Laporan Kasus PTSD dan Percobaan Bunuh Diri

BAB I
LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Nn. K
Usia : 23 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Anak ke : 1 dari 4 bersaudara
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Suku : Bengkulu
Status : Belum Menikah
Pekerjaan : Mahasiswi
Alamat : xxxxxxxxxxxxxx
No RM : xxxxxxxxxxxxxxxxx
Masuk Poli : 3 Februari 2016 pukul 10.00 WIB
Tanggal Pemeriksaan : 7 Februari 2016 pukul 10.30 WIB

B. RIWAYAT PSIKIATRI
(Autoanamnesis)
1. Keluhan Utama
Pasien melakukan percobaan bunuh diri sejak 1 minggu yang lalu.

2. Riwayat Gangguan Sekarang
Sejak 1 minggu yang lalu pasien mencoba bunuh diri dengan cara minum obat “xxxxxxxxxx” sebanyak 7 butir, antimo 2 butir, lotion anti nyamuk 2 bungkus, wipol pembersih WC, dan minum pembersih kewanitaan. Pasien mengaku melakukan hal ini karena ingin mencari perhatian orang-orang di sekitarnya. Pasien baru putus dengan pacarnya karena pacarnya selingkuh dengan teman sekerjanya sehari sebelum tindakan bunuh diri tersebut.pasien merasa tidak ada lagi orang yang menyayanginya sehingga pasien berpikir untuk mengakhiri hidupnya. Ini adalah pacar keempat. Pasien merasa putus asa dan tidak ada lagi semangat menjalani hidup. Pasien tidak berminat melakukan kegiatan sehari-hari dan pasien merasa mudah lelah. Pasien mengeluh susah tidur, nafsu makan berkurang, pasien merasa pesimis, kosentrasi berkurang dan pasien merasa marah terhadap diri sendiri dan merasa bersalah. Pasien menyangkal mendengar suara bisikan yang menyuruhnya melakukan bunuh diri. Pasien juga menyangkal melihat bayangan atau sosok orang yang tidak nyata.
Pasien merasa orang tuanya tidak peduli dengannya dan hanya memikirkan adik tirinya. Pasien membiayai hidupnya sendiri dan tidak mau meminta bantuan orang tuanya. Pasien sering menangis sendiri bila memikirkan kisah hidupnya yang ia rasa sangat menyedihkan. Pasien tidak merasa orang-orang di sekitarnya mengejek atau membicarakannya. Pasien merasa orang-orang tidak ada yang peduli dengannya.
3 minggu yang lalu pasien merasakan hal yang berbeda dari 2 minggu ini, pasien merasa gembira berlebih. Bila sedang senang pasien sering menghamburkan uangnya dengan cara mentraktir teman-temannya dan belanja banyak barang. Pasien susah memilih barang yang ia sukai karena bila ia melihat banyak barang yang ida suka, dia membelinya semua tanpa memikirkan keuangan. Pasien sangat percaya diri, berbicara terus menerus dan merasa tidak capek, selalu ingin beraktivitas baik bekerja maupun sekedar jalan-jalan. Pasien merasa waktu tidurnya berkurang dan tidak bisa tidur lagi bila sudah tidur 3-4 jam saja.
Saat pasien sedang merasa sedih tiba-tiba pasien menjadi pendiam, tidak semangat melakukan apapun, pasien merasa dirinya orang yang paling tidak beruntung, tidak percaya diri, merasa mudah lelah. Dan hal ini bisa saling berubah dengan selang waktu 1 minggu, terjkadang 1 hari bahkan pernah dalam 1 hari pasien bisa merasakan 2 periode yaitu senang berlebihan, setelahnya sedih yang mendalam.

