Gangguan Afektif Bipolar I

BAB I
LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Nn. Es
Usia : 37 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Anak ke : 5 dari 6 bersaudara
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Suku : Bengkulu
Status : Janda, Memiliki Anak 1
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl.xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Bengkulu
Tanggal Pemeriksaan : 05/4/2015 pukul 15.00 WIB

II. Riwayat Psikiatri
A. Keluhan Utama
Dibawa oleh keluarga dengan keluhan pasien aktivitas berlebihan, kebutuhan tidur berkurang dan bicara sering ngelantur sejak + 1 minggu yang lalu.
B. Riwayat Gangguan Sekarang
AUTOANAMNESIS
Perempuan 37 tahun, merupakan anak kelima dari enam bersaudara dan janda. Pasien diantar oleh keluarga pada tanggal 21 Februari 2015, dengan keluhan aktivitas berlebihan, kebutuhan tidur berkurang dan bicara sering ngelantur sejak + 1 minggu yang lalu. Selama 1 minggu terakhir ini pasien tampak melakukan aktivitas berlebihan, pasien ingin melakukan setiap aktivitas tanpa adanya waktu untuk beristirahat ataupun tidur, pada malam hari pasien melakukan aktivitas misalnya menggosok, membersihkan rumah, cuci piring dll. Pasien juga tampak berbicara ngelantur. Awalnya keluhan pasien timbul pada saat pasien dibangku pendidikan SMA kira-kira pada tahun 1995, berawal pasien terlihat aneh karena terlalu aktif seperti tidak biasanya, pasien terlihat senang terlalu berlebihan dikarenakan pasien jatuh cinta kepada seorang pria yang menurut pasien pria tersebut sesosok pria yang sempurna, namun teryata pria tersebut hanya menganggap pasien hanya sebagai seorang adik tanpa adanya rasa cinta terhadap pasien, sehingga pasien stres sehingga timbulah keluhan-keluhan tersebut misalnya marah-marah, berbicara ngelantur dan aktivitasnya meningkat, sehingga pasien diantar berobat ke pengobatan tradisional oleh keluarganya, setelah dilakukan pengobatan pasien mengalami perbaikan kondisi pasien dan dapat melakukan aktivitas seperti biasanya.
Pada tahun 2005 pasien kambuh kembali disaat pasien kembali menyukai seorang pria yang berprofesi seorang dokter, hal tersebut kembali seperti kejadiaan sebelumnya, pria tersebut tidak suka terhadap pasien sehingga pasien kembali strees dan hiperaktif sehingga pasien diantar oleh keluarganya ke RSJ Soeprapto untuk dilakukan pengobatan, setelah seminggu pengobatan pasien pulih kembali dan terjadi perbaikan kondisi pasien, sehingga pasien pulang kerumah kembali dan diberikan obat rawat jalan agar dapat mengontrol emosi dan perasaan pasien.
Pada tahun 2008 pasien mengalami depresi seperti menarik diri terhadap lingkungan sekitar dan tidak mau bergaul hal ini disebabkan pasien putus untuk minum obat dan juga pasien suka kepada seorang pria kembali, hal tersebut menyebabkan pasien kambuh dan dilakukan pengobatan di RSJ Soeprapto kembali.
Pada tahun 2012 pasien menikah dengan seorang pria yang dijodohkkan oleh keluarganya hal ini bertujuan untuk mengurangi pencetus kekambuhan pasien, namun pernikahan tersebut hanya berjalan kira-kira 2 tahun dan pada pernikahan tersebut telah lahir seorang anak namun karena ribut sama suaminya pasien ditinggal pergi oleh suaminya, anakanya dibawa oleh suaminya dan ditalak cerai, sehingga pasien kembali kumat dan emosinya labil sehingga pasien sering marah-marah kepada orang sehingga pasien kembali diantar oleh keluargana ke RSJKO Soeprapto bengkulu
Sejak 1 minggu terakhir pasien melakukan aktivitas yang berlebihan, kebutuhan tidur berkurang dan bicara sering ngelantur  sehingga pasien meminta keluarganya untuk diantar kembali ke RSKJ Soeprapto karena pasien sadar akan tingkah laku yang meningkat dan kurangnya kebutuhan untuk tidur keluhan ini disebabkan karena perasaan suka terhadap seorang pria kembali yang membuat pasien stress dan kambuh.
HETEROANAMNESIS
Diperoleh dari Ny N, Ibu pasien yang tinggal serumah dengan pasien. Ny N mengatakan bahwa pasien melakukan aktivitas berlebihan, kebutuhan tidur berkurang dan bicara sering ngelantur sejak + 1 minggu ini., sehingga pasien memintanya untuk dibawa berobat ke RSJ supaya bisa tenang dan kembali normal.
Ibu pasien menceritakan bahwa pada tahun 1995, pasien menyukai seorang pria yang dimana merupakan seorang anggota tentara yang merupakan anak buah dari ayah pasien, pasien menyukai pria tersebut akan tetapi pria tersebut tidak menyukai pasien karena terdapat perbedaan umur yang jauh hal tersebut memicu pasien stress sehingga melakukan aktivitas yang tidak seperti biasanya sehingga keluarga mengantarkan pasien berobat tradisional yang terdapat didaerahnya.
Pada tahun 2005 pasien hiperaktif, pasien tidak berhenti mengoceh sendiri, pasien pada saat itu menyukai seorang dokter yang dimana tempat pasien berkerja sehingga pasien dibawa oleh keluarga ke RSJ Soeprapto untuk diberikan pengobatan
Pada tahun 2012 pasien menikah dengan seorang pria kenalan dari teman ayahnya, dan pernikahan tersebut kira-kira berjalan selama 2 tahun dan terjadi perceraian walaupun sudah memiliki seorang anak, karena hal tersebut pasien stress dan anak pasien dibawa oleh suaminya ke manna sehingga pasien selalu memikirkan anaknya dan pada tahun 2014 pasien kembali kumat dan dibawa ke RSKJ kembali
Sejak 1 minggu terakhir pasien kembali kambuh, pasien setiap malam selalu melakukan aktivitas seperti bersih-bersih rumah dan kurang kebutuhan untuk tidur, pasien kelihatannya tidak butuh untuk tidur dan hanya ingin melakukan aktivitas dan berbicara sering ngawur sehingga pasien kembali diantar oleh keluarganya kembali ke RSKJ Soeprapto untuk dilakukan pengobatan..
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Riwayat Gangguan Psikiatri
Pasien belum pernah ada gangguan psikiatri sebelumnya saat usia pasien dibawah 18 tahun.
2. Riwayat Gangguan Medik
- Pasien tidak ada riwayat gangguan medis, dan pasien belum pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya.
- Tidak ada riwayat hipertensi, tidak ada riwayat diabetes melitus dan riwayat sakit hipotiroid.
3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif / Alkohol
Riwayat tidak mengkonsumsi alkohol, rokok, dan narkoba.
D. Riwayat Kehidupan Pribadi
a. Riwayat pranatal
Pasien lahir cukup bulan dengan persalinan normal ditolong bidan dirumah. Selama kehamilan dan kelahiran tidak ada masalah, ibu pasien sering mengontrol kehamilannnya dengan bidan di posyandu.
b. Riwayat masa kanak-kanak awal (0-3 tahun)
Pertumbuhan dan perkembangan pada masa bayi dan balita normal. Pasien minum ASI sejak 0 bulan sampai usia 1 tahun didampingi dengan susu formula. Pasien dididik untuk mengatakan keinginan buang air kecil dan buang air besar lalu dibawa ke kamar mandi dan membiasakan untuk buang air kecil malam hari sebelum pasien tidur.
c. Riwayat masa kanak pertengahan (3-11 tahun)
Pertumbuhan dan perkembangan padan masa ini normal. ayah dan ibu pasien termasuk orang tua yang disiplin dan keras dalam mendidik anak-anaknya. Di sekolah pasien merupakan anak yang memiliki banyak teman.


d. Riwayat masa remaja
Pasien saat remaja tetap berkembang normal, namun pasien memiliki sifat yang emosional akibat  didikan dari orang tua yang keras dan disiplin.
e. Riwayat dewasa muda
Pasien Setelah tamat SMA, pasien sempat melanjutkan sekolah analis gizi namun karena keluhan pasien timbul pada saat tersebut pasien tidak tamat hingga menuntaskan pendidikannya
f. Riwayat pendidikan
Pasien sekolah SD, SMP, SMA dan sempat melanjutkan kuliah D3 Analisis gizi namun pasien tidak menamatkan studi tersebut
g. Riwayat pekerjaan
Pasien sempat bekerja disebuah klinik dan sekarang bekerja membuka suatu warung didepan rumahnya
h. Riwayat pernikahan
Pasien sudah menikah dan memiliki anak 1
i. Riwayat kehidupan beragama
Pasien beragama Islam dan taat menjalankan ibadahnya
j. Riwayat Psikososial
Pasien masih dapat bersosialisasi dengan lingkungan sekitar.
k. Riwayat pelanggaran hukum
Pasien tidak pernah melakukan pelanggaran hukum dan terlibat dalam masalah hukum
.
E. Riwayat Keluarga
Di keluarga tidak ada yang memiliki keluhan serupa dengan pasien. Pasien merupakan anak kelima dari enam bersaudara. Pasien memiliki 3 orang kakak laki-laki dan 1 orang kakak perempuan dan 1 orang adik laki-laki.

F. Situasi Kehidupan Sekarang
Pasien sekarang tinggal bersama kedua orang tuanya dan kakak nomor 3. Lingkungan tempat tinggal baik dan Rumah Sakit tidak terlalu jauh dari rumah pasien.saat ini pasien membuka suatu warung disaat keadaan pasien baik.


G. Persepsi Pasien Terhadap Dirinya dan Lingkungannya
Pasien  sadar bahwa dirinya sakit dan perlu pengobatan sehingga ia pergi ke Poli RSJ untuk meminta obat penenang supaya bisa tenang. Pasien berobat atas kemauan sendiri dan berkomitmen minum obat sesuai anjuran dokter dan bila obat habis pasien ingin kontrol secara suka rela.

III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL
Pemeriksaan dilakukan di rumah pasien pada tanggal 5 April 2015, hasil pemeriksaan ini menggambarkan situasi keadaan pasien saat home visit.
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Perempuan berusia 37 tahun, paras sesuai dengan umur, kesan gizi pasien cukup. Rambut pasien cukup panjang hingga kepunggung, dikuncir. Alis pasien sudah dicukur setengah dan ditebalkan menggunakan pensil alis bewarna hitam dan tampak simetris. Pasien juga memakai lisptik bewarna merah yang rapi di bibirnya. Pasien menggunakan baju bewarna putih bulatan hita dan celana biru abu-abu. Kuku pasien bersih dipotong, tidak menggunakan kutex. Pasien tampak tenang.
2. Kesadaran
Kompos mentis, secara kualitas berubah
3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
Keadaan pasien tenang. Pasien tidak memperlihatkan gerak-gerik yang tidak bertujuan, gerak berulang, maupun gerakan abnormal/involunter.
4. Pembicaraan
• Kuantitas : Pasien dapat menjawab pertanyaan dan dapat mengungkapkan isi hatinya dengan jelas.
• Kualitas : pasien menyambung jika ditanya, dan menjawab pertanyaan dengan spontan, pasien terkadang bercerita dengan ekspresi yang meluas ketika menceritakan hal-hal mengenai kebaikan dirinya dan tersenyum sangat lebar, dengan volume yang lebih kuat
• Tidak ada hendaya berbahasa.

5. Sikap terhadap pemeriksa
Pasien kooperatif, kontak mata adekuat. Pasien dapat menjawab pertanyaan dengan baik, tampak menunjukkan ekspresi yang meluas dalam menjawab pertanyaan yang menyangkut kebaikan dirinya
B. Keadaan Afektif
1. Mood : Euforia
2. Afek : Meluas
3. Keserasian : serasi
C. Gangguan Persepsi
- Halusinasi auditorik ada  pasien mendengar suara- suara yang mengganggunya

D. Proses Pikir
1. Bentuk pikir : Non realitas
2. Arus pikir
a. Produktivitas : pasien dapat menjawab spontan saat diajukan pertanyaan.
b. Kontinuitas : Koheren, mampu memberikan jawaban sesuai pertanyaan
c. Hendaya berbahasa : Tidak terdapat hendaya berbahasa
3. Isi pikiran : Waham eritomania (+)

E. Fungsi Intelektual / Kognitif
1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan
• Taraf pendidikan
Pasien lulusan SMA
• Pengetahuan Umum
Baik, pasien dapat menjawab dengan tepat siapa presiden Indonesia

2. Daya konsentrasi dan perhatian
Konsentrasi pasien baik, pasien dapat mengurangkan angka 7 dikurang 100 dan seterusnya.
3. Orientasi
• Waktu : Baik, pasien mengetahui saat wawancara saat sore hari
• Tempat : Baik, pasien mengetahui dia sedang berada dirumahnya,
• Orang : Baik, pasien mengetahui siapa saja saudaranya, siapa saja yang tinggal serumah dengannya, dan mengetahui sedang diwawancara oleh siapa.
• Situasi : Baik, pasien mengetahui bahwa dia sedang konsultasi dan  wawancara.
4. Daya Ingat
• Daya ingat jangka panjang
Baik, pasien masih dapat mengingat awal mula pasien sakit
• Daya ingat jangka menengah
Baik, pasien dapat mengingat pernikahannya
• Daya ingat jangka pendek
Baik, pasien dapat mengingat makan apa tadi malam
• Daya ingat segera
Baik, pasien dapat mengingat nama pemeriksa  dan dapat mengulang 6 angka yang disebutkan oleh pemeriksa
• Akibat hendaya daya ingat pasien
Tidak terdapat hendaya daya ingat pada pasien saat ini.
6. Kemampuan baca tulis: baik
7. Kemampuan visuospatial: baik
8. Berpikir abstrak: baik, pasien dapat menjelaskan persamaan apel dan pir
9. Kemampuan menolong diri sendiri : baik, pasien dapat melakukan perawatan diri sehari- hari secara mandiri seperti mandi, makan, minum, dan melakukan pekerjaan rumah sendiri.
F. Daya Nilai
Daya nilai sosial pasien baik. Uji daya nilai realitas pasien juga baik
.
G. Pengendalian Impuls
Pengendalian impuls pasien baik, selama wawancara dapat mengontrol emosinya dengan baik (tidak mengamuk atau menangis)
H. Tilikan
Tilikan derajat 6, karena pasien menyadari bahwa dirinya sakit dan perlu dberikannya pengobatan serta pasien mau menjalankan proses pengobatan tersebut sebagaimana mestinya
I. Taraf Dapat Dipercaya
Kemampuan pasien untuk dapat dipercaya cukup akurat, pasien berkata dengan jujur mengenai peristiwa yang terjadi, dan di cross check juga dengan keterangan dari ibu pasien yang menceritakan kejadian yang serupa.

IV. PEMERIKSAAN FISIK
a. Status Generalis
• KU : Tampak Sehat
• Sensorium : CM   (GCS: E4 V5 M6)
Vital Sign
• TD : 110/70 mmHg
• Nadi : 72 x/menit
• RR : 20 x/menit
• Suhu : 37 oC

b. Status Internus
Kepala Normal dan tidak terdapat bekas trauma
Mata Sklera ikterik -/-, conjungtiva palpbera anemis -/-, edema palpebra -/-
Hidung Kurang Mancung
Telinga Tidak terdapat trauma dan bentuknya normal
Mulut bibir merah, lidahnya bersih dan mukosa lidah merah
Leher Lurus tidak deviasi


Thorax simetris kiri dan kanan
Paru I Pernapasan Statis-Dinamis kiri = kanan.
P Tidak dilakukan, tidak ada keluhan
P Tidak dilakukan, tidak ada keluhan
A Tidak dilakukan, tidak ada keluhan
Jantung I Tidak dilakukan, tidak ada keluhan
P Tidak dilakukan, tidak ada keluhan
P Tidak dilakukan, tidak ada keluhan
A Tidak dilakukan tidak ada keluhan
Abdomen I Tidak dilakukan, tidak ada keluhan
A Tidak dilakukan, tidak ada keluhan
P Tidak dilakukan, tidak ada keluhan
P Tidak dilakukan, tidak ada keluhan
Ektrimitas Pitting edema (-/-) pada ekstrimitas, akral teraba hangat.


V. PEMERIKSAAN DIAGNOSIS LANJUT
- pada pasien belum dilakukan pemeriksaan penunjang
- disarankan untuk melakukan pemeriksaan darah rutin dan urin lengkap
VI. FORMULASI DIAGNOSIS
 Perempuan 37 tahun, Janda, Wiraswasta, tinggal dirumah dengan orang tuanya dan kakak nomor 3
 Penampilan manik, perawatan diri pasien baik
 Riwayat stressor : Penolakan rasa cinta pasien terhadap seseorang dan cerai sama suami
 Pasien kooperatif, kontak mata adekuat, pembicaraan pasien koheren
 Mood pasien euforia, afek pasien meluas dan serasi
 Keluhan pertama kali muncul saat pasien berusi 18 tahun dan sudah berlangsung selama + 19 tahun.
 Gangguan pada aktivitas sosial
VI. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
Aksis I
F 31.2 Gangguan afektif bipolar, episode kini manik dengan gejala psikotik
DD : F. 25 Skizoafektif
Aksis II
Tidak ada diagnosis
Aksis III
Tidak ada diagnosis
Aksis IV
Masalah Pada Psikososialnya
Aksis V
GAF scale 60 – 51
VII. PROGNOSIS
1. Faktor yang memberikan pengaruh baik:
◦ Faktor pencetus jelas yaitu: disaat pasien ditolaknya perasaan cintanya kepada seseorang pria dan perceraian.
◦ Support keluarga yang baik terhadap kesembuhan pasien
2. Faktor yang memberikan pengaruh buruk:
◦ Gangguan terjadi saat usia muda
◦ Gangguan sudah terjadi selama 19 tahun
◦ Pasien memang dikenal sebagai anak emosional pada waktu kecilnya dan banyak teman
◦ Janda



Prognosis pasien secara menyeluruh adalah dubia ad bonam
Sehingga kesimpulan prognosis pada pasien berdasarkan wawancara diatas sebagai berikut :
Quo Ad Vitam : Ad bonam
Quo Ad Functionam : Dubia Ad malam
Quo Ad Sanationam : Dubia Ad malam
VIII. Terapi
• Psikofarmaka
o Risperidone tablet 2 x 2 mg
o Trihexylphenidil talet 2 x 2 mg
o Alprazolame 0,5 – 0 – 0,5 mg
• Psikoterapi & Edukasi
Psikoterapi yang diberikan pasien adalah psikoterapi suportif, psikoterapi reedukatif
- Psikoterapi suportif bertujuan untuk memperkuat mekanisme defens (pertahanan) pasien terhadap stres. Hal ini dilakukan mengingat toleransi (kemampuan) pasien mengahadapi stres (tekanan, kecewa, frustasi) rendah..
- Psikoterapi reedukatif bertujuan untuk meningkatkan insight (pengetahuan pasien) terhadap penyakitnya serta mengembangkan kemampuannya untuk menunjang penyembuhan dirinya. Selain itu juga meningkatkan pengetahuan keluarga untuk mendukung kesembuhan pasien. Peningkatan pengetahuan dilakukan dengan edukasi baik terhadap pasien maupun keluarga.
-
Edukasi
o Menyarankan kepada keluarga untuk pentingnya dukungan dari keluarga kepada pasien
o Berdiskusi terhadap pentingnya pasien untuk teratur minum obat dan kontrol secara rutin

 
BAB II
PEMBAHASAN

Dari hasil wawancara, tidak ditemukan kelainan fisik yang berhubungan dengan gejala-gejala psikiatrik yang dialami pasien, seperti riwayat trauma atau gangguan otak.  Dengan demikian, diagnosis banding gangguan mental organik (F0) dapat disingkirkan.
Selain itu, tidak ditemukan riwayat konsumsi alkohol,merokok dan zat psikoafektif. Dengan demikian, diagnosis banding gangguan mental akibat penggunaan zat (F1) dapat disingkirkan.
Melalui hasil wawancara, ditemukan adanya gangguan psikotik yang muncul pertama kali saat pasien berusia 18 tahun yaitu sejak  19 tahun yang lalu, yaitu adanya halusinasi auditorik dan waham eritomania
Pada pasien ini diberikan risperidon tablet yaitu antipsikotik atipikal yang memiliki efek sedasi dan efek ekstrapiramidal yang kecil. Obat ini mempunyai afinitas tinggi terhadap reseptor serotonin (5HT2) dan aktivitas menengah terhadap reseptor dopamin (D2), α1 dan α2 adrenergik, serta histamin. Dengan demikian obat ini efektif baik untuk gejala positif (waham, halusinasi), maupun gejala negatif (upaya pasien yang menarik diri dari lingkungan). Risperidon dimetabolisme di hati dan diekskresi di urin. Dengan demikian perlu diadakan pengawan terhadap fungsi hati. Secara umum risperidon ditoleransi dengan baik. Efek samping sedasi, otonomik, dan ekstrapiramidal sangat minimal dibandingkan obat antipsikosis tipikal. Dosis anjurannya adalah 2-6 mg/hari. Pada pasien ini diberikan dosis 2x3 mg/hari karena pada dosis yang lebih rendah 2x2 mg pasien tidak merasakan manfaatnya.
Tablet trihexyphenidyl diberikan jika efek ekstrapiramidal muncul. Gejala tersebut seperti distonia akut, akatisia dan sindrom parkinsonisme (tremor,bradikinesia,rigiditas). Obat ini tergolong obat antikolinergik sehingga efek terhadap gejala ektrapiramidal.
Tablet alprazolame juga dapat diberikan untuk mengambil efek sedatif pasien sehingga pasien dapat beristirahat dengan pemberian dosis yang sedang.
Pada pasien ini dapat diberikan pengobatan gejala bipolarnya dengan diberikan antipsikotik untuk menghilangkan gejala positif dan negatif yang ada pada pasien. Namun, perlu dipertimbangkan untuk penambahan obat mood stabilizer seperti lithium atau asam valproat untuk mengatasi gangguan mood atau afeknya pasien yakni episode manik dan depresif. Asam valproat diindikasikan pada gangguan afektif bipolar (kombinasi dengan litium) dan skizoafektif. Obat ini lebih efektif pada rapid cycling yang terjadi pada pasien dibandingkan litium sehingga dijadikan pilihan utama pada gangguan afektif dengan ciri rapid cycling . Pembuktian terakhir menndapatkan bahwa asam valproat lebih efektif menangani episode depresi dibandingkan litium dan karbamazepin. Mekanisme keefektivitasannya dalam gangguan psikiatri masih belum diketahui. Obat ini dimetabolisme oleh hati melalui sistim beta-oksidasi, glukuronidasi, dan sitokrom P450. Adapun efek samping yang sering terjadi antara lain gangguan gastrointestinal, hati (hepatitis), darah (trombositopenia), dan saraf (ataksia, tremor). Oleh karena itu, perlu dilakukan pengawasan fungsi hati dan hematologi secara berkala.




DAFTAR PUSTAKA

1. Maslim R. 2007. Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Edisi Ketiga. Jakarta: Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK-Unika Atma Jaya
2. Maslim R. (editor). 2002. Diagnosis Gangguan Jiwa : Rujukan Ringkas dari  PPDGJ-III. Jakarta: Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK-Unika Atmajaya
3. Sadock BJ, Kaplan HI, Grebb JA. 2003. Sinopsis Psikiatri Ilmu Pengetahuan Prilaku Psikiatri Klinis Jilid 1. Jakarta: Binarupa Aksara.
4. Albers J L, Hahn RK, Reist C. Handbook of Psychiatric Drugs. 2005 edition. Current Clinical Strategies Publishing