangguan bipolar di Indonesia hanya sekitar 2% sama dengan prevalensi skizofrenia. Prevalensi antara laki-laki dan wanita sama besar. Onset gangguan bipolar adalah dari masa anak-anak (usia 5-6 tahun) sampai 50 tahun atau lebih. Rata-rata usia yang terkena adalah usia 30 tahun. Gangguan bipolar cenderung mengenai semua ras.
Penyebab gangguan bipolar adalah multifaktor. Secara biologis dikaitkan dengan faktor genetik dan gangguan neurotransmitter di otak. Secara psikososial dikaitkan dengan pola asuh masa kanak-kanak, stress yang menyakitkan, stress kehidupan yang berat dan berkepanjangan, dan banyak lagi faktor lainnya.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Definisi
Gangguan bipolar (GB) merupakan gangguan jiwa yang bersifat episodik dan ditandai oleh gejala-gejala manik, hipomanik, depresi, dan campuran, biasanya rekuren serta dapat berlangsung seumur hidup.
B. Etiologi
Gangguan bipolar disebabkan oleh berbagai macam faktor. Secara biologis dikaitkan dengan faktor genetik dan gangguan neurotransmitter di otak. Secara psikososial dikaitkan dengan pola asuh masa kanak-kanak, stress yang menyakitkan, stress kehidupan yang berat dan berkepanjangan, dan banyak lagi faktor lainnya.
1. Faktor Genetik
Beberapa studi berhasil membuktikan keterkaitan antara Gangguan bipolar dengan kromosom 18 dan 22, namun masih belum dapat diselidiki lokus mana dari kromosom tersebut yang benar-benar terlibat. Beberapa diantaranya yang telah diselidiki adalah 4p16, 12q23-q24, 18 sentromer, 18q22-q23, dan 21q22. Penderita sindrom Down (trisomi 21) beresiko rendah menderita gangguan bipolar.
Sejak ditemukannya beberapa obat yang berhasil meringankan gejala bipolar, peneliti menduga bahwa adanya hubungan neurotransmiter dengan gangguan bipolar. Neurotransmiter tersebut adalah dopamin, serotonin, noradrenalin. Gen-gen yang berhubungan dengan neurotransmiter tersebut seperti gen yang mengkode monoamine oksidase A (MAOA), tirosin hidroksilase, cathecol-ometiltransferase (COMT), dan serotonin transporter (5HTT). Penelitian terbaru menemukan gen lain yang berhubungan dengan penyakit ini yaitu gen yang mengekspresi brain derived neurotrophic factor (BDNF). BDNF adalah neurotropin yang berperan dalam regulasi plastisitas sinaps, neurogenesis, dan perlindungan neuron otak. BDNF diduga ikut terlibat dalam mood. Gen yang mengatur BDNF terletak pada kromosom 11p13.
2. Faktor Biologis
Kelainan di otak juga dianggap dapat menjadi penyebab penyakit ini. Terdapat perbedaan gambaran otak antara kelompok sehat dengan penderita bipolar. Melalui pencitraan magnetic resonance imaging (MRI) dan positron-emission tomography (PET), didapatkan jumlah substansia nigra dan aliran darah yang berkurang pada korteks prefrontal subgenual. Blumberg dkk dalam Arch Gen Psychiatry 2003 menemukan volume yang kecil pada amygdale dan hippocampus. Korteks prefrontal, amygdale, dan hippocampus merupakan bagian dari otak yang terlibat dalam respon emosi (mood dan afek).
Penelitian lain menunjukkan ekspresi oligodendrosit-myelin berkurang pada otak penderita bipolar. Seperti diketahui, oligodendrosit menghasilkan membran myelin yang membungkus akson sehingga mampu mempercepat hantaran konduksi antar saraf. Bila jumlah oligodendrosit berkurang, maka dapat dipastikan komunikasi antar saraf tidak berjalan lancar.
3. Faktor Lingkungan
Penelitian telah membuktikan faktor lingkungan memegang peranan penting dalam gangguan perkembangan bipolar. Faktor lingkungan yang sangat berperan pada kehidupan psikososial dari pasien dapat menyebabkan stress yang dipicu oleh faktor lingkungan. Stress yang menyertai episode pertama dari gangguan bipolar dapat menyebabkan perubahan biologik otak yang bertahan lama. Perubahan bertahan lama tersebut dapat menyebabkan perubahan keadaan fungsional berbagai neurotransmitter dan sistem pemberian signal intraneuronal. Perubahan mungkin termasuk hilangnya neuron dan penurunan besar dalam kontak sinaptik. Hasil akhir perubahan tersebut adalah menyebabkan seseorang berada pada resiko yang lebih tinggi untuk menderita gangguan mood selanjutnya, bahkan tanpa adanya stressor eksternal.
C. Manifestasi Klinis
1. Episode manik/mania
Paling sedikit satu minggu (bisa kurang, bila dirawat) pasien mengalami mood yang elasi, ekspansif, atau iritabel. Pasien memiliki, secara menetap, tiga atau lebih gejala berikut (empat atau lebih bila hanya mood iritabel) yaitu:
- Grandiositas atau percaya diri berlebihan
- Berkurangnya kebutuhan tidur
- Cepat dan banyaknya pembicaraan
- Lompatan gagasan atau pikiran berlomba
- Perhatian mudah teralih
- Peningkatan energi dan hiperaktivitas psikomotor
- Meningkatnya aktivitas bertujuan (sosial, seksual, pekerjaan dan sekolah)
- Tindakan-tindakan sembrono (ngebut, boros, investasi tanpa perhitungan yang matang)
Gejala yang derajatnya berat dikaitkan dengam penderitaan, gambaran psikotik, hospitalisasi untuk melindungi pasien dan orang lain, serta adanya gangguan fungsi sosial dan pekerjaan.
2. Hipomania
Paling sedikit empat hari, secara menetap, pasien mengalami peningkatan mood, ekspansif atau iritabel yang ringan, paling sedikit tiga gejala (empat gejala bila mood iritabel) yaitu:
- Grandiositas atau meningkatnya kepercayaan diri
- Berkurangnya kebutuhan tidur
- Meningkatnya pembicaraan
- Lompat gagasan atau pikiran berlomba
- Perhatian mudah teralih
- Meningkatnya aktivitas atau agitasi psikomotor
- Pikiran menjadi lebih tajam
- Daya nilai berkurang
Tidak ada gambaran psikotik (halusinasi, waham, atau perilaku atau pembicaran aneh), tidak memerlukan hospitalisasi dan tidak mengganggu fungsi personal, sosial, dan pekerjaan. Sering kali dilupakan oleh pasien tetapi dapat dikenali oleh keluarga.
3. Episode Depresi
Paling sedikit dua minggu pasien mengalami lebih dari empat simtom/tanda yaitu:
- Mood depresif atau hilangnya minat atau rasa senang
- Menurun atau meningkatnya berat badan atau nafsu makan
- Sulit atau banyak tidur
- Agitasi atau retardasi psikomotor
- Fatig atau berkurangnya tenaga
- Menurunnya harga diri
- Ide-ide tentang rasa bersalah, ragu-ragu dan menurunnya konsentrasi
- Pesimis
- Pikiran berulang tentang kematian, bunuh diri (dengan atau tanpa rencana) atau tindakan bunuh diri.
Gejala-gejala di atas menyebabkan penderitaan atau mengganggu fungsi personal, sosial, atau pekerjaan.
4. Episode Campuran
Paling sedikit satu minggu pasien mengalami episode mania dan depresi yang terjadi secara bersamaan. Misalnya, mood tereksitasi (lebih sering mood disforik), iritabel, marah, serangan panik, pembicaraan cepat, agitasi, menangis, ide bunuh diri, insomnia derajat berat, grandiositas, hiperseksualitas, waham kejar dan kadang-kadang bingung. Kadang-kadang gejala cukup berat sehingga memerlukan perawatan untuk melindungi pasien atau orang lain, dapat disertai gambaran psikotik, dan mengganggu fungsi personal, sosial dan pekerjaan.
5. Siklus Cepat
Siklus cepat yaitu bila terjadi paling sedikit empat episode – depresi, hipomania, atau mania – dalam satu tahun. Seseorang dengan siklus cepat jarang mengalami bebas gejala dan biasanya terdapat hendaya berat dalam hubungan interpersonal atau pekerjaan.
6. Siklus Ultra Cepat
Mania, hipomania, dan episode depresi bergantian dengan sangat cepat dalam beberapa hari. Gejala dan hendaya lebih berat bila dibandingkan dengan siklotimia dan sangat sulit diatasi.
7. Sindrom Psikotik
Pada kasus berat, pasien mengalami gejala psikotik. Gejala psikotik yang paling sering yaitu:
- Halusinasi (auditorik, visual, atau bentuk sensasi lainnya)
- Waham
Misalnya, waham kebesaran sering terjadi pada episode mania sedangkan waham nihilistik terjadi pada episode depresi. Ada kalanya simtom psikotik tidak serasi dengan mood. Pasien dengan Gangguan bipolar sering didiagnosis sebagai skizofrenia.
D. Kriteria
Berdasarkan DSM-IV, Gangguan bipolar digolongkan menjadi 4 kriteria:
1. Gangguan bipolar I
Terdapat satu atau lebih episode manik. Episode depresi dan hipomanik tidak diperlukan untuk diagnosis tetapi episode tersebut sering terjadi.
2. Gangguan bipolar II
Terdapat satu atau lebih episode hipomanik atau episode depresif mayor tanpa episode manik.
3. Siklotimia
Adalah bentuk ringan dari Gangguan bipolar. Terdapat episode hipomania dan depresi yang ringan yang tidak memenuhi kriteria episode depresif mayor.
4. Gangguan bipolar YTT
Gejala-gejala yang dialami penderita tidak memenuhi kriteria Gangguan bipolar I dan II. Gejala-gejala tersebut berlangsung tidak lama atau gejala terlalu sedikit sehingga tidak dapat didiagnosa Gangguan bipolar I dan II.
E. Diagnosis
Keterampilan wawancara dibutuhkan untuk menegakkan diagnosis. Informasi dari keluarga sangat diperlukan. Diagnosis ditegakkan berdasarkan kriteria yang terdapat dalam DSM-IV atau ICD-10. Salah satu instrumen yang dapat digunakan untuk mengidentifikasi simptom gangguan bipolar adalah The Structured clinical Interview for DSM-IV (SCID). The Present State Examination (PSE) dapat pula digunakan untuk mengidentifikasi simptom sesuai dengan ICD-10. Pembagian menurut DSM-IV:
1. Gangguan mood bipolar I
Gangguan mood bipolar I, episode manik tunggal
A. Hanya mengalami satu kali episode manik dan tidak ada riwayat depresi mayor sebelumnya.
B. Tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia, skizofreniform, skizoafektif, Gangguan waham, atau dengan Gangguan psikotik yang tidak dapat diklasifikasikan.
C. Gejala-gejala tidak disebabkan efek fisiologik langsung zat atau kondisi medik umum
D. Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup bermakna atau menimbulkan hendaya dalam sosial, pekerjaan dan aspek fungsi penting lainnya.
Gangguan mood bipolar I, episode manik sekarang ini
A. Saat ini dalam episode manik
B. Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami satu kali episode manik, depresi, atau campuran.
C. Episode mood pada kriteria A dan B bukan skizoafektif dan tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia, skizofreniform, Gangguan waham, atau dengan Gangguan psikotik yang tidak dapat diklasifikasikan.
D. Gejala-gejala tidak disebabkan oleh efek fisiologik langsung zat atau kondisi medik umum.
E. Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup bermakna atau menimbulkan hendaya dalam sosial, pekerjaan dan aspek fungsi penting lainnya.
Gangguan mood bipolar I, episode campuran saat ini
A. Saat ini dalam episode campuran
B. Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami episode manik, depresi atau campuran
C. Episode mood pada kriteria A dan B tidak dapat dikategorikan skizoafektif dan tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia, skizifreniform, Gangguan waham, atau Gangguan psikotik yang tidak diklasifikasikan
D. Gejala-gejala tidak disebabkan efek oleh fisiologik langsung zat atau kondisi medik umum
E. Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup bermakna atau menimbulkan hendaya dalam sosial, pekerjaan, atau aspek fungsi penting lainnya.
Gangguan mood bipolar I, episode hipomanik saat ini
A. Saat ini dalam episode hipomanik
B. Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami satu episode manik atau campuran
C. Gejala mood menyebabkan penderita yang secara klinik cukup bermakna atau hendaya social, pekerjaan atau aspek fungsi penting lainnya
D. Episode mood pada kriteria A dan B tidak dapat dikategorikan sebagai skizoafektif dan tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia, skizofreniform, Gangguan waham, dan dengan Gangguan psikotik yang tidak dapat diklasifikasikan.
Gangguan mood bipolar I, episode depresi saat ini
A. Saat ini dalam episode depresi mayor
B. Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami episode manik dan campuran
C. Episode mood pada kriteria A dan B tidak dapat dikategorikan sebagai skizoafektif dan tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia, skizofreniform, Gangguan waham, dan dengan Gangguan psikotik yang tidak dapat diklasifikasikan.
D. Gejala-gejala tidak disebabkan efek fisiologik langsung zat atau kondisi medik umum
E. Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup bermakna atau menimbulkan hendaya dalam sosial, pekerjaan, atau aspek fungsi penting lainnya.
Gangguan mood bipolar I, Episode Yang tidak dapat diklasifikasikan saat ini
A. Criteria, kecuali durasi, saat ini, memenuhi kriteria untuk manik, hipomanik, campuran atau episode depresi.
B. Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami satu episode manik atau campuran.
C. Episode mood pada kriteria A dan B tidak dapat dikategorikan sebagai skizoafektif dan tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia, skizofreniform, Gangguan waham, atau dengan Gangguan psikotik yang tidak dapat diklasifikasikan di tempat lain.
D. Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup bermakna atau menimbulkan hendaya dalam sosial, pekerjaan, atau aspek fungsi penting lainnya.
2. Ganggguan Mood Bipolar II
Satu atau lebih episode depresi mayor yang disertai dengan paling sedikit satu episode hipomanik.
3. Gangguan Siklotimia
A. Paling sedikit selama dua tahun, terdapat beberapa periode dengan gejala-gejala hipomania dan beberapa periode dengan gejala-gejala depresi yang tidak memenuhi criteria untuk Gangguan depresi mayor. Untuk anak-anak dan remaja durasinya paling sedikit satu tahun.
B. Selama periode dua tahun di atas penderita tidak pernah bebas dari gejala-gejala pada kriteria A lebih dari dua bulan pada suatu waktu.
C. Tidak ada episode depresi mayor, episode manik, episode campuran, selama dua tahun Gangguan tersebut.
Catatan: setelah dua tahun awal, siklotimia dapat bertumpang tindih dengan manik atau episode campuran (diagnosis GB I dan Gangguan siklotimia dapat dibuat) atau episode depresi mayor (diagnosis GB II dengan Gangguan siklotimia dapat ditegakkan).
D. Gejala-gejala pada kriteria A bukan skizoafektif dan tidak bertumpangtindih dengan skizofrenia, skizofreniform, gangguan waham, atau dengan gangguan psikotik yang tidak dapat diklasifikasikan.
E. Gejala-gejala tidak disebabkan oleh efek fisiologik langsung zat atau kondisi medik umum.
F. Gejala-gejala di atas menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup bermakna atau menimbulkan hendaya dalam sosial, pekerjaan atau aspek fungsi penting lainnya.
Diagnosis GB menurut kriteria diagnostik ICD-10
1. F.30.0. (Hipomania)
Paling sedikit, selama empat hari, secara persisten terjadi peningkatan mood atau mood iritabel yang derajatnya ringan dan disertai dengan tiga gejala berikut yaitu meningkatnya energi dan aktivitas, meningktanya sosiabilitas, banyaknya bicara, lebih ramah, perilaku ceroboh dan meningkatnya energy seksual, berkurangnya kebutuhan tidur, dan sulitnya berkonsentrasi dan distraktibilitas.
Gejala-gejala di atas tidak menyebabkan gangguan berat fungsi pekerjaan dan penolakan sosial. Gangguan mood dan perilaku tidak disertai oleh adanya halusinasi atau waham.
2. F.30.1. (Mania Tanpa Simtom Psikotik)
Paling sedikit, selama satu minggu (bisa kurang bila pasien mendapat perawatan), secara persisten , terjadi peningkatan mood (elasi, ekspansif) atau iritabel yang tidak bergantung kepada suasana lingkungan pasien. Paling sedikit ditemui tiga gejala berikut yaitu meningkatnya aktivitas atau kegelisahan fisik, desakan berbicara, lompatan gagasan atau berlombanya isi pikiran, hilangnya inhibisi sosial, berkurangnya kebutuhan tidur, distraktibilitas, berubah-ubahnya perencanaan, melambungnya harga diri, banyaknya ide-ide kebesaran, perilaku ceroboh, dan meningkatnya gairah seksual.
3. F.30.2 (Mania dengan Simtom Psikotik)
Sama dengan simtom-simtom di atas dan ditambah dengan adanya waham (biasanya waham kebesaran) atau halusinasi (biasanya suara-suara yang berbicara langsung kepada pasien), atau adanya gaduh gelisah, aktivitas motorik yang berlebihan, dan lompatan gagasan yang sangat berlebihan sehingga pasien tidak mungkin melakukan komunikasi seperti biasanya.
4. F.31. (Gangguan Afektif Bipolar)
Episode mania atau hipomania multipel atau depresi dengan mania/hipomania, episode saat ini seperti yang didefinisikan di atas atau di bawah ini.
5. F31.6. (Gangguan Afektif Bipolar, Saat Ini Episode Campuran)
Sebelumnya, pasien mengalami, paling sedikit, satu episode campuran, depresi, mania, atau hipomania dan saat ini, memperlihatkan suatu campuran atau pergantian yang cepat antara simtom mania dengan depresi.
6. F 32. (Episode Depresi)
Paling sedikit, selama dua minggu, pasien mengalami penurunan mood, pengurangan energi dan aktivitas. Berkurangnya kemampuan merasakan rasa senang, penurunan konsentrasi dan minat. Pasien merasa lelah, berkurangnya nafsu makan, dan gangguan tidur. Berkurangnya rasa percaya diri, adanya rasa tidak berguna atau ide-ide bersalah. Mood tidak berespons terhadap lingkungan, dan disertai dengan simtom somatik misalnya, hilangnya minat dan rasa senang, terbangun dini hari, depresi memburuk di pagi hari, retardasi atau agitasi psikomotor, berkurangnya nafsu makan dan libido. Episode depresi dispesifikasi sebagai derajat ringan (paling sedikit empat gejala), sedang (paling sedikit enam gejala dan kesulitan secara terus-menerus dalam berktivitas rutin) atau berat (paling sedikit delapan gejala dan gejalagejala tersebut sangat nyata dan menimbulkan penderitaan).
F. Penatalaksanaan Gangguan Bipolar
1. Penentuan Kegawatdaruratan
Pengobatan dari gangguan bipolar secara langsung terkait pada fase dari episodenya, seperti depresi atau manik, dan derajat keparahan fase tersebut. Contoh, seseorang dengan depresi yang ekstrim dan menunjukkan perilaku bunuh diri memerlukan/mengindikasikan pengobatan rawat inap. Sebaliknya, seseorang dengan depresi moderat yang masih dapat bekerja, diobati sebagai pasien rawat jalan.
Rawat Inap
a. Berbahaya untuk diri sendiri
Pasien yang terutama dengan episode depresif, dapat terlihat dengan resiko yang signifikan untuk bunuh diri. Percobaan bunuh diri yang serius dan idea spesifik dengan rencana menghilangkan bukti, memerlukan observasi yang ketat dan perlindungan pencegahan. Namun, bahaya bagi penderita bisa datang dari aspek lain dari penyakit, contohnya seorang penderita depresi yang tidak cukup makan beresiko kematian.
b. Berbahaya bagi orang lain
Penderita gangguan bipolar dapat mengancam nyawa orang lain, contohnya seorang penderita yang mengalami depresi yang berat meyakini bahwa dunia itu sangat suram/gelap, sehingga ia berencana untuk membunuh anaknya untuk membebaskan mereka dari kesengsaraan dunia.
c. Hendaya Berat
Adakalanya depresi yang dialami terlalu dalam, sehingga orang tidak dapat melakukan fungsinya sama sekali, meninggalkan orang seperti ini sendirian sangat berbahaya dan tidak menyembuhkannya.
d. Kondisi medis yang harus dimonitor
Contohnya penderita gangguan jiwa yang disertai gangguan jantung harus berada di lingkungan medis, dimana obat psikotropik dapat dimonitor dan diobservasi.
Rawat inap parsial atau program perawatan sehari
Secara umum, penderita ini memiliki gejala yang berat namun memiliki tingkat pengendalian dan lingkungan hidup yang stabil. Contohnya, penderita dengan depresi berat yang berpikir akan bunuh diri tapi tidak berencana untuk melakukannya dan dapat memiliki tingkat motivasi yang tinggi bila diberi banyak dukungan interpersonal, terutama sepanjang hari dan dengan bantuan dan keterlibatan dari keluarga. Keluarga harus selalu berada dirumah setiap malam dan harus peduli terhadap penderita. Rawat inap parsial juga menjembatani untuk bisa segera kembali bekerja. Kembali secara langsung ke pekerjaan seringkali sulit bagi penderita dengan gejala yang berat, dan rawat inap parsial memberi dukungan dan hubungan interpersonal.
2. Rawat jalan
Pengobatan rawat jalan memiliki 4 tujuan utama.
a. Mencari stressornya dan mencari cara untuk menanganinya.
Stressor ini dapat berasal dari keluarga atau pekerjaan, dan bila terkumpul dapat mendorong penderita menjadi depresi. Hal ini merupakan bagian dari psikoterapi.
b. Memonitor dan mendukung pemberian obat.
Pengobatan membuat perubahan yang luar biasa. Kuncinya adalah mendapatkan keuntungan dan mencegah efek samping. Penderita memiliki rasa yang bertentangan dengan pengobatan mereka. Mereka mengetahui bahwa obat membantu dan mencegah mereka untuk dirawat inap, namun mereka juga menyangkal memerlukannya. Oleh karena itu, harus dibantu untuk mengarahkan perasaan mereka dan membantu mereka untuk mau melanjutkan pengobatan.
c. Membangun sekumpulan orang yang peduli.
Hal ini merupakan satu dari banyak alasan bagi para praktisi setuju dengan ambivalensi penderita tentang pengobatan. Seiring perjalanan waktu, kekuatan sekumpulan orang yang peduli membantu mempertahankan gejala penderita dalam keadaan minimum dan membantu penderita tinggal dan diterima di masyarakat.
d. Edukasi.
Klinisi harus membantu edukasi bagi penderita dan keluarga tentang penyakit bipolar. Mereka harus sadar dan waspada terhadap bahaya penyalahgunaan zat, situasi yang mungkin memicu kekambuhan, dan peran pengobatan yang penting. Dukungan kelompok bagi penderita dan keluarga memiliki arti penting yang sangat luar biasa. Keadaan kesehatan tubuh penderita gangguan bipolar juga harus diperhatikan oleh para praktisi, termasuk keadaan kardiovaskular, diabetes, masalah endokrin, infeksi, komplikasi sistem urinari, dan gangguan keseimbangan elektrolit.7
3. Farmakoterapi
Penatalaksanaan Kedaruratan Agitasi Akut Pada Gangguan Bipolar
Lini 1
Terapi:
- Injeksi IM aripiprazol efektif untuk pengobatan agitasi pada pasien dengan episode mania atau campuran akut. Dosis adalah 9,75 mg/injeksi. Dosis maksimum adalah 29,25 mg/hari (tiga kali injeksi perhari dengan interval dua jam). Berespon dalam 45-60 menit.
- Injeksi IM olanzapin efektif untuk agitasi pada pasien dengan episode mania atau campuran akut. Dosis 10 mg/injeksi. Dosis maksimum adalah 30 mg/hari. Berespon dalam 15-30 menit. Interval pengulangan injeksi adalah dua jam. Sebanyak 90% pasien menerima hanya satu kali injeksi dalam 24 jam pertama. Injeksi lorazepam 2 mg/injeksi. Dosis maksimum Lorazepam 4 mg/hari. Dapat diberikan bersamaan dengan injeksi IM Aripiprazol atau Olanzapin. Jangan dicampur dalam satu jarum suntik karena mengganggu stabilitas antipsikotika.
Lini 2
Terapi:
- Injeksi IM Haloperidol yaitu 5 mg/kali injeksi. Dapat diulang setelah 30 menit. Dosis maksimum adalah 15 mg/hari.
- Injeksi IM Diazepam yaitu 10 mg/kali injeksi. Dapat diberikan bersamaan dengan injeksi haloperidol IM. Jangan dicampur dalam satu jarum suntik.
Penatalaksanaan Terapi Farmakologi Pada Mania Akut
Lini 1
Terapi:
- Litium, divalproat, olanzapin, risperidon, quetiapin, quetiapin XR, aripiprazol, litium atau divalproat + risperidon, litium atau divalproat + quetiapin, litium atau divalproat + olanzapin, litium atau divalproat + aripiprazol.
Lini 2
Terapi:
- Karbamazepin, Terapi Kejang Listrik (TKL), litium + divalproat, paripalidon
Lini 3
Terapi:
- Haloperidol, klorpromazin, litium atau divalproat haloperidol, litium + karbamazepin, klozapin
Tidak direkomendasikan
Terapi
- Gabapentin, topiramat, lamotigrin, risperidon + karbamazepin, olanzapin + karbamazepin
Gambar 1. Algoritma Terapi Mania Akut pada Gangguan Bipolar
Penatalaksanaan Episode Depresi Akut pada Gangguan Bipolar 1
Lini 1
Terapi:
- Litium, lamotrigin, quetiapin, quetiapin XR, litium atau divalproat + SSRI, Olanzapin + SSRI, litium + divalproat.3,12
Lini 2
Terapi:
- Quetiapin + SSRI, divalproat, litium atau divalproat + lamotrigin
Lini 3
Terapi:
- Karbamazepin, olanzapin, litium + karbamazepin, litium atau divalproat + venlafaksin, litium + MAOI, TKL, Litium atau divalproat atau AA + TCA, litium atau divalproat atau karbamazepin + SSRI + Lamotrigin, penambahan topiramat.3,12
Obat-obat yang tida direkomendasikan:
- Gabapentin monoterapi, aripiprazol mono terapi
Gambar 2. Algoritma terapi Episode Depresi pada Gangguan Bipolar
Rekomendasi terapi rumatan pada gangguan bipolar 1
Lini 1
Terapi:
- Litium, lamotrigin monoterapi, divalproat, olanzapin, quetiapin, litium atau divalproat + quetiapin, risperidon injeksi jangka panjang (RIJP), penambahan RIJP, aripiprazol
Lini 2
Terapi:
- Karbamazepin, litium +divalproat, litium + karbamazepine, litium + divalproat + olanzapin, litium + risperidon, litium + lamotrigin, olanzapin + fluoksetin
Lini 3
Terapi:
- Penambahan fenitoin, penambahan olanzapin, penambahan ECT, penambahan topiramat, penambahan asam lemak omega-3, penambahan okskarbazepin
Obat-obatan yang tidak direkomendasikan:
- Gabapentin, topiramat atau antidepresan monoterapi.3,12
Penatalaksanaan Depresi akut pada Gangguan Bipolar II
Lini 1
Terapi:
- Quetiapin
Lini 2
Terapi:
- Litium, lamotrigin, divalproat, litium atau divalproat + antidepresan, litium + divalproat, antipsikotika atipik + antidepresan.
Lini 3
Terapi:
- Antidepresan mono terapi (terutama untuk pasien yang jarang mengalami hipomania).
Rekomendasi Terapi Rumatan pada Gangguan Bipolar II
Lini 1
Terapi:
- Litium, lamotrigin
Lini 2
Terapi:
- Divalproat, litium atau divalproat atau antipsikotika atipik + antidepresan, kombinasi dua dari: litium, lamotrigin, divalproat, atau antipsikotika atipik.3,12
Lini 3
Terapi:
- Karbamazepin, antipsikotika atipik, ECT
Obat-obatan yamg tidak dianjurkan:
- Gabapentin.
Di bawah ini adalah obat-obat yang dapat digunakan pada GB
a. Stabilisator Mood
Lithium
Lithium (lithobid) adalah merupakan obat yang efektif dalam menstabilkan mood dan mencegah pasien berada di episode mania dan episode depresi, dan ia juga digunakan sejak sekian lama.
Farmakologi
Sejumlah kecil lithium terikat dengan protein. Lithium diekskresikan dalam bentuk utuh hanya melalui ginjal.
Indikasi
Episode mania akut, depresi, mencegah bunuh diri, dan bermanfaat sebagai terapi rumatan GB.
Dosis
Respons lithium terhadap mania akut dapat dimaksimalkan dengan mentitrasi dosis hingga mencapai dosis terapeutik yang berkisar antara 1,0-1,4 mEq/L. Perbaikan terjadi dalam 7-14 hari. Dosis awal yaitu 20 mg/kg/hari. Dosis untuk mengatasi keadaan akut lebih tinggi bila dibandingkan dengan terapi rumatan. Untuk terapi rumatan, dosis berkisar antara 0,4-0,8 mEq/L. Dosis kecil dari 0,4 mEq/L, tidak efektif sebagai terapi rumatan. Sebaliknya, gejala toksisitas litium dapat terjadi bila dosis 1,5 mEq/L.
Efek samping
Efek samping yang dilaporkan adalah mual, muntah, tremor, somnolen, penambahan berat badan, dan penumpulan kognitif. Neurotoksisitas, delirium, dan ensefalopati dapat pula terjadi akibat lithium. Neurotoksisitas bersifat irreversible. Akibat intoksikasi litium, defisit neurologi permanen dapat terjadi misalnya, ataksia, deficit memori, dan gangguan pergerakan. Untuk mengatasi intoksikasi litium, hemodialisis harus segera dilakukan. Litium dapat merusak tubulus ginjal. Faktor resiko kerusakan ginjal adalah intoksikasi litium, polifarmasi dan adanya penyakit fisik yang lainnya. Pasien yang mengkonsumsi litium dapat mengalami poliuri. Oleh karena itu, pasien dianjurkan untuk banyak meminum air.
Pemeriksaan laboratorium
Sebelum memberikan litium, fungsi ginjal (ureum dan kreatinin) dan fungsi tiroid, harus diperiksa terlebih dahulu. Untuk pasien yang berumur di atas 40 tahun, pemeriksaan EKG harus dilakukan. Fungsi ginjal harus diperiksa setiap 2-3 bulan dan fungsi tiroid dalam enam bulan pertama. Setelah enam bulan, fungsi ginjal dan tiroid diperiksa sekali dalam 6-12 bulan atau bila ada indikasi.
Wanita hamil
Penggunaan litium pada wanita hamil dapat menimbulkan malformasi janin. Kejadiannya meningkat bila janin terpapar pada kehamilan yang lebih dini. Wanita dengan GB yang derajatnya berat, yang mendapat rumatan litium, dapat melanjutkan litium selama kehamilan bila ada indikasi klinis. Kadar litium darahnya harus dipantau dengan seksama. Pemeriksaan USG untuk memantau janin, harus dilakukan. Selama kehamilannya, wanita tersebut harus disupervisi oleh ahli kebidanan dan psikiater. Sebelum kehamilan terjadi, risiko litium terhadap janin dan efek putus litium terhadap ibu harus didiskusikan.
Valproat
Valproat merupakan obat antiepilepsi yang disetujui oleh FDA sebagai antimania. Valproat tersedia dalam bentuk:
1. Preparat oral;
a. Sodium divalproat, tablet salut, proporsi antara asam valproat dan sodium valproat adalah sama (1:1)
b. Asam valproat
c. Sodium valproat
d. Sodium divalproat, kapsul yang mengandung partikel-partikel salut yang dapat dimakan secara utuh atau dibuka dan ditaburkan ke dalam makanan.
e. Divalproat dalam bentuk lepas lambat, dosis sekali sehari
2. Preparat intravena
3. Preparat sipositoria
Farmakologi
Terikat dengan protein. Diserap dengan cepat setelah pemberian oral. Konsentrasi puncak plasma valproat sodium dan asam valproat dicapai dalam dua jam sedangkan sodium divalproat dalam 3-8 jam. Awitan absorbsi divalproat lepas lambat lebih cepat bila dibandingkan dengan tablet biasa. Absorbsi menjadi lambat bila obat diminum bersamaan dengan makanan. Ikatan valproat dengan protein meningkat bila diet mengandung rendah lemak dan menurun bila diet mengandung tinggi lemak.
Dosis
Dosis terapeutik untuk mania dicapai bila konsentrasi valproat dalam serum berkisar antara 45 -125 mg/mL. Untuk GB II dan siklotimia diperlukan divalproat dengan konsentrasi plasma < 50 mg/mL. Dosis awal untuk mania dimulai dengan 15-20 mg/kg/hari atau 250 – 500 mg/hari dan dinaikkan setiap 3 hari hingga mencapai konsentrasi serum 45- 125 mg/mL. Efek samping, misalnya sedasi, peningkatan nafsu makan, dan penurunan leukosit serta trombosit dapat terjadi bila konsentrasi serum > 100 mg/mL. Untuk terapi rumatan, konsentrasi valproat dalam plasma yang dianjurkan adalah antara 75-100 mg/mL.
Indikasi
Valproat efektif untuk mania akut, campuran akut, depresi mayor akut, terapi rumatan GB, mania sekunder, GB yang tidak berespons dengan litium, siklus cepat, GB pada anak dan remaja, serta GB pada lanjut usia.
Efek Samping
Valproat ditoleransi dengan baik. Efek samping yang dapat terjadi, misalnya anoreksia, mual, muntah, diare, dispepsia, peningkatan (derajat ringan) enzim transaminase, sedasi, dan tremor. Efek samping ini sering terjadi pada awal pengobatan dan bekurang dengan penurunan dosis atau dengan berjalannya waktu. Efek samping gastrointestinal lebih sering terjadi pada penggunaan asam valproat dan valproat sodium bila dibandingkan dengan tablet salut sodium divalproat.
Lamotrigin
Lamotrigin efektif untuk mengatasi episode bipolar depresi. Ia menghambat kanal Na+. Selain itu, ia juga menghambat pelepasan glutamat.
Farmakokinetik
Lamotrigin oral diabsorbsi dengan cepat. Ia dengan cepat melewati sawar otak dan mencapai konsentrasi puncak dalam 2-3 jam. Sebanyak 10% lamotrigin dieksresikan dalam bentuk utuh.
Indikasi
Efektif untuk mengobati episode depresi, GB I dan GB II, baik akut maupun rumatan. Lamotrigin juga efektif untuk GB, siklus cepat.
Dosis
Berkisar antara 50-200 mg/hari.
Efek Samping
Sakit kepala, mual, muntah, pusing, mengantuk, tremor, dan berbagai bentuk kemerahan di kulit.
b. Antipsikotika Atipik
Antipsikotika atipik, baik monoterapi maupun kombinasi terapi, efektif sebagai terapi lini pertama untuk GB. Beberapa antipsikotika atipik tersebut adalah olanzapin, risperidon, quetiapin, dan aripiprazol.
Risperidon
Risperidon adalah derivat benzisoksazol. Ia merupakan antipsikotika atipik pertama yang mendapat persetujuan FDA setelah klozapin.
Absorbsi
Risperidon diabsorbsi dengan cepat setelah pemberian oral. Ia dimetabolisme oleh enzim hepar yaitu CYP 2D6.
Dosis
Untuk preparat oral, risperidon tersedia dalam dua bentuk sediaan yaitu tablet dan cairan. Dosis awal yang dianjurkan adalah 2 mg/hari dan besoknya dapat dinaikkan hingga mencapai dosis 4 mg/hari. Sebagian besar pasien membutuhkan 4-6 mg/hari. Risperidon injeksi jangka panjang (RIJP) dapat pula digunakan untuk terapi rumatan GB. Dosis yang dianjurkan untuk orang dewasa atau orang tua adalah 25 mg setiap dua minggu. Bila tidak berespons dengan 25 mg, dosis dapat dinaikkan menjadi 37,5 mg - 50 mg per dua minggu.
Indikasi
Risperidon bermanfaat pada mania akut dan efektif pula untuk terapi rumatan.
Efek Samping
Sedasi, fatig, pusing ortostatik, palpitasi, peningkatan berat badan, berkurangnya gairah seksual, disfungsi ereksi lebih sering terjadi pada risperidon bila dibandingkan dengan pada plasebo. Meskipun risperidon tidak terikat secara bermakna dengan reseptor kolinergik muskarinik, mulut kering, mata kabur, dan retensi urin, dapat terlihat pada beberapa pasien dan sifatnya hanya sementara. Peningkatan berat badan dan prolaktin dapat pula terjadi pada pemberian risperidon.
Olanzapin
Olanzapin merupakan derivat tienobenzodiazepin yang memiliki afinitas terhadap dopamin (DA), D2, D3, D4, dan D5, serotonin 2 (5-HT2); muskarinik, histamin 1(H1), dan a1- adrenergik.
Indikasi
Olanzapin mendapat persetujuan dari FDA untuk bipolar episode akut mania dan campuran. Selain itu, olanzapin juga efektif untuk terapi rumatan GB.
Dosis
Kisaran dosis olanzapin adalah antara 5-30 mg/hari.
Efek Samping
Sedasi dapat terjadi pada awal pengobatan tetapi berkurang setelah beberapa lama. Efek antikolinergik dapat pula terjadi tetapi kejadiannya sangat rendah dan tidak menyebabkan penghentian pengobatan. Risiko terjadinya diabetes tipe-2 relatif tinggi bila dibandingkan dengan antipsikotika atipik lainnya. Keadaan ini dapat diatasi dengan melakukan psikoedukasi, misalnya merubah gaya hidup, diet dan latihan fisik.
Quetiapin
Berfungsi untuk mengurangi simptom episode manik yang sudah berat dan episode manik yang datang dengan tiba-tiba. Quetiapin merupakan suatu derivat dibenzotiazepin yang bekerja sebagai antagonis 5-HT1A dan 5 -HT2A, dopamin D1, D2, histamin H1 serta reseptor adrenergik a1 dan a2. Afinitasnya rendah terhadap reseptor D2 dan relatif lebih tinggi terhadap serotonin 5-HT2A.
Dosis
Kisaran dosis pada gangguan bipolar dewasa yaitu 200-800 mg/hari. Tersedia dalam bentuk tablet IR (immediate release) dengan dosis 25 mg, 100 mg, 200 mg, dan 300 mg, dengan pemberian dua kali per hari. Selain itu, juga tersedia quetiapin-XR dengan dosis 300 mg, satu kali per hari.
Indikasi
Quetiapin efektif untuk GB I dan II, episdoe manik, depresi, campuran, siklus cepat, baik dalam keadaan akut maupun rumatan.
Efek Samping
Quetiapin secara umum ditoleransi dengan baik. Sedasi merupakan efek samping yan sering dilaporkan. Efek samping ini berkurang dengan berjalannya waktu. Perubahan dalam berat badan dengan quetiapin adalah sedang dan tidak menyebabkan penghentian pengobatan. Peningkatan berat badan lebih kecil bila dibandingkan dengan antipsikotika tipikal.
Aripiprazol
Aripiprazol adalah stabilisator sistem dopamin-serotonin.
Farmakologi
Aripiprazol merupakan agonis parsial kuat pada D2, D3, dan 5-HT1A serta antagonis 5- HT2A. Ia juga mempunyai afinitas yang tinggi pada reseptor D3, afinitas sedang pada D4, 5-HT2c, 5-HT7, a1-adrenergik, histaminergik (H1), dan serotonin reuptake site (SERT), dan tidak terikat dengan reseptor muskarinik kolinergik.
Dosis
Aripiprazol tersedia dalam bentuk tablet 5,10,15,20, dan 30 mg. Kisaran dosis efektifnya per hari yaitu antara 10-30 mg. Dosis awal yang direkomendasikan yaitu antara 10 - 15 mg dan diberikan sekali sehari. Apabila ada rasa mual, insomnia, dan akatisia, dianjurkan untuk menurunkan dosis. Beberapa klinikus mengatakan bahwa dosis awal 5 mg dapat meningkatkan tolerabilitas.
Indikasi
Aripiprazol efektif pada GB, episode mania dan episode campuran akut.Ia juga efektif untuk terapi rumatan GB. Aripiprazol juga efektif sebagai terapi tambahan pada GB I, episode depresi.
Efek Samping
Sakit kepala, mengantuk, agitasi, dispepsia, anksietas, dan mual merupakan kejadian yang tidak diinginkan yang dilaporkan secara spontan oleh kelompok yang mendapat aripiprazol. Efek samping ekstrapiramidalnya tidak berbeda secara bermakna dengan plasebo. Akatisia dapat terjadi dan kadang-kadang dapat sangat mengganggu pasien sehingga sering mengakibatkan penghentian pengobatan. Insomnia dapat pula ditemui. Tidak ada peningkatan berat badan dan diabetes melitus pada penggunaan aripiprazol. Selain itu, peningkatan kadar prolaktin juga tidak dijumpai. Aripiprazol tidak menyebabkan perubahan interval QTc.
c. Antidepresan
Antidepresan efektif untuk mengobati GB, episode depresi. Penggunaannya harus dalam jangka pendek. Penggunaan jangka panjang berpotensi menginduksi hipomania atau mania. Untuk menghindari terjadinya hipomania dan mania, antidepresan hendaklah dikombinasi dengan stabilisator mood atau dengan antipsikotika atipik. Tergantung pada simptom dokter yang merawat mungkin akan merekomendasikan pasien untuk mengunakan anti depresan. Pada beberapa pasien yang menderita gangguan bipolar, obat anti depresan juga bisa menyebabkan tercetusnya episode manik. Dengan itu dokter yang merawat akan merekomendasikan juga pengobatan dengan kombinasi mood stabilizer dan hal ini tidak menjadi satu masalah. Efek samping anti depresan yang sering adalah penurunan kegairahan sex dan masalah untuk mencapai orgasme. Anti depresan generasi terdahulu yang terdiri dari trisiklik dan inhibitor MAO juga bisa menyebabkan efek samping yang berbahaya dan membutuhkan monitoring pengobatan yang rutin. Fluoxetine (Prozac), paroxetine (paxil), sertraline (Zoloft) dan bupropion (wellbutrin) adalah contoh anti depresan yang digunakan untuk pengobatan kelainan bipolar.
d. Symbyax
Pengobatan symbyax ini terdiri dari dari kombinasi antidepresan fluoxetine dan atipsikotik olanzepin. Ia berfungsi sebagai pengobatan depresi dan penstabil mood/mood stabilizer. Symbyax juga telah diluluskan oleh FDA terutama pada pengobatan bipolar. Efek samping symbyax termasuk peningkatan berat badan, pusing dan peningkatan nafsu makanObat ini juga dapat menyebabkan masalah seksual mirip dengan yang disebabkan oleh antidepresan.
e. Benzodiazepin
Benzodiazepin merupakan suatu obat anti anxietas, dimana ia berfungsi untuk mengurangkan anxietas dan memperbaiki kualitas tidur. Contoh obat golongan benzodiazepin termasuk clonezepam (klonopin), lorazepam(ativan), diazepam (valium), chlordiazepoxide (Librium) dan alprozolam (niravam, xanax). Benzodiazepin pada umumnya digunakan untuk mengurangkan anxietas hanya pada jangka waktu yang pendek. Efek samping benzodiazepine antaranya pusing, penurunan koodinasi otot, masalah keseimbangan dan memori.
Tabel 1. FDA-approved Bipolar Disorder Treatments
Agents Manic Mixed Depression Maintenance
MOOD STABILISER
Lithium √ – – √
Divalproex DR √ – – –
Divalproex ER √ √ – –
Carbamazepine ER √ √ – –
ATYPICALS –
Risperidone √ √ – –
Olanzapine √ √ – √
Quetiapine √ – √ √
Ziprasidone √ √ – –
Aripiprazole √ √ – √
OTHER
Lamotrigine – – – +
Olanzapine/fluoxetine – – √ –
- Drugs listed in order of approval for a bipolar disorder indication. This chart does not imply comparable efficacy or tolerability profiles.
- Physicians’ Desk Reference®. 60th ed. Montvale, NJ: Medical Economics Co; 2006
Pengobatan ketika dalam kehamilan
Banyak obat-obatan yang digunakan pada terapi ganngguan bipolar bisa menyebabakan defek kongenital pada janin. Pada wanita hamil, menjalani terapi farmakologi merupakan satu cobaan yang sukar untuk para psikater. Dokter yang merawat haruslah mempertimbangkan pengobatan dan resiko pada janin, namun jika terapi obat-obatan dihentikan, ia dapat menyebabkan simptom bipolar timbul ketika usia kehamilan masih berjalan. Beberapa penelitian mengatakan bahwa penggunaan lithium bersifat aman, namun ada juga penelitian yang mengatakaniabisa membahayakan janin di dalam kandungan. Dan kebanyakkan obat-obatan untuk gangguan bipolar bisa menebusi ASI. Dengan ituregimen pengobatan yang lebih ketat haruslah di lakukan.
Berikut merupakan efek samping pengobatan pada wanita yang sedang hamil :
• Asam valproate mempunyai resiko kepada fetus dan mempengaruhi perkembangan anak tersebut.
• Carbamazepine mempunyai limitasi dalam efektifitas dan mempunyai resiko membahayakan fetus.
• Lithium mempunyai resiko kepada bayi seperti masalah jantung.
• Iamotrigine mempunyai risko membahayakan fetus.
• Paroxetine memiliki reskio kepada fetus seperti masalah kadiovaskular malformation.
• Penggunanaan jangka masa panjang benzodiazepine bisa menyebabkan masalah kepada anak seperti cleft plate dan floppy baby syndrome.
4. Intervensi Psikososial
a. Penyuluhan Psikososial
Informasikan kepada orang dengan gangguan bipolar (tidak dalam episode manik akut) dan pada anggota keluarga pasien gangguan bipolar.
• Penjelasan: gangguan bipolar ialah suatu keadaan alam perasaan yang ekstrim dimana dapat merasa sangat depresi, lemah, lesu kemudian beralih pada keadaan energik, sangat semangat.
• Dalam keadaan ini diperlukan cara untuk mengawasi alam perasaan dalam waktu 1 hari yang dapat terjadi marah, sensitif dan kesenangan yang berlebihan.
• Penting untuk mengatur pola tidur yang normal (contohnya waktu saatnya tidur yang sama, mencoba untuk tidur dalam kuantitas yang sama sebelum sakit serta hindari kebutuhan tidur yang berlebihan dari biasanya).
• Kekambuhan perlu dicegah dengan mengenali gejala, seperti berkurangnya waktu tidur, menghabiskan uang atau merasa lebih enegik dari biasanya dan segera mulai terapi jika hal tersebut terjadi.
• Pasien yang berada dalam keadaan manik tidak sadar akan penyakit yang sedang dideritanya dan merasa hebat serta energi yang meluap-luap, jadi pengasuh sangat perlu menjadi bagian dalam upaya pencegahan.
• Hindari penggunaan alkohol maupun zat psikoaktif
• Perubahan gaya hidup sebaiknya terus dilanjutkan dan perlu diupayakan serta direncanakan
• Pasien harus diberikan semangat untuk mencari dukungan setelah kejadian yang menyedihkan dan mebicarakannya pada keluarga dan sahabat.
• Perencanaan untuk kembali bekerja atau bersekolah yang dapat menghindari pengurangan waktu tidur, memperbaiki hubungan dukungan sosial, berdiskusi serta meminta pendapat tentang keputusan penting misalnya tentang uang atau keputusan penting lainnya)
• Kesehatan fisik, sosial, jiwa anggota keluarga juga patut diperhatikan.
• Bangun kepercayaan: rasa percaya antara pasien dan staf perawat memegang peranan penting dalam perawatan pasien dengan gangguan bipolar, dimana hubungan saling percaya secara medis ikut membantu pemulihan pasien secara simultan.
b. Membangun hubungan sosial
• Mencari tahu kegiatan pasien, yang jika dianjurkan dapat mebantu secara langsung maupun tidak langsung dukungan psikososial (contohnya pertemuan keluarga, bepergian bersama teman, mengunjungi tetangga, berolahraga).
• Secara aktif memberi semangat kepada pasien untuk memulai kembali segala kegiatan sosial yang pernah dijalaninya serta menasehati keluarga pasien tentang ini.
c. Rehabilitation
• Memfasilitasi kesempatan kepada pasien dan perawatnya untuk berpartisipasi dalam kegitan ekonomi, pendidikan serta kesenian di lingkungannya baik secara formal maupun informal.
• Menyediakan lapangan pekerjaan bagi mereka yang sulit dalam usaha untuk mencari pekerjaan yang baik.
d. Follow-up
• Follow yang berkesinambungan wajib diperlukan.Tingkat kekambuhannya tinggi dan pasien yang berada dalam keadaan manik seringkali tidak sadar untuk mencari pengobatan bagi dirinya, jadi pengobatan serta perawatan yang tidak dilakukan secara bersamaan sangat merugikan pada saat tertentu
• Pada setiap follow up, gejala serta efek samping dari pengobatan dan kebutuhan akan intervensi psikososial perlu dicantumkan.
• Pasien dengan gangguan manik sebaiknya melakukan evaluasi secara berkala. Evaluasi harus lebih sering sampai episode manik berakhir.
• Kumpulkan informasi mengenai penyakit serta terapi dari pasien dan perawatnya, khususnya yang tentang gejala dan tanda serta pengelolaan terapi secara bersamaan, saat hilangnya gejala. Jika pasien tidak memiliki perawat yang merawatnya amak pemeriksaan dilakukan secara berkala, diusahakan merekrut seorang perawat, idealnya yang berasal dari lingkungannya dapat teman atau keluarganya.
5. Psikoterapi
Pendekatan psikoterapetik bagi anak terdepresi adalah pendekatan kognitif dan pendekatan yang lebih terarah dan lebih terstruktur dibandingkan yang biasanya digunakan pada orang dewasa. Karena fungsi psikososial anak yang terdepresi mungkin tetap terganggu untuk periode yang lama, walaupun setelah episode depresif telah menghilang, intervensi keterampilan sosial jangka panjang adalah diperlukan. Pada beberapa program terapi, modeling dan permainan peran dapat membantu menegakkan keterampilan memecahkan masalahyang baik.Psikoterapi adalah pilihan utama dalam pengobatan depresi.
Beberapa jenis psikoterapi yaitu:
a. Cognitive behavioral therapy (CBT) membantu penderita gangguan bipolar untuk mengubah pola pikir dan perilaku negative.
b. Family-focused therapy melibatkan anggota keluarga. Terapi ini juga memfokuskan pada komunikasi dan pemecahan masalah.
c. Interpersonal and social rhythm therapy membantu penderita gangguan bipolar meningkatkan hubungan sosial dengan orang lain dan mengatur aktivitas harian mereka.
d. Psychoeducation mengajarkan pada penderita gangguan bipolar mengenai penyakit yang mereka derita beserta dengan penatalaksanaannya. Terapi ini membantu penderita mengenali gejala awal dari episode baik manik maupun depresi sehingga mereka bisa mendapatkan terapi sedini mungkin.
6. Pendidikan dan Pencegahan
Pencegahan primer dapat dilakukan apabila diketahui bahwa dalam keluarga terdapat yang mengalami gangguan ini, maka diharapkan pasien dan atau keluarganya melakukan antisipasi.Pencegahan sekunder yaitu bila telah mengalami gangguan ini, diharapkan tetap berkonsultasi dengan dokter yang merawat, mengikuti anjuran unruk mengkonsumsi obat sesuai anjuran.
G. Prognosis
Prognosis tergantung pada penggunaan obat-obatan dengan dosis yang tepat, pengetahuan komprehensif mengenai penyakit ini dan efeknya, hubungan positif dengan dokter dan therapist, kesehatan fisik.Semua faktor ini merujuk ke prognosis bagus.
Akan tetapi prognosis pasien gangguan bipolar I lebih buruk dibandingkan dengan pasien dengan gangguan depresif berat.Kira-kira 40%-50% pasien gangguan bipolar I memiliki episode manik Kedua dalam waktu dua tahun setelah episode pertama.Kira-kira 7% dari semua pasien gangguan bipolar I tidak menderita gejala rekurensi, 45% menderita lebih dari satu episode, dan 40% menderita gangguan kronis.Pasien mungkin memiliki 2 sampai 30 episode manik, walaupun angka rata-rata adalah Sembilan episode. Kira-kira 40% dari semua pasien menderita lebih dari 10 episode.4,13
BAB III
KESIMPULAN
Pengobatan dari gangguan bipolar secara langsung terkait pada fase dari episodenya, seperti depresi atau manik, dan derajat keparahan fase tersebut. Pengobatan yang tepat tergantung pada stadium gangguan bipolar yang dialami penderita. Obat-obat yang digunakan sebagai terapi gangguan bipolar adalah litium (mood stabilisator), valproat, lamotrigin, antipsikotik atipikal (riperidon, quetiapin, olanzapin, aripripazol), dan antidepresan. Pilihan obat tergantung pada gejala yang tampak, seperti gejala psikotik, agitasi, agresi, dan gangguan tidur. Antipsikosis atipikal semakin sering digunakan untuk episode manik akut dan sebagai mood stabilizer. Antidepresan dan ECT juga dapat digunakan untuk episode depresi akut (contoh, depresiberat). Selanjutnya, terapi pemeliharaan/maintenance dan pencegahan juga harus diberikan. Intervensi psikoterapi yang dapat dilakukan, antara lain terapi perilaku-kognitif (CBT), terapi keluarga, terapi interpersonal, dan psikoedukasi.
DAFTAR PUSTAKA
1. Sadock BJ, Sadock VA. Kaplan dan sadock Buku ajar psikiatri klinis. Edisi 2. Jakarta: Penerit Buku EGC; 2010.h.366-85.
2. Maslim, Rusdi. 2001. Buku Saku: Diagnosis Gangguan Jiwa. Jakarta: PT Nuh Jaya
3. Maslim, Rusdi. 2007. Panduan Praktis: Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Jakarta: PT Nuh Jaya
4. Elvita, Sylvia D & Hadisukanto, Gitayanti. 2013. Buku Ajar Psikiatri. Jakarta: Balai Penerbit FKUI.
5. Bipolar disorder. National Institute of Mental Health.
6. Mood disorders. In: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders DSM-IV-TR. 4th ed. Arlington, Va.: American Psychiatric Association; 2000.
7. Joska JA. Mood disorders. In: Hales RE, et al. The American Psychiatric Publishing Textbook of Psychiatry. 5th ed. Washington, D.C.: American Psychiatric Publishing; 2008.
8. Martinez M, et al. Psychopharmacology. In: Hales RE, et al. The American Psychiatric Publishing Textbook of Psychiatry. 5th ed. Washington, D.C.: American Psychiatric Publishing; 2008.
9. Sarris J, et al. Bipolar disorder and complementary medicine: Current evidence, safety issues, and clinical considerations. The Journal of Alternative and Complementary Medicine. 2011;17:881.
PENDAHULUAN
Gangguan bipolar (GB) merupakan gangguan jiwa yang bersifat episodik dan ditandai oleh gejala-gejala manik, hipomanik, depresi, dan campuran, biasanya rekuren serta dapat berlangsung seumur hidup. Setiap episode dipisahkan sekurangnya dua bulan tanpa gejala penting mania atau hipomania. Tetapi pada beberapa individu, gejala depresi dan mania dapat bergantian secara cepat yang dikenal dengan rapid cycling. Episode mania yang ekstrim dapat menunjukkan gejala-gejala psikotik seperti waham dan halusinasi.
Gangguan bipolar adalah gangguan yang lebih jarang dibandingkan dengan gangguan depresif berat. Prevalensi gangguan bipolar di Indonesia hanya sekitar 2% sama dengan prevalensi skizofrenia. Prevalensi antara laki-laki dan wanita sama besar. Onset gangguan bipolar adalah dari masa anak-anak (usia 5-6 tahun) sampai 50 tahun atau lebih. Rata-rata usia yang terkena adalah usia 30 tahun. Gangguan bipolar cenderung mengenai semua ras.
Penyebab gangguan bipolar adalah multifaktor. Secara biologis dikaitkan dengan faktor genetik dan gangguan neurotransmitter di otak. Secara psikososial dikaitkan dengan pola asuh masa kanak-kanak, stress yang menyakitkan, stress kehidupan yang berat dan berkepanjangan, dan banyak lagi faktor lainnya.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Definisi
Gangguan bipolar (GB) merupakan gangguan jiwa yang bersifat episodik dan ditandai oleh gejala-gejala manik, hipomanik, depresi, dan campuran, biasanya rekuren serta dapat berlangsung seumur hidup.
B. Etiologi
Gangguan bipolar disebabkan oleh berbagai macam faktor. Secara biologis dikaitkan dengan faktor genetik dan gangguan neurotransmitter di otak. Secara psikososial dikaitkan dengan pola asuh masa kanak-kanak, stress yang menyakitkan, stress kehidupan yang berat dan berkepanjangan, dan banyak lagi faktor lainnya.
1. Faktor Genetik
Beberapa studi berhasil membuktikan keterkaitan antara Gangguan bipolar dengan kromosom 18 dan 22, namun masih belum dapat diselidiki lokus mana dari kromosom tersebut yang benar-benar terlibat. Beberapa diantaranya yang telah diselidiki adalah 4p16, 12q23-q24, 18 sentromer, 18q22-q23, dan 21q22. Penderita sindrom Down (trisomi 21) beresiko rendah menderita gangguan bipolar.
Sejak ditemukannya beberapa obat yang berhasil meringankan gejala bipolar, peneliti menduga bahwa adanya hubungan neurotransmiter dengan gangguan bipolar. Neurotransmiter tersebut adalah dopamin, serotonin, noradrenalin. Gen-gen yang berhubungan dengan neurotransmiter tersebut seperti gen yang mengkode monoamine oksidase A (MAOA), tirosin hidroksilase, cathecol-ometiltransferase (COMT), dan serotonin transporter (5HTT). Penelitian terbaru menemukan gen lain yang berhubungan dengan penyakit ini yaitu gen yang mengekspresi brain derived neurotrophic factor (BDNF). BDNF adalah neurotropin yang berperan dalam regulasi plastisitas sinaps, neurogenesis, dan perlindungan neuron otak. BDNF diduga ikut terlibat dalam mood. Gen yang mengatur BDNF terletak pada kromosom 11p13.
2. Faktor Biologis
Kelainan di otak juga dianggap dapat menjadi penyebab penyakit ini. Terdapat perbedaan gambaran otak antara kelompok sehat dengan penderita bipolar. Melalui pencitraan magnetic resonance imaging (MRI) dan positron-emission tomography (PET), didapatkan jumlah substansia nigra dan aliran darah yang berkurang pada korteks prefrontal subgenual. Blumberg dkk dalam Arch Gen Psychiatry 2003 menemukan volume yang kecil pada amygdale dan hippocampus. Korteks prefrontal, amygdale, dan hippocampus merupakan bagian dari otak yang terlibat dalam respon emosi (mood dan afek).
Penelitian lain menunjukkan ekspresi oligodendrosit-myelin berkurang pada otak penderita bipolar. Seperti diketahui, oligodendrosit menghasilkan membran myelin yang membungkus akson sehingga mampu mempercepat hantaran konduksi antar saraf. Bila jumlah oligodendrosit berkurang, maka dapat dipastikan komunikasi antar saraf tidak berjalan lancar.
3. Faktor Lingkungan
Penelitian telah membuktikan faktor lingkungan memegang peranan penting dalam gangguan perkembangan bipolar. Faktor lingkungan yang sangat berperan pada kehidupan psikososial dari pasien dapat menyebabkan stress yang dipicu oleh faktor lingkungan. Stress yang menyertai episode pertama dari gangguan bipolar dapat menyebabkan perubahan biologik otak yang bertahan lama. Perubahan bertahan lama tersebut dapat menyebabkan perubahan keadaan fungsional berbagai neurotransmitter dan sistem pemberian signal intraneuronal. Perubahan mungkin termasuk hilangnya neuron dan penurunan besar dalam kontak sinaptik. Hasil akhir perubahan tersebut adalah menyebabkan seseorang berada pada resiko yang lebih tinggi untuk menderita gangguan mood selanjutnya, bahkan tanpa adanya stressor eksternal.
C. Manifestasi Klinis
1. Episode manik/mania
Paling sedikit satu minggu (bisa kurang, bila dirawat) pasien mengalami mood yang elasi, ekspansif, atau iritabel. Pasien memiliki, secara menetap, tiga atau lebih gejala berikut (empat atau lebih bila hanya mood iritabel) yaitu:
- Grandiositas atau percaya diri berlebihan
- Berkurangnya kebutuhan tidur
- Cepat dan banyaknya pembicaraan
- Lompatan gagasan atau pikiran berlomba
- Perhatian mudah teralih
- Peningkatan energi dan hiperaktivitas psikomotor
- Meningkatnya aktivitas bertujuan (sosial, seksual, pekerjaan dan sekolah)
- Tindakan-tindakan sembrono (ngebut, boros, investasi tanpa perhitungan yang matang)
Gejala yang derajatnya berat dikaitkan dengam penderitaan, gambaran psikotik, hospitalisasi untuk melindungi pasien dan orang lain, serta adanya gangguan fungsi sosial dan pekerjaan.
2. Hipomania
Paling sedikit empat hari, secara menetap, pasien mengalami peningkatan mood, ekspansif atau iritabel yang ringan, paling sedikit tiga gejala (empat gejala bila mood iritabel) yaitu:
- Grandiositas atau meningkatnya kepercayaan diri
- Berkurangnya kebutuhan tidur
- Meningkatnya pembicaraan
- Lompat gagasan atau pikiran berlomba
- Perhatian mudah teralih
- Meningkatnya aktivitas atau agitasi psikomotor
- Pikiran menjadi lebih tajam
- Daya nilai berkurang
Tidak ada gambaran psikotik (halusinasi, waham, atau perilaku atau pembicaran aneh), tidak memerlukan hospitalisasi dan tidak mengganggu fungsi personal, sosial, dan pekerjaan. Sering kali dilupakan oleh pasien tetapi dapat dikenali oleh keluarga.
3. Episode Depresi
Paling sedikit dua minggu pasien mengalami lebih dari empat simtom/tanda yaitu:
- Mood depresif atau hilangnya minat atau rasa senang
- Menurun atau meningkatnya berat badan atau nafsu makan
- Sulit atau banyak tidur
- Agitasi atau retardasi psikomotor
- Fatig atau berkurangnya tenaga
- Menurunnya harga diri
- Ide-ide tentang rasa bersalah, ragu-ragu dan menurunnya konsentrasi
- Pesimis
- Pikiran berulang tentang kematian, bunuh diri (dengan atau tanpa rencana) atau tindakan bunuh diri.
Gejala-gejala di atas menyebabkan penderitaan atau mengganggu fungsi personal, sosial, atau pekerjaan.
4. Episode Campuran
Paling sedikit satu minggu pasien mengalami episode mania dan depresi yang terjadi secara bersamaan. Misalnya, mood tereksitasi (lebih sering mood disforik), iritabel, marah, serangan panik, pembicaraan cepat, agitasi, menangis, ide bunuh diri, insomnia derajat berat, grandiositas, hiperseksualitas, waham kejar dan kadang-kadang bingung. Kadang-kadang gejala cukup berat sehingga memerlukan perawatan untuk melindungi pasien atau orang lain, dapat disertai gambaran psikotik, dan mengganggu fungsi personal, sosial dan pekerjaan.
5. Siklus Cepat
Siklus cepat yaitu bila terjadi paling sedikit empat episode – depresi, hipomania, atau mania – dalam satu tahun. Seseorang dengan siklus cepat jarang mengalami bebas gejala dan biasanya terdapat hendaya berat dalam hubungan interpersonal atau pekerjaan.
6. Siklus Ultra Cepat
Mania, hipomania, dan episode depresi bergantian dengan sangat cepat dalam beberapa hari. Gejala dan hendaya lebih berat bila dibandingkan dengan siklotimia dan sangat sulit diatasi.
7. Sindrom Psikotik
Pada kasus berat, pasien mengalami gejala psikotik. Gejala psikotik yang paling sering yaitu:
- Halusinasi (auditorik, visual, atau bentuk sensasi lainnya)
- Waham
Misalnya, waham kebesaran sering terjadi pada episode mania sedangkan waham nihilistik terjadi pada episode depresi. Ada kalanya simtom psikotik tidak serasi dengan mood. Pasien dengan Gangguan bipolar sering didiagnosis sebagai skizofrenia.
D. Kriteria
Berdasarkan DSM-IV, Gangguan bipolar digolongkan menjadi 4 kriteria:
1. Gangguan bipolar I
Terdapat satu atau lebih episode manik. Episode depresi dan hipomanik tidak diperlukan untuk diagnosis tetapi episode tersebut sering terjadi.
2. Gangguan bipolar II
Terdapat satu atau lebih episode hipomanik atau episode depresif mayor tanpa episode manik.
3. Siklotimia
Adalah bentuk ringan dari Gangguan bipolar. Terdapat episode hipomania dan depresi yang ringan yang tidak memenuhi kriteria episode depresif mayor.
4. Gangguan bipolar YTT
Gejala-gejala yang dialami penderita tidak memenuhi kriteria Gangguan bipolar I dan II. Gejala-gejala tersebut berlangsung tidak lama atau gejala terlalu sedikit sehingga tidak dapat didiagnosa Gangguan bipolar I dan II.
E. Diagnosis
Keterampilan wawancara dibutuhkan untuk menegakkan diagnosis. Informasi dari keluarga sangat diperlukan. Diagnosis ditegakkan berdasarkan kriteria yang terdapat dalam DSM-IV atau ICD-10. Salah satu instrumen yang dapat digunakan untuk mengidentifikasi simptom gangguan bipolar adalah The Structured clinical Interview for DSM-IV (SCID). The Present State Examination (PSE) dapat pula digunakan untuk mengidentifikasi simptom sesuai dengan ICD-10. Pembagian menurut DSM-IV:
1. Gangguan mood bipolar I
Gangguan mood bipolar I, episode manik tunggal
A. Hanya mengalami satu kali episode manik dan tidak ada riwayat depresi mayor sebelumnya.
B. Tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia, skizofreniform, skizoafektif, Gangguan waham, atau dengan Gangguan psikotik yang tidak dapat diklasifikasikan.
C. Gejala-gejala tidak disebabkan efek fisiologik langsung zat atau kondisi medik umum
D. Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup bermakna atau menimbulkan hendaya dalam sosial, pekerjaan dan aspek fungsi penting lainnya.
Gangguan mood bipolar I, episode manik sekarang ini
A. Saat ini dalam episode manik
B. Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami satu kali episode manik, depresi, atau campuran.
C. Episode mood pada kriteria A dan B bukan skizoafektif dan tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia, skizofreniform, Gangguan waham, atau dengan Gangguan psikotik yang tidak dapat diklasifikasikan.
D. Gejala-gejala tidak disebabkan oleh efek fisiologik langsung zat atau kondisi medik umum.
E. Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup bermakna atau menimbulkan hendaya dalam sosial, pekerjaan dan aspek fungsi penting lainnya.
Gangguan mood bipolar I, episode campuran saat ini
A. Saat ini dalam episode campuran
B. Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami episode manik, depresi atau campuran
C. Episode mood pada kriteria A dan B tidak dapat dikategorikan skizoafektif dan tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia, skizifreniform, Gangguan waham, atau Gangguan psikotik yang tidak diklasifikasikan
D. Gejala-gejala tidak disebabkan efek oleh fisiologik langsung zat atau kondisi medik umum
E. Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup bermakna atau menimbulkan hendaya dalam sosial, pekerjaan, atau aspek fungsi penting lainnya.
Gangguan mood bipolar I, episode hipomanik saat ini
A. Saat ini dalam episode hipomanik
B. Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami satu episode manik atau campuran
C. Gejala mood menyebabkan penderita yang secara klinik cukup bermakna atau hendaya social, pekerjaan atau aspek fungsi penting lainnya
D. Episode mood pada kriteria A dan B tidak dapat dikategorikan sebagai skizoafektif dan tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia, skizofreniform, Gangguan waham, dan dengan Gangguan psikotik yang tidak dapat diklasifikasikan.
Gangguan mood bipolar I, episode depresi saat ini
A. Saat ini dalam episode depresi mayor
B. Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami episode manik dan campuran
C. Episode mood pada kriteria A dan B tidak dapat dikategorikan sebagai skizoafektif dan tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia, skizofreniform, Gangguan waham, dan dengan Gangguan psikotik yang tidak dapat diklasifikasikan.
D. Gejala-gejala tidak disebabkan efek fisiologik langsung zat atau kondisi medik umum
E. Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup bermakna atau menimbulkan hendaya dalam sosial, pekerjaan, atau aspek fungsi penting lainnya.
Gangguan mood bipolar I, Episode Yang tidak dapat diklasifikasikan saat ini
A. Criteria, kecuali durasi, saat ini, memenuhi kriteria untuk manik, hipomanik, campuran atau episode depresi.
B. Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami satu episode manik atau campuran.
C. Episode mood pada kriteria A dan B tidak dapat dikategorikan sebagai skizoafektif dan tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia, skizofreniform, Gangguan waham, atau dengan Gangguan psikotik yang tidak dapat diklasifikasikan di tempat lain.
D. Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup bermakna atau menimbulkan hendaya dalam sosial, pekerjaan, atau aspek fungsi penting lainnya.
2. Ganggguan Mood Bipolar II
Satu atau lebih episode depresi mayor yang disertai dengan paling sedikit satu episode hipomanik.
3. Gangguan Siklotimia
A. Paling sedikit selama dua tahun, terdapat beberapa periode dengan gejala-gejala hipomania dan beberapa periode dengan gejala-gejala depresi yang tidak memenuhi criteria untuk Gangguan depresi mayor. Untuk anak-anak dan remaja durasinya paling sedikit satu tahun.
B. Selama periode dua tahun di atas penderita tidak pernah bebas dari gejala-gejala pada kriteria A lebih dari dua bulan pada suatu waktu.
C. Tidak ada episode depresi mayor, episode manik, episode campuran, selama dua tahun Gangguan tersebut.
Catatan: setelah dua tahun awal, siklotimia dapat bertumpang tindih dengan manik atau episode campuran (diagnosis GB I dan Gangguan siklotimia dapat dibuat) atau episode depresi mayor (diagnosis GB II dengan Gangguan siklotimia dapat ditegakkan).
D. Gejala-gejala pada kriteria A bukan skizoafektif dan tidak bertumpangtindih dengan skizofrenia, skizofreniform, gangguan waham, atau dengan gangguan psikotik yang tidak dapat diklasifikasikan.
E. Gejala-gejala tidak disebabkan oleh efek fisiologik langsung zat atau kondisi medik umum.
F. Gejala-gejala di atas menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup bermakna atau menimbulkan hendaya dalam sosial, pekerjaan atau aspek fungsi penting lainnya.
Diagnosis GB menurut kriteria diagnostik ICD-10
1. F.30.0. (Hipomania)
Paling sedikit, selama empat hari, secara persisten terjadi peningkatan mood atau mood iritabel yang derajatnya ringan dan disertai dengan tiga gejala berikut yaitu meningkatnya energi dan aktivitas, meningktanya sosiabilitas, banyaknya bicara, lebih ramah, perilaku ceroboh dan meningkatnya energy seksual, berkurangnya kebutuhan tidur, dan sulitnya berkonsentrasi dan distraktibilitas.
Gejala-gejala di atas tidak menyebabkan gangguan berat fungsi pekerjaan dan penolakan sosial. Gangguan mood dan perilaku tidak disertai oleh adanya halusinasi atau waham.
2. F.30.1. (Mania Tanpa Simtom Psikotik)
Paling sedikit, selama satu minggu (bisa kurang bila pasien mendapat perawatan), secara persisten , terjadi peningkatan mood (elasi, ekspansif) atau iritabel yang tidak bergantung kepada suasana lingkungan pasien. Paling sedikit ditemui tiga gejala berikut yaitu meningkatnya aktivitas atau kegelisahan fisik, desakan berbicara, lompatan gagasan atau berlombanya isi pikiran, hilangnya inhibisi sosial, berkurangnya kebutuhan tidur, distraktibilitas, berubah-ubahnya perencanaan, melambungnya harga diri, banyaknya ide-ide kebesaran, perilaku ceroboh, dan meningkatnya gairah seksual.
3. F.30.2 (Mania dengan Simtom Psikotik)
Sama dengan simtom-simtom di atas dan ditambah dengan adanya waham (biasanya waham kebesaran) atau halusinasi (biasanya suara-suara yang berbicara langsung kepada pasien), atau adanya gaduh gelisah, aktivitas motorik yang berlebihan, dan lompatan gagasan yang sangat berlebihan sehingga pasien tidak mungkin melakukan komunikasi seperti biasanya.
4. F.31. (Gangguan Afektif Bipolar)
Episode mania atau hipomania multipel atau depresi dengan mania/hipomania, episode saat ini seperti yang didefinisikan di atas atau di bawah ini.
5. F31.6. (Gangguan Afektif Bipolar, Saat Ini Episode Campuran)
Sebelumnya, pasien mengalami, paling sedikit, satu episode campuran, depresi, mania, atau hipomania dan saat ini, memperlihatkan suatu campuran atau pergantian yang cepat antara simtom mania dengan depresi.
6. F 32. (Episode Depresi)
Paling sedikit, selama dua minggu, pasien mengalami penurunan mood, pengurangan energi dan aktivitas. Berkurangnya kemampuan merasakan rasa senang, penurunan konsentrasi dan minat. Pasien merasa lelah, berkurangnya nafsu makan, dan gangguan tidur. Berkurangnya rasa percaya diri, adanya rasa tidak berguna atau ide-ide bersalah. Mood tidak berespons terhadap lingkungan, dan disertai dengan simtom somatik misalnya, hilangnya minat dan rasa senang, terbangun dini hari, depresi memburuk di pagi hari, retardasi atau agitasi psikomotor, berkurangnya nafsu makan dan libido. Episode depresi dispesifikasi sebagai derajat ringan (paling sedikit empat gejala), sedang (paling sedikit enam gejala dan kesulitan secara terus-menerus dalam berktivitas rutin) atau berat (paling sedikit delapan gejala dan gejalagejala tersebut sangat nyata dan menimbulkan penderitaan).
F. Penatalaksanaan Gangguan Bipolar
1. Penentuan Kegawatdaruratan
Pengobatan dari gangguan bipolar secara langsung terkait pada fase dari episodenya, seperti depresi atau manik, dan derajat keparahan fase tersebut. Contoh, seseorang dengan depresi yang ekstrim dan menunjukkan perilaku bunuh diri memerlukan/mengindikasikan pengobatan rawat inap. Sebaliknya, seseorang dengan depresi moderat yang masih dapat bekerja, diobati sebagai pasien rawat jalan.
Rawat Inap
a. Berbahaya untuk diri sendiri
Pasien yang terutama dengan episode depresif, dapat terlihat dengan resiko yang signifikan untuk bunuh diri. Percobaan bunuh diri yang serius dan idea spesifik dengan rencana menghilangkan bukti, memerlukan observasi yang ketat dan perlindungan pencegahan. Namun, bahaya bagi penderita bisa datang dari aspek lain dari penyakit, contohnya seorang penderita depresi yang tidak cukup makan beresiko kematian.
b. Berbahaya bagi orang lain
Penderita gangguan bipolar dapat mengancam nyawa orang lain, contohnya seorang penderita yang mengalami depresi yang berat meyakini bahwa dunia itu sangat suram/gelap, sehingga ia berencana untuk membunuh anaknya untuk membebaskan mereka dari kesengsaraan dunia.
c. Hendaya Berat
Adakalanya depresi yang dialami terlalu dalam, sehingga orang tidak dapat melakukan fungsinya sama sekali, meninggalkan orang seperti ini sendirian sangat berbahaya dan tidak menyembuhkannya.
d. Kondisi medis yang harus dimonitor
Contohnya penderita gangguan jiwa yang disertai gangguan jantung harus berada di lingkungan medis, dimana obat psikotropik dapat dimonitor dan diobservasi.
Rawat inap parsial atau program perawatan sehari
Secara umum, penderita ini memiliki gejala yang berat namun memiliki tingkat pengendalian dan lingkungan hidup yang stabil. Contohnya, penderita dengan depresi berat yang berpikir akan bunuh diri tapi tidak berencana untuk melakukannya dan dapat memiliki tingkat motivasi yang tinggi bila diberi banyak dukungan interpersonal, terutama sepanjang hari dan dengan bantuan dan keterlibatan dari keluarga. Keluarga harus selalu berada dirumah setiap malam dan harus peduli terhadap penderita. Rawat inap parsial juga menjembatani untuk bisa segera kembali bekerja. Kembali secara langsung ke pekerjaan seringkali sulit bagi penderita dengan gejala yang berat, dan rawat inap parsial memberi dukungan dan hubungan interpersonal.
2. Rawat jalan
Pengobatan rawat jalan memiliki 4 tujuan utama.
a. Mencari stressornya dan mencari cara untuk menanganinya.
Stressor ini dapat berasal dari keluarga atau pekerjaan, dan bila terkumpul dapat mendorong penderita menjadi depresi. Hal ini merupakan bagian dari psikoterapi.
b. Memonitor dan mendukung pemberian obat.
Pengobatan membuat perubahan yang luar biasa. Kuncinya adalah mendapatkan keuntungan dan mencegah efek samping. Penderita memiliki rasa yang bertentangan dengan pengobatan mereka. Mereka mengetahui bahwa obat membantu dan mencegah mereka untuk dirawat inap, namun mereka juga menyangkal memerlukannya. Oleh karena itu, harus dibantu untuk mengarahkan perasaan mereka dan membantu mereka untuk mau melanjutkan pengobatan.
c. Membangun sekumpulan orang yang peduli.
Hal ini merupakan satu dari banyak alasan bagi para praktisi setuju dengan ambivalensi penderita tentang pengobatan. Seiring perjalanan waktu, kekuatan sekumpulan orang yang peduli membantu mempertahankan gejala penderita dalam keadaan minimum dan membantu penderita tinggal dan diterima di masyarakat.
d. Edukasi.
Klinisi harus membantu edukasi bagi penderita dan keluarga tentang penyakit bipolar. Mereka harus sadar dan waspada terhadap bahaya penyalahgunaan zat, situasi yang mungkin memicu kekambuhan, dan peran pengobatan yang penting. Dukungan kelompok bagi penderita dan keluarga memiliki arti penting yang sangat luar biasa. Keadaan kesehatan tubuh penderita gangguan bipolar juga harus diperhatikan oleh para praktisi, termasuk keadaan kardiovaskular, diabetes, masalah endokrin, infeksi, komplikasi sistem urinari, dan gangguan keseimbangan elektrolit.7
3. Farmakoterapi
Penatalaksanaan Kedaruratan Agitasi Akut Pada Gangguan Bipolar
Lini 1
Terapi:
- Injeksi IM aripiprazol efektif untuk pengobatan agitasi pada pasien dengan episode mania atau campuran akut. Dosis adalah 9,75 mg/injeksi. Dosis maksimum adalah 29,25 mg/hari (tiga kali injeksi perhari dengan interval dua jam). Berespon dalam 45-60 menit.
- Injeksi IM olanzapin efektif untuk agitasi pada pasien dengan episode mania atau campuran akut. Dosis 10 mg/injeksi. Dosis maksimum adalah 30 mg/hari. Berespon dalam 15-30 menit. Interval pengulangan injeksi adalah dua jam. Sebanyak 90% pasien menerima hanya satu kali injeksi dalam 24 jam pertama. Injeksi lorazepam 2 mg/injeksi. Dosis maksimum Lorazepam 4 mg/hari. Dapat diberikan bersamaan dengan injeksi IM Aripiprazol atau Olanzapin. Jangan dicampur dalam satu jarum suntik karena mengganggu stabilitas antipsikotika.
Lini 2
Terapi:
- Injeksi IM Haloperidol yaitu 5 mg/kali injeksi. Dapat diulang setelah 30 menit. Dosis maksimum adalah 15 mg/hari.
- Injeksi IM Diazepam yaitu 10 mg/kali injeksi. Dapat diberikan bersamaan dengan injeksi haloperidol IM. Jangan dicampur dalam satu jarum suntik.
Penatalaksanaan Terapi Farmakologi Pada Mania Akut
Lini 1
Terapi:
- Litium, divalproat, olanzapin, risperidon, quetiapin, quetiapin XR, aripiprazol, litium atau divalproat + risperidon, litium atau divalproat + quetiapin, litium atau divalproat + olanzapin, litium atau divalproat + aripiprazol.
Lini 2
Terapi:
- Karbamazepin, Terapi Kejang Listrik (TKL), litium + divalproat, paripalidon
Lini 3
Terapi:
- Haloperidol, klorpromazin, litium atau divalproat haloperidol, litium + karbamazepin, klozapin
Tidak direkomendasikan
Terapi
- Gabapentin, topiramat, lamotigrin, risperidon + karbamazepin, olanzapin + karbamazepin
Gambar 1. Algoritma Terapi Mania Akut pada Gangguan Bipolar
Penatalaksanaan Episode Depresi Akut pada Gangguan Bipolar 1
Lini 1
Terapi:
- Litium, lamotrigin, quetiapin, quetiapin XR, litium atau divalproat + SSRI, Olanzapin + SSRI, litium + divalproat.3,12
Lini 2
Terapi:
- Quetiapin + SSRI, divalproat, litium atau divalproat + lamotrigin
Lini 3
Terapi:
- Karbamazepin, olanzapin, litium + karbamazepin, litium atau divalproat + venlafaksin, litium + MAOI, TKL, Litium atau divalproat atau AA + TCA, litium atau divalproat atau karbamazepin + SSRI + Lamotrigin, penambahan topiramat.3,12
Obat-obat yang tida direkomendasikan:
- Gabapentin monoterapi, aripiprazol mono terapi
Gambar 2. Algoritma terapi Episode Depresi pada Gangguan Bipolar
Rekomendasi terapi rumatan pada gangguan bipolar 1
Lini 1
Terapi:
- Litium, lamotrigin monoterapi, divalproat, olanzapin, quetiapin, litium atau divalproat + quetiapin, risperidon injeksi jangka panjang (RIJP), penambahan RIJP, aripiprazol
Lini 2
Terapi:
- Karbamazepin, litium +divalproat, litium + karbamazepine, litium + divalproat + olanzapin, litium + risperidon, litium + lamotrigin, olanzapin + fluoksetin
Lini 3
Terapi:
- Penambahan fenitoin, penambahan olanzapin, penambahan ECT, penambahan topiramat, penambahan asam lemak omega-3, penambahan okskarbazepin
Obat-obatan yang tidak direkomendasikan:
- Gabapentin, topiramat atau antidepresan monoterapi.3,12
Penatalaksanaan Depresi akut pada Gangguan Bipolar II
Lini 1
Terapi:
- Quetiapin
Lini 2
Terapi:
- Litium, lamotrigin, divalproat, litium atau divalproat + antidepresan, litium + divalproat, antipsikotika atipik + antidepresan.
Lini 3
Terapi:
- Antidepresan mono terapi (terutama untuk pasien yang jarang mengalami hipomania).
Rekomendasi Terapi Rumatan pada Gangguan Bipolar II
Lini 1
Terapi:
- Litium, lamotrigin
Lini 2
Terapi:
- Divalproat, litium atau divalproat atau antipsikotika atipik + antidepresan, kombinasi dua dari: litium, lamotrigin, divalproat, atau antipsikotika atipik.3,12
Lini 3
Terapi:
- Karbamazepin, antipsikotika atipik, ECT
Obat-obatan yamg tidak dianjurkan:
- Gabapentin.
Di bawah ini adalah obat-obat yang dapat digunakan pada GB
a. Stabilisator Mood
Lithium
Lithium (lithobid) adalah merupakan obat yang efektif dalam menstabilkan mood dan mencegah pasien berada di episode mania dan episode depresi, dan ia juga digunakan sejak sekian lama.
Farmakologi
Sejumlah kecil lithium terikat dengan protein. Lithium diekskresikan dalam bentuk utuh hanya melalui ginjal.
Indikasi
Episode mania akut, depresi, mencegah bunuh diri, dan bermanfaat sebagai terapi rumatan GB.
Dosis
Respons lithium terhadap mania akut dapat dimaksimalkan dengan mentitrasi dosis hingga mencapai dosis terapeutik yang berkisar antara 1,0-1,4 mEq/L. Perbaikan terjadi dalam 7-14 hari. Dosis awal yaitu 20 mg/kg/hari. Dosis untuk mengatasi keadaan akut lebih tinggi bila dibandingkan dengan terapi rumatan. Untuk terapi rumatan, dosis berkisar antara 0,4-0,8 mEq/L. Dosis kecil dari 0,4 mEq/L, tidak efektif sebagai terapi rumatan. Sebaliknya, gejala toksisitas litium dapat terjadi bila dosis 1,5 mEq/L.
Efek samping
Efek samping yang dilaporkan adalah mual, muntah, tremor, somnolen, penambahan berat badan, dan penumpulan kognitif. Neurotoksisitas, delirium, dan ensefalopati dapat pula terjadi akibat lithium. Neurotoksisitas bersifat irreversible. Akibat intoksikasi litium, defisit neurologi permanen dapat terjadi misalnya, ataksia, deficit memori, dan gangguan pergerakan. Untuk mengatasi intoksikasi litium, hemodialisis harus segera dilakukan. Litium dapat merusak tubulus ginjal. Faktor resiko kerusakan ginjal adalah intoksikasi litium, polifarmasi dan adanya penyakit fisik yang lainnya. Pasien yang mengkonsumsi litium dapat mengalami poliuri. Oleh karena itu, pasien dianjurkan untuk banyak meminum air.
Pemeriksaan laboratorium
Sebelum memberikan litium, fungsi ginjal (ureum dan kreatinin) dan fungsi tiroid, harus diperiksa terlebih dahulu. Untuk pasien yang berumur di atas 40 tahun, pemeriksaan EKG harus dilakukan. Fungsi ginjal harus diperiksa setiap 2-3 bulan dan fungsi tiroid dalam enam bulan pertama. Setelah enam bulan, fungsi ginjal dan tiroid diperiksa sekali dalam 6-12 bulan atau bila ada indikasi.
Wanita hamil
Penggunaan litium pada wanita hamil dapat menimbulkan malformasi janin. Kejadiannya meningkat bila janin terpapar pada kehamilan yang lebih dini. Wanita dengan GB yang derajatnya berat, yang mendapat rumatan litium, dapat melanjutkan litium selama kehamilan bila ada indikasi klinis. Kadar litium darahnya harus dipantau dengan seksama. Pemeriksaan USG untuk memantau janin, harus dilakukan. Selama kehamilannya, wanita tersebut harus disupervisi oleh ahli kebidanan dan psikiater. Sebelum kehamilan terjadi, risiko litium terhadap janin dan efek putus litium terhadap ibu harus didiskusikan.
Valproat
Valproat merupakan obat antiepilepsi yang disetujui oleh FDA sebagai antimania. Valproat tersedia dalam bentuk:
1. Preparat oral;
a. Sodium divalproat, tablet salut, proporsi antara asam valproat dan sodium valproat adalah sama (1:1)
b. Asam valproat
c. Sodium valproat
d. Sodium divalproat, kapsul yang mengandung partikel-partikel salut yang dapat dimakan secara utuh atau dibuka dan ditaburkan ke dalam makanan.
e. Divalproat dalam bentuk lepas lambat, dosis sekali sehari
2. Preparat intravena
3. Preparat sipositoria
Farmakologi
Terikat dengan protein. Diserap dengan cepat setelah pemberian oral. Konsentrasi puncak plasma valproat sodium dan asam valproat dicapai dalam dua jam sedangkan sodium divalproat dalam 3-8 jam. Awitan absorbsi divalproat lepas lambat lebih cepat bila dibandingkan dengan tablet biasa. Absorbsi menjadi lambat bila obat diminum bersamaan dengan makanan. Ikatan valproat dengan protein meningkat bila diet mengandung rendah lemak dan menurun bila diet mengandung tinggi lemak.
Dosis
Dosis terapeutik untuk mania dicapai bila konsentrasi valproat dalam serum berkisar antara 45 -125 mg/mL. Untuk GB II dan siklotimia diperlukan divalproat dengan konsentrasi plasma < 50 mg/mL. Dosis awal untuk mania dimulai dengan 15-20 mg/kg/hari atau 250 – 500 mg/hari dan dinaikkan setiap 3 hari hingga mencapai konsentrasi serum 45- 125 mg/mL. Efek samping, misalnya sedasi, peningkatan nafsu makan, dan penurunan leukosit serta trombosit dapat terjadi bila konsentrasi serum > 100 mg/mL. Untuk terapi rumatan, konsentrasi valproat dalam plasma yang dianjurkan adalah antara 75-100 mg/mL.
Indikasi
Valproat efektif untuk mania akut, campuran akut, depresi mayor akut, terapi rumatan GB, mania sekunder, GB yang tidak berespons dengan litium, siklus cepat, GB pada anak dan remaja, serta GB pada lanjut usia.
Efek Samping
Valproat ditoleransi dengan baik. Efek samping yang dapat terjadi, misalnya anoreksia, mual, muntah, diare, dispepsia, peningkatan (derajat ringan) enzim transaminase, sedasi, dan tremor. Efek samping ini sering terjadi pada awal pengobatan dan bekurang dengan penurunan dosis atau dengan berjalannya waktu. Efek samping gastrointestinal lebih sering terjadi pada penggunaan asam valproat dan valproat sodium bila dibandingkan dengan tablet salut sodium divalproat.
Lamotrigin
Lamotrigin efektif untuk mengatasi episode bipolar depresi. Ia menghambat kanal Na+. Selain itu, ia juga menghambat pelepasan glutamat.
Farmakokinetik
Lamotrigin oral diabsorbsi dengan cepat. Ia dengan cepat melewati sawar otak dan mencapai konsentrasi puncak dalam 2-3 jam. Sebanyak 10% lamotrigin dieksresikan dalam bentuk utuh.
Indikasi
Efektif untuk mengobati episode depresi, GB I dan GB II, baik akut maupun rumatan. Lamotrigin juga efektif untuk GB, siklus cepat.
Dosis
Berkisar antara 50-200 mg/hari.
Efek Samping
Sakit kepala, mual, muntah, pusing, mengantuk, tremor, dan berbagai bentuk kemerahan di kulit.
b. Antipsikotika Atipik
Antipsikotika atipik, baik monoterapi maupun kombinasi terapi, efektif sebagai terapi lini pertama untuk GB. Beberapa antipsikotika atipik tersebut adalah olanzapin, risperidon, quetiapin, dan aripiprazol.
Risperidon
Risperidon adalah derivat benzisoksazol. Ia merupakan antipsikotika atipik pertama yang mendapat persetujuan FDA setelah klozapin.
Absorbsi
Risperidon diabsorbsi dengan cepat setelah pemberian oral. Ia dimetabolisme oleh enzim hepar yaitu CYP 2D6.
Dosis
Untuk preparat oral, risperidon tersedia dalam dua bentuk sediaan yaitu tablet dan cairan. Dosis awal yang dianjurkan adalah 2 mg/hari dan besoknya dapat dinaikkan hingga mencapai dosis 4 mg/hari. Sebagian besar pasien membutuhkan 4-6 mg/hari. Risperidon injeksi jangka panjang (RIJP) dapat pula digunakan untuk terapi rumatan GB. Dosis yang dianjurkan untuk orang dewasa atau orang tua adalah 25 mg setiap dua minggu. Bila tidak berespons dengan 25 mg, dosis dapat dinaikkan menjadi 37,5 mg - 50 mg per dua minggu.
Indikasi
Risperidon bermanfaat pada mania akut dan efektif pula untuk terapi rumatan.
Efek Samping
Sedasi, fatig, pusing ortostatik, palpitasi, peningkatan berat badan, berkurangnya gairah seksual, disfungsi ereksi lebih sering terjadi pada risperidon bila dibandingkan dengan pada plasebo. Meskipun risperidon tidak terikat secara bermakna dengan reseptor kolinergik muskarinik, mulut kering, mata kabur, dan retensi urin, dapat terlihat pada beberapa pasien dan sifatnya hanya sementara. Peningkatan berat badan dan prolaktin dapat pula terjadi pada pemberian risperidon.
Olanzapin
Olanzapin merupakan derivat tienobenzodiazepin yang memiliki afinitas terhadap dopamin (DA), D2, D3, D4, dan D5, serotonin 2 (5-HT2); muskarinik, histamin 1(H1), dan a1- adrenergik.
Indikasi
Olanzapin mendapat persetujuan dari FDA untuk bipolar episode akut mania dan campuran. Selain itu, olanzapin juga efektif untuk terapi rumatan GB.
Dosis
Kisaran dosis olanzapin adalah antara 5-30 mg/hari.
Efek Samping
Sedasi dapat terjadi pada awal pengobatan tetapi berkurang setelah beberapa lama. Efek antikolinergik dapat pula terjadi tetapi kejadiannya sangat rendah dan tidak menyebabkan penghentian pengobatan. Risiko terjadinya diabetes tipe-2 relatif tinggi bila dibandingkan dengan antipsikotika atipik lainnya. Keadaan ini dapat diatasi dengan melakukan psikoedukasi, misalnya merubah gaya hidup, diet dan latihan fisik.
Quetiapin
Berfungsi untuk mengurangi simptom episode manik yang sudah berat dan episode manik yang datang dengan tiba-tiba. Quetiapin merupakan suatu derivat dibenzotiazepin yang bekerja sebagai antagonis 5-HT1A dan 5 -HT2A, dopamin D1, D2, histamin H1 serta reseptor adrenergik a1 dan a2. Afinitasnya rendah terhadap reseptor D2 dan relatif lebih tinggi terhadap serotonin 5-HT2A.
Dosis
Kisaran dosis pada gangguan bipolar dewasa yaitu 200-800 mg/hari. Tersedia dalam bentuk tablet IR (immediate release) dengan dosis 25 mg, 100 mg, 200 mg, dan 300 mg, dengan pemberian dua kali per hari. Selain itu, juga tersedia quetiapin-XR dengan dosis 300 mg, satu kali per hari.
Indikasi
Quetiapin efektif untuk GB I dan II, episdoe manik, depresi, campuran, siklus cepat, baik dalam keadaan akut maupun rumatan.
Efek Samping
Quetiapin secara umum ditoleransi dengan baik. Sedasi merupakan efek samping yan sering dilaporkan. Efek samping ini berkurang dengan berjalannya waktu. Perubahan dalam berat badan dengan quetiapin adalah sedang dan tidak menyebabkan penghentian pengobatan. Peningkatan berat badan lebih kecil bila dibandingkan dengan antipsikotika tipikal.
Aripiprazol
Aripiprazol adalah stabilisator sistem dopamin-serotonin.
Farmakologi
Aripiprazol merupakan agonis parsial kuat pada D2, D3, dan 5-HT1A serta antagonis 5- HT2A. Ia juga mempunyai afinitas yang tinggi pada reseptor D3, afinitas sedang pada D4, 5-HT2c, 5-HT7, a1-adrenergik, histaminergik (H1), dan serotonin reuptake site (SERT), dan tidak terikat dengan reseptor muskarinik kolinergik.
Dosis
Aripiprazol tersedia dalam bentuk tablet 5,10,15,20, dan 30 mg. Kisaran dosis efektifnya per hari yaitu antara 10-30 mg. Dosis awal yang direkomendasikan yaitu antara 10 - 15 mg dan diberikan sekali sehari. Apabila ada rasa mual, insomnia, dan akatisia, dianjurkan untuk menurunkan dosis. Beberapa klinikus mengatakan bahwa dosis awal 5 mg dapat meningkatkan tolerabilitas.
Indikasi
Aripiprazol efektif pada GB, episode mania dan episode campuran akut.Ia juga efektif untuk terapi rumatan GB. Aripiprazol juga efektif sebagai terapi tambahan pada GB I, episode depresi.
Efek Samping
Sakit kepala, mengantuk, agitasi, dispepsia, anksietas, dan mual merupakan kejadian yang tidak diinginkan yang dilaporkan secara spontan oleh kelompok yang mendapat aripiprazol. Efek samping ekstrapiramidalnya tidak berbeda secara bermakna dengan plasebo. Akatisia dapat terjadi dan kadang-kadang dapat sangat mengganggu pasien sehingga sering mengakibatkan penghentian pengobatan. Insomnia dapat pula ditemui. Tidak ada peningkatan berat badan dan diabetes melitus pada penggunaan aripiprazol. Selain itu, peningkatan kadar prolaktin juga tidak dijumpai. Aripiprazol tidak menyebabkan perubahan interval QTc.
c. Antidepresan
Antidepresan efektif untuk mengobati GB, episode depresi. Penggunaannya harus dalam jangka pendek. Penggunaan jangka panjang berpotensi menginduksi hipomania atau mania. Untuk menghindari terjadinya hipomania dan mania, antidepresan hendaklah dikombinasi dengan stabilisator mood atau dengan antipsikotika atipik. Tergantung pada simptom dokter yang merawat mungkin akan merekomendasikan pasien untuk mengunakan anti depresan. Pada beberapa pasien yang menderita gangguan bipolar, obat anti depresan juga bisa menyebabkan tercetusnya episode manik. Dengan itu dokter yang merawat akan merekomendasikan juga pengobatan dengan kombinasi mood stabilizer dan hal ini tidak menjadi satu masalah. Efek samping anti depresan yang sering adalah penurunan kegairahan sex dan masalah untuk mencapai orgasme. Anti depresan generasi terdahulu yang terdiri dari trisiklik dan inhibitor MAO juga bisa menyebabkan efek samping yang berbahaya dan membutuhkan monitoring pengobatan yang rutin. Fluoxetine (Prozac), paroxetine (paxil), sertraline (Zoloft) dan bupropion (wellbutrin) adalah contoh anti depresan yang digunakan untuk pengobatan kelainan bipolar.
d. Symbyax
Pengobatan symbyax ini terdiri dari dari kombinasi antidepresan fluoxetine dan atipsikotik olanzepin. Ia berfungsi sebagai pengobatan depresi dan penstabil mood/mood stabilizer. Symbyax juga telah diluluskan oleh FDA terutama pada pengobatan bipolar. Efek samping symbyax termasuk peningkatan berat badan, pusing dan peningkatan nafsu makanObat ini juga dapat menyebabkan masalah seksual mirip dengan yang disebabkan oleh antidepresan.
e. Benzodiazepin
Benzodiazepin merupakan suatu obat anti anxietas, dimana ia berfungsi untuk mengurangkan anxietas dan memperbaiki kualitas tidur. Contoh obat golongan benzodiazepin termasuk clonezepam (klonopin), lorazepam(ativan), diazepam (valium), chlordiazepoxide (Librium) dan alprozolam (niravam, xanax). Benzodiazepin pada umumnya digunakan untuk mengurangkan anxietas hanya pada jangka waktu yang pendek. Efek samping benzodiazepine antaranya pusing, penurunan koodinasi otot, masalah keseimbangan dan memori.
Tabel 1. FDA-approved Bipolar Disorder Treatments
Agents Manic Mixed Depression Maintenance
MOOD STABILISER
Lithium √ – – √
Divalproex DR √ – – –
Divalproex ER √ √ – –
Carbamazepine ER √ √ – –
ATYPICALS –
Risperidone √ √ – –
Olanzapine √ √ – √
Quetiapine √ – √ √
Ziprasidone √ √ – –
Aripiprazole √ √ – √
OTHER
Lamotrigine – – – +
Olanzapine/fluoxetine – – √ –
- Drugs listed in order of approval for a bipolar disorder indication. This chart does not imply comparable efficacy or tolerability profiles.
- Physicians’ Desk Reference®. 60th ed. Montvale, NJ: Medical Economics Co; 2006
Pengobatan ketika dalam kehamilan
Banyak obat-obatan yang digunakan pada terapi ganngguan bipolar bisa menyebabakan defek kongenital pada janin. Pada wanita hamil, menjalani terapi farmakologi merupakan satu cobaan yang sukar untuk para psikater. Dokter yang merawat haruslah mempertimbangkan pengobatan dan resiko pada janin, namun jika terapi obat-obatan dihentikan, ia dapat menyebabkan simptom bipolar timbul ketika usia kehamilan masih berjalan. Beberapa penelitian mengatakan bahwa penggunaan lithium bersifat aman, namun ada juga penelitian yang mengatakaniabisa membahayakan janin di dalam kandungan. Dan kebanyakkan obat-obatan untuk gangguan bipolar bisa menebusi ASI. Dengan ituregimen pengobatan yang lebih ketat haruslah di lakukan.
Berikut merupakan efek samping pengobatan pada wanita yang sedang hamil :
• Asam valproate mempunyai resiko kepada fetus dan mempengaruhi perkembangan anak tersebut.
• Carbamazepine mempunyai limitasi dalam efektifitas dan mempunyai resiko membahayakan fetus.
• Lithium mempunyai resiko kepada bayi seperti masalah jantung.
• Iamotrigine mempunyai risko membahayakan fetus.
• Paroxetine memiliki reskio kepada fetus seperti masalah kadiovaskular malformation.
• Penggunanaan jangka masa panjang benzodiazepine bisa menyebabkan masalah kepada anak seperti cleft plate dan floppy baby syndrome.
4. Intervensi Psikososial
a. Penyuluhan Psikososial
Informasikan kepada orang dengan gangguan bipolar (tidak dalam episode manik akut) dan pada anggota keluarga pasien gangguan bipolar.
• Penjelasan: gangguan bipolar ialah suatu keadaan alam perasaan yang ekstrim dimana dapat merasa sangat depresi, lemah, lesu kemudian beralih pada keadaan energik, sangat semangat.
• Dalam keadaan ini diperlukan cara untuk mengawasi alam perasaan dalam waktu 1 hari yang dapat terjadi marah, sensitif dan kesenangan yang berlebihan.
• Penting untuk mengatur pola tidur yang normal (contohnya waktu saatnya tidur yang sama, mencoba untuk tidur dalam kuantitas yang sama sebelum sakit serta hindari kebutuhan tidur yang berlebihan dari biasanya).
• Kekambuhan perlu dicegah dengan mengenali gejala, seperti berkurangnya waktu tidur, menghabiskan uang atau merasa lebih enegik dari biasanya dan segera mulai terapi jika hal tersebut terjadi.
• Pasien yang berada dalam keadaan manik tidak sadar akan penyakit yang sedang dideritanya dan merasa hebat serta energi yang meluap-luap, jadi pengasuh sangat perlu menjadi bagian dalam upaya pencegahan.
• Hindari penggunaan alkohol maupun zat psikoaktif
• Perubahan gaya hidup sebaiknya terus dilanjutkan dan perlu diupayakan serta direncanakan
• Pasien harus diberikan semangat untuk mencari dukungan setelah kejadian yang menyedihkan dan mebicarakannya pada keluarga dan sahabat.
• Perencanaan untuk kembali bekerja atau bersekolah yang dapat menghindari pengurangan waktu tidur, memperbaiki hubungan dukungan sosial, berdiskusi serta meminta pendapat tentang keputusan penting misalnya tentang uang atau keputusan penting lainnya)
• Kesehatan fisik, sosial, jiwa anggota keluarga juga patut diperhatikan.
• Bangun kepercayaan: rasa percaya antara pasien dan staf perawat memegang peranan penting dalam perawatan pasien dengan gangguan bipolar, dimana hubungan saling percaya secara medis ikut membantu pemulihan pasien secara simultan.
b. Membangun hubungan sosial
• Mencari tahu kegiatan pasien, yang jika dianjurkan dapat mebantu secara langsung maupun tidak langsung dukungan psikososial (contohnya pertemuan keluarga, bepergian bersama teman, mengunjungi tetangga, berolahraga).
• Secara aktif memberi semangat kepada pasien untuk memulai kembali segala kegiatan sosial yang pernah dijalaninya serta menasehati keluarga pasien tentang ini.
c. Rehabilitation
• Memfasilitasi kesempatan kepada pasien dan perawatnya untuk berpartisipasi dalam kegitan ekonomi, pendidikan serta kesenian di lingkungannya baik secara formal maupun informal.
• Menyediakan lapangan pekerjaan bagi mereka yang sulit dalam usaha untuk mencari pekerjaan yang baik.
d. Follow-up
• Follow yang berkesinambungan wajib diperlukan.Tingkat kekambuhannya tinggi dan pasien yang berada dalam keadaan manik seringkali tidak sadar untuk mencari pengobatan bagi dirinya, jadi pengobatan serta perawatan yang tidak dilakukan secara bersamaan sangat merugikan pada saat tertentu
• Pada setiap follow up, gejala serta efek samping dari pengobatan dan kebutuhan akan intervensi psikososial perlu dicantumkan.
• Pasien dengan gangguan manik sebaiknya melakukan evaluasi secara berkala. Evaluasi harus lebih sering sampai episode manik berakhir.
• Kumpulkan informasi mengenai penyakit serta terapi dari pasien dan perawatnya, khususnya yang tentang gejala dan tanda serta pengelolaan terapi secara bersamaan, saat hilangnya gejala. Jika pasien tidak memiliki perawat yang merawatnya amak pemeriksaan dilakukan secara berkala, diusahakan merekrut seorang perawat, idealnya yang berasal dari lingkungannya dapat teman atau keluarganya.
5. Psikoterapi
Pendekatan psikoterapetik bagi anak terdepresi adalah pendekatan kognitif dan pendekatan yang lebih terarah dan lebih terstruktur dibandingkan yang biasanya digunakan pada orang dewasa. Karena fungsi psikososial anak yang terdepresi mungkin tetap terganggu untuk periode yang lama, walaupun setelah episode depresif telah menghilang, intervensi keterampilan sosial jangka panjang adalah diperlukan. Pada beberapa program terapi, modeling dan permainan peran dapat membantu menegakkan keterampilan memecahkan masalahyang baik.Psikoterapi adalah pilihan utama dalam pengobatan depresi.
Beberapa jenis psikoterapi yaitu:
a. Cognitive behavioral therapy (CBT) membantu penderita gangguan bipolar untuk mengubah pola pikir dan perilaku negative.
b. Family-focused therapy melibatkan anggota keluarga. Terapi ini juga memfokuskan pada komunikasi dan pemecahan masalah.
c. Interpersonal and social rhythm therapy membantu penderita gangguan bipolar meningkatkan hubungan sosial dengan orang lain dan mengatur aktivitas harian mereka.
d. Psychoeducation mengajarkan pada penderita gangguan bipolar mengenai penyakit yang mereka derita beserta dengan penatalaksanaannya. Terapi ini membantu penderita mengenali gejala awal dari episode baik manik maupun depresi sehingga mereka bisa mendapatkan terapi sedini mungkin.
6. Pendidikan dan Pencegahan
Pencegahan primer dapat dilakukan apabila diketahui bahwa dalam keluarga terdapat yang mengalami gangguan ini, maka diharapkan pasien dan atau keluarganya melakukan antisipasi.Pencegahan sekunder yaitu bila telah mengalami gangguan ini, diharapkan tetap berkonsultasi dengan dokter yang merawat, mengikuti anjuran unruk mengkonsumsi obat sesuai anjuran.
G. Prognosis
Prognosis tergantung pada penggunaan obat-obatan dengan dosis yang tepat, pengetahuan komprehensif mengenai penyakit ini dan efeknya, hubungan positif dengan dokter dan therapist, kesehatan fisik.Semua faktor ini merujuk ke prognosis bagus.
Akan tetapi prognosis pasien gangguan bipolar I lebih buruk dibandingkan dengan pasien dengan gangguan depresif berat.Kira-kira 40%-50% pasien gangguan bipolar I memiliki episode manik Kedua dalam waktu dua tahun setelah episode pertama.Kira-kira 7% dari semua pasien gangguan bipolar I tidak menderita gejala rekurensi, 45% menderita lebih dari satu episode, dan 40% menderita gangguan kronis.Pasien mungkin memiliki 2 sampai 30 episode manik, walaupun angka rata-rata adalah Sembilan episode. Kira-kira 40% dari semua pasien menderita lebih dari 10 episode.4,13
BAB III
KESIMPULAN
Pengobatan dari gangguan bipolar secara langsung terkait pada fase dari episodenya, seperti depresi atau manik, dan derajat keparahan fase tersebut. Pengobatan yang tepat tergantung pada stadium gangguan bipolar yang dialami penderita. Obat-obat yang digunakan sebagai terapi gangguan bipolar adalah litium (mood stabilisator), valproat, lamotrigin, antipsikotik atipikal (riperidon, quetiapin, olanzapin, aripripazol), dan antidepresan. Pilihan obat tergantung pada gejala yang tampak, seperti gejala psikotik, agitasi, agresi, dan gangguan tidur. Antipsikosis atipikal semakin sering digunakan untuk episode manik akut dan sebagai mood stabilizer. Antidepresan dan ECT juga dapat digunakan untuk episode depresi akut (contoh, depresiberat). Selanjutnya, terapi pemeliharaan/maintenance dan pencegahan juga harus diberikan. Intervensi psikoterapi yang dapat dilakukan, antara lain terapi perilaku-kognitif (CBT), terapi keluarga, terapi interpersonal, dan psikoedukasi.
DAFTAR PUSTAKA
1. Sadock BJ, Sadock VA. Kaplan dan sadock Buku ajar psikiatri klinis. Edisi 2. Jakarta: Penerit Buku EGC; 2010.h.366-85.
2. Maslim, Rusdi. 2001. Buku Saku: Diagnosis Gangguan Jiwa. Jakarta: PT Nuh Jaya
3. Maslim, Rusdi. 2007. Panduan Praktis: Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Jakarta: PT Nuh Jaya
4. Elvita, Sylvia D & Hadisukanto, Gitayanti. 2013. Buku Ajar Psikiatri. Jakarta: Balai Penerbit FKUI.
5. Bipolar disorder. National Institute of Mental Health.
6. Mood disorders. In: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders DSM-IV-TR. 4th ed. Arlington, Va.: American Psychiatric Association; 2000.
7. Joska JA. Mood disorders. In: Hales RE, et al. The American Psychiatric Publishing Textbook of Psychiatry. 5th ed. Washington, D.C.: American Psychiatric Publishing; 2008.
8. Martinez M, et al. Psychopharmacology. In: Hales RE, et al. The American Psychiatric Publishing Textbook of Psychiatry. 5th ed. Washington, D.C.: American Psychiatric Publishing; 2008.
9. Sarris J, et al. Bipolar disorder and complementary medicine: Current evidence, safety issues, and clinical considerations. The Journal of Alternative and Complementary Medicine. 2011;17:881.
Anis Rita Pratiwi- Posts : 5
Reputation : 0
Join date : 09.01.16
Similar topics» Referat Gangguan Bipolar Manik Doni T
» Referat Gangguan Afektif Bipolar Episode Manik
» Gangguan Bipolar
» REFERAT GANGGUAN MENTAL ORGANIK part 2
» REFERAT GANGGUAN MENTAL ORGANIK part 1
» Referat Gangguan Afektif Bipolar Episode Manik
» Gangguan Bipolar
» REFERAT GANGGUAN MENTAL ORGANIK part 2
» REFERAT GANGGUAN MENTAL ORGANIK part 1
:: Tugas dan Presentasi :: Referat
Halaman 1 dari 1
Permissions in this forum:
Anda tidak dapat menjawab topik|
|
|