3. Riwayat Gangguan Sebelumnya
a. Riwayat Gangguan Psikiatri
Sejak 3 tahun yang lalu, pasien juga pernah mencoba bunuh diri dengan mengiris lengan kiri bawah bagian denpan dengan pisau tumpul, panjang irisan sekitar 6 cm. pasien melakukan hal tersebut karena putus dengan pacarnya (pacar pertama). Pasien putus karena pacarnya merasa pasien semakin lama semakin kasar dengan dia sehingga pacarnya tidak tahan. Saat dia tahu pacarnya memutusinya karena pacarnya telah menemukan wanita yang lebih lembut darinya, pasien semakin stress dan mencoba mengakhiri hidupnya. Pasien mengaku melakukan hal tersebut karena ingin mencari perhatian orang-orang di sekitarnya. Pasien sempat dilarikan ke rumah sakit dan dilakukan operasi untuk penjahitan lukanya.
Sejak 4 tahun lalu, pasien pernah minum racun baygon yang telah dilarutkan dengan air. Hal ini dilakukan karena pasien bertengkar dengan pacarnya. Pasien melakukan hal ini agar mendapat perhatian dan membuat heboh. Awalnya pasien ingin agar semuaorang yang menyayanginya tahu bahwa dia kesepian dan butuh kasih sayang.

b. Riwayat Gangguan Medik
• Pasien tidak ada riwayat gangguan medis, dan pasien pernah dirawat di rumah sakit karena mengiris lengannya.
• Riwayat mengalami kejang demam (-),  kejang tanpa demam (-), penyakit malaria (-), thypoid (-), trauma kepala (-)



c. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif / Alkohol
Riwayat mengkonsumsi alkohol dan  rokok (+) bila pasien merasa sedih dan bila sedang berkumpul dengan temannya, pasien merokok paling banyak 1 batang, hanya untuk menghilangkan jenuh dan kesedihannya. Pasien pernah menghirup ganja 1 kali karena diberikan oleh pacarnya dan pasien mengaku setelah itu tidak mengalami kecanduan dan pasien saat itu tidak tahu bila itu sejenis ganja.

4. Riwayat Kehidupan Pribadi
a. Riwayat pranatal
Pasien merupakan anak yang diharapkan, ibu pasien rajin kontrol ke bidan. Saat usia 3 bulan dalam kandungan, ayah pasien meninggal dunia.
b. Riwayat perinatal
Pasien lahir cukup bulan, spontan, di rumah, ditolong bidan, berat lahir sekitar 3 kg. Pasien tidak tahu apakah pasien diimunisasi dan langsung menangis pada saat dilahirkan.
c. Riwayat masa kanak-kanak awal (0-3 tahun)
Pasien tumbuh dan berkembang seperti anak normal, mendapat imunisasi sesuai jadwal posyandu. Saat pasien usia 3 tahun, ibu pasien menikah lagi dengan seorang perjaka.
d. Riwayat masa kanak pertengahan (3-11 tahun)
Pertumbuhan dan perkembangan pada masa kanak-kanak normal dan sama seperti anak-anak lainnya. Saat pasien usia 4 tahun, ibu pasien pindah ke Jakarta bersama suaminya. Pasien diasuh oleh neneknya. Pasien mengaku telah  tampak karakternya yang kasar saat masih kecil. Pasien sering memukul dan bicara kasar kepada nenek dan keluarganya yang lain. Pasien menempuh pendidikan TK, dan selama sekolah pasien mampu belajar dengan baik dan bermain bersama teman-temannya. Pasien merupakan anak yang mudah bergaul. Ibu pasien kembali lagi ke Bengkulu saat pasien kelas 2 SD.
e. Riwayat Masa Remaja
Pasien tumbuh menjadi remaja yang normal dan dapat bersosialisasi dengan lingkungannya. Pasien sering bermasalah dengan ayah tirinya tetapi pasien tidak ingin menceritakan apa masalahnya. Pasien merasa ayah tirinya sangat cuek dan tidak pernah memedulikannya. Pasien merasa kedua orang tuanya lebih sayang dengan adik tirinya. Di sekolah pasien bisa mengikuti pelajaran dengan baik dan tidak terganggu dengan masalahnya di rumah karena pasien mempunyai banyak teman.
f. Riwayat Masa Dewasa
Setelah tamat SMA, pasien bekerja di salah satu pusat perbelanjaan. Pasien membiayai kebutuhannya sendiri. Pasien tidak ingin menjadi beban orang tuanya. Pasien memulai belajar di perguruan tinggi saat usia pasien 21 tahun. Pasien membayar uang kuliah sendiri. Pasien kuliah sambil bekerja. Pasien tidak lagi tinggal bersama orang tuanya. Pasien menyewa kosan di dekat kampusnya. Pasien tinggal bersama teman kerjanya. Pasien memiliki banyak teman dan sering menghamburkan uangnya dengan cara mentraktir teman-temannya.
g. Riwayat pendidikan
Pasien sekarang masih sebagai mahasiswa di salah satu perguruan tinggi. Dari SD sampai SMA pasien bisa mengikuti pelajaran dengan baik, prestasi pasien di sekolah biasa-biasa saja.
h. Riwayat pernikahan
Pasien belum menikah
i. Riwayat kehidupan beragama
Pasien beragama Islam dan tidak rajin beribadah
j. Riwayat Psikoseksual
Pasien pernah berhubungan seks dengan pacarnya yang keempat

k. Riwayat pelanggaran hukum
Pasien tidak pernah melakukan pelanggaran hukum dan terlibat dalam masalah hukum.
l. Aktivitas sosial
Pasien saat ini masih berinteraksi dengan lingkungan sekitar. Hanya saja pasien sekarang jadi lebih pendiam dan lebih suka berada di dalam rumah.

5. Riwayat Keluarga
Di keluarga tidak ada yang memiliki keluhan serupa dengan pasien. Pasien merupakan anak pertama dari 4 bersaudara. 3 orang adik pasien adalah saudara tiri dari ayah yang berbeda. Hubungan pasien dengan keluarga inti seperti ibu, ayah dan keluarga besarnya tidak harmonis.

Genogram








Keterangan :

 Pasien                                              

 Laki- laki

 Perempuan

 Menikah

 Tinggal satu rumah
                                               
 Meninggal



6. Situasi Kehidupan Sekarang
Pasien sekarang tinggal di kosan putra putri bersama seorang teman kerjanya. Pasien tinggal di lingkungan yang padat penduduk. Pasien masih sering memikirkan masalahnya bersama mantan pacarnya dan mengaku masih berhubungan lewat sms dengan mantan pacarnya. Pasien menghilangkan rasa sedihnya saat ini dengan membelanjakan semua uangnya padahal uang itu untuk membayar kuliahnya dan pasien sekarang terancam di drop out dari kampusnya.  
Pasien tidak menceritakan masalahnya ini dengan ibu dan keluarganya yang lain, yang tahu hanya teman-temannya. Pasien tidak ingin keluarganya tahu kalau dia sedang ada masalah dan berobat ke RS Khusus Jiwa. Pasien tetap berusaha untu berobat ke psikiater dan rutin minum obat agar dia bisa sembuh dari gangguan jiwanya sekarang.

7. Persepsi Pasien Terhadap Dirinya dan Lingkungannya
Pasien sangat terpukul dengan peristiwa yang menimpa dirinya dan sangat sedih dengan seluruh kejadian dalam hidupnya. Pasien merasa takut untuk pacaran lagi. Pasien merasa keluarganya tidak memberikan dukungan dan kasih sayang terhadapnya. Pasien hanya merasa memiliki teman-teman yang peduli dengannya.



C. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL
Pemeriksaan dilakukan di kosan pasien pada tanggal 7 Februari 2016, hasil pemeriksaan ini menggambarkan situasi keadaan pasien saat home visit.
1. Deskripsi Umum
a. Penampilan
Perempuan berusia 23 tahun, paras sesuai umur dengan postur tubuh yang atletikus, kesan gizi pasien cukup. Pasien memakai Pasien menggunakan dress pendek tidak berlengan warna hitam. Penampilan rapi dan tubuh bersih terawat. Kuku pasien pendek, tidak menggunakan kutex. Pasien tampak lebih santai dan tenang saat didatangi Home visite.
b. Kesadaran
Kompos mentis, secara kualitas tidak berubah
c. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
Keadaan pasien tenang. Pasien tidak memperlihatkan gerak-gerik yang tidak bertujuan, gerak berulang, maupun gerakan abnormal/involunter.
d. Pembicaraan
• Kuantitas: Pasien dapat menjawab pertanyaan dan dapat mengungkapkan isi hatinya dengan jelas.
• Kualitas: pasien dapat menjawab pertanyaan jika ditanya dan menjawab pertanyaan dengan spontan, Pasien sering bercerita dengan spontan mengenai keadaan dirinya saat ini dan cerita hidupnya. Intonasi berbicara pasien cukup jelas. Pembicaraan dapat dimengerti.
e. Tidak ada hendaya berbahasa
f. Sikap terhadap pemeriksa
Pasien kooperatif, kontak mata adekuat. Pasien selalu menjawab pertanyaan dengan melihat ke arah pemeriksa. Pasien dapat menjawab pertanyaan dengan baik.

2. Keadaan Afektif
a. Mood : Eutimia
b. Afek : Luas
c. Keserasian : Serasi

3. Gangguan Persepsi
Halusinasi, ilusi, derealisasi dan personalisasi disangkal.

4. Proses Pikir
a. Bentuk pikir: Realistik
b. Arus pikir
• Produktivitas : pasien dapat menjawab spontan saat diajukan pertanyaan,
• Kontinuitas : Koheren, mampu memberikan jawaban sesuai pertanyaan
• Hendaya berbahasa : Tidak terdapat hendaya berbahasa
c. Isi pikiran: Preokupasi (isi pikiran pasien terfokus pada masalah pada pasien)

5. Fungsi Intelektual / Kognitif
a. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan
• Taraf pendidikan
Pasien masih berstatus mahasiswa di Universitas Dehasen Bengkulu, jurusan komunikasi.
• Pengetahuan Umum
Baik, pasien dapat menjawab dengan tepat siapa gubernur saat ini dan prioritas dari ilmu komunikasi.
b. Daya konsentrasi dan perhatian
Konsentrasi pasien baik, pasien dapat mengurangkan angka 100 dikurang 7, dan 100 dikali 61.
Perhatian pasien baik, pasien bisa menjawab semua pertanyaan yang diajukan dengan sistematis dan jelas. Pasien juga sering mengajukan pertanyaan yang berhubungan dengan masalah gangguannya dan solusi masalahnya.
c. Orientasi
• Waktu : Baik, pasien mengetahui saat wawancara saat pagi
hari
• Tempat : Baik, pasien mengetahui dia sedang berada
di kosannya.
• Orang : Baik, pasien mengetahui nama ibunya, dan
mengetahui sedang diwawancara oleh siapa.
d. Daya Ingat
• Daya ingat jangka panjang
Baik, pasien mengingat cerita masa kecilnya dan menceritakan dengan lengkap.
• Daya ingat jangka menengah
Baik, pasien dapat mengingat kapan terakhir kali ke luar kota untuk memenuhi tugasnya bekerja (± 6 bulan yang lalu).
• Daya ingat jangka pendek
Baik, pasien dapat mengingat makan kemaren dengan lauk apa.
• Daya ingat segera
Baik, pasien dapat mengingat nama pemeriksa.
• Akibat hendaya daya ingat pasien
Tidak terdapat hendaya daya ingat pada pasien saat ini.
e. Kemampuan baca tulis: baik
f. Kemampuan visuospatial: baik
g. Berpikir abstrak: baik, pasien dapat menjelaskan persamaan apel dan jeruk
h. Kemampuan menolong diri sendiri : baik, pasien dapat melakukan perawatan diri sehari- hari secara mandiri seperti mandi, makan dan minum, membersihkan kosan.
6. Pengendalian Impuls
Pengendalian impuls pasien baik, selama wawancara pasien dapat mengendalikan emosi dengan baik dan tampak selama pemeriksaan dilakukan pasien tenang.

7. Tilikan
Tilikan derajat V, pasien menyadari bahwa dirinya sedang mengalami gangguan karena masalah yang dihadapinya dan sadar bahwa pasien membutuhkan pertolongan medis. Tetapi di masa depan pasien belum bisa belajar dari pengalamannya.

8. Taraf Dapat Dipercaya
Kemampuan pasien untuk dapat dipercaya cukup akurat, pasien berkata dengan jujur mengenai peristiwa yang terjadi, dan di cross check juga dengan temannya yang tinggal satu kosan.

D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Status Generalis
a. KU : Tampak Sehat
b. Sensorium : CM   (GCS: E4 V5 M6)
a. Vital Sign
• TD : 120/80 mmHg
• Nadi : 86 x/menit
• RR : 20 x/menit
• Suhu : 36,7 oC

2. Status Internus
Kepala Normocephali, rambut tidak mudah dicabut, pertumbuhan rambut merata, dan warna rambut hitam
Mata Sklera ikterik -/-, conjungtiva palpbera anemis -/-, edema palpebra -/-
Hidung deformitas (-), tidak ada sekret.
Telinga deformitas (-), liang lapang, pengeluaran sekret (-).
Mulut bibir tidak sianosis, lidah kotor (-), papil lidah tersebar merata, mukosa lidah merah
Leher Dalam batas normal
Thorax Tidak terdapat scar, simetris kiri dan kanan
Paru I Pernapasan Statis-Dinamis kiri = kanan.
P Stem fremitus kiri sama dengan kanan
P Sonor di semua lapangan paru
A Vesikuler normal, wheezing (-/-), rhonki (-/-)
Jantung I iktus kordis tidak  terlihat
P Iktus kordis teraba di linea midklavikula sinistra SIC V
P Batas jantung dalam batas normal
A Bunyi jantung normal
Abdomen I Datar, tampak benjolan (-)
A Bising usus (+)
P Timpani (+) di seluruh regio abdomen
P Nyeri tekan (-)
Ektremitas Pitting edema (-/-), akral teraba hangat.

3. Status Neurologis
a. Saraf kranial : dalam batas normal
b. Saraf motorik : dalam batas normal
c. Sensibilitas : dalam batas normal
d. Susunan saraf vegetatif : dalam batas normal
e. Fungsi luhur : dalam batas normal

E. PEMERIKSAAN DIAGNOSIS LANJUT
Belum diperlukan pemeriksaan penunjang pada pasien saat ini

F. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
1. Wanita berusia 23 tahun, belum menikah.
2. Penampilan bersih dan rapi, perawatan diri baik
3. Pasien mempunyai keluhan tidak semangat hidup dan mencoba bunuh diri karena putus dengan pacarnya dan ingin mencari perhatian orang-orang di sekitarnya.
4. Pasien juga merasa orang tuanya tidak peduli dengannya.
5. Pasien sering menangis bila ingat kisah hidupnya, pasien merasa kesepian dan tidak mau melakukan aktivitas seperti kuliah dan ke kampus.
6. Pasien kooperatif, kontak mata adekuat, pembicaraan pasien koheren. Mood pasien eutimia dengan afek luas.
7. Terdapat bentuk pikir realistik, arus pikir koheren, & isi pikir: preokupasi (isi pikiran pasien terfokus pada masalahnya).

G. FORMULASI DIAGNOSIS
• Aksis 1
Pada PTSD, pasien harus mengalami suatu stress emosional yang besar yang bersifat traumatik. PTSD terdiri dari pengalaman kembali trauma melalui mimpi dan pikiran yang membangunkan (wakin through), penghindaran yang persisten oleh penderita terhadap trauma dan penumpulan responsivitas pada penderita tersebut, kesadaran berlebihan (hyperarousal) yang persisten. Pada pasien ini mengalami trauma percintaan dengan mantan-mantan pacarnya dan memiliki gejala-gejala PTSD.
Pasien melakukan bunuh diri berhubungan dengan tingkat depresinya. Bunuh diri biasanya dilakukan saat onset depresi berlangsung atau di akhir episode depresif. Sesuai dengan gejala depresi pada pasien yaitu afek depresi, kehilangan minat dan kegembiraan, mudah lelah dan menurunnya aktivitas, konsentrasi berkurang, perasaan tidak berguna, pesimistis, gagasan bunuh diri, tidur terganggu dan nafsu makan berkurang.
Tidak ada riwayat cedera kepala selama trauma. Tidak ada riwayat epilepsi, gangguan penggunaan alkohol, dan gangguan berhubungan zat lainnya.
• Aksis II
Pada pasien ini  didapatkan perilaku yang tidak stabil dari mood dan afek, adanya percobaan bunuh diri dan pernah melakukan mutilasi diri, perasaan kosong dan bosan. Sehingga pasien ini mengalami gangguan kepribadian borderline.
• Aksis III
Pada anamnesis dan pemeriksaan fisik tidak didapatkan kelainan berarti aksis III tidak ada diagnostik.
• Aksis IV
Pasien memiliki masalah dengan ayah tirinya, pasien merasa orang tuanya tidak peduli dengannya. pasien juga memiliki masalah dengan pacarnya. Sehingga diagnosis aksis IV pada pasien ini mengenai primary support group (keluarga) dan psikoseksual.
• Aksis V
Pasien ini telah membahayakan dirinya sendiri dengan cara percobaan bunuh diri yang berulang, disabilitas pada beberapa fungsi pekerjaan. Sehingga didapatkan GAF scale 20-11.

H. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
1. Aksis I
F.43.1 Gangguan stress pasca trauma
F.31.4 Gangguan afektif bipolar, episode kini depresif berat tanpa gejala psikotik
Percobaan bunuh diri
2. Aksis II
F60.31 Gangguan kepribadian borderline
3. Aksis III
Tidak ada diagnosis
4. Aksis IV
Family support group (keluarga) dan psikoseksual
5. Aksis V
GAF scale 20-11

I. PROGNOSIS
1. Faktor yang memberikan pengaruh baik:
a. Adanya faktor presipitasi yaitu putus dengan pacar
b. Pasien mau minum obat
c. Tidak ada masalah kesehatan medis
d. Teman-teman pasien peduli dan mendukung pasien

2. Faktor yang memberikan pengaruh buruk:
a. Usia muda
b. Belum menikah
c. Terdapat komorbiditas dengan gangguan psikiatri lainnya
d. Gejala depresi yang menonjol
e. Pemikiran bunuh diri
Prognosis pasien secara menyeluruh adalah dubia ad malam. Sehingga kesimpulan prognosis pada pasien berdasarkan wawancara diatas, sebagai berikut :
 Quo Ad Vitam : dubia ad malam
 Quo Ad Functionam : dubia ad malam
 Quo Ad Sanationam : dubia ad malam

J. Terapi
1. Psikofarmaka
- Fluxetine 2 x 20 mg

2. Psikoterapi & Edukasi
a. Terapi paparan (exposure therapy). Pasien dihadapkan pada keadaan traumatis secara perlahan-lahan dan bergradasi untuk mencapai desensitisasi.
b. Manajemen stress (anxiety management). Mengajari pasien cara menangani stress termasuk teknik relaksasi dan pendekatan kognitif untuk mengatasi masalah.
 relaxation training
 breathing retraining
 positive thinking dan self-talk
 asser-tiveness training
 thought stopping
 cognitive therapy
c. Pendidikan dan supportive konseling
d. Modifikasi pola hidup seperti diet yang sehat, menghindari konsumsi kafein, alkohol, rokok dan obat-obatan lainnya, perlunya olahraga yang teratur, dan lain-lain.



BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

I. Post Trauma Stress Disorder (PTSD)
1. Definisi
PTSD atau Post Traumatic Stress Disorder adalah suatu sindrom yang timbul setelah seseorang melihat, terlibat di dalam atau mendengar stressor traumatic yang ekstrim.seseorang bereaksi terhadap pengalaman tersebut dengan rasa takut dan tidak berdaya, secara menetap, menghidupkan kembali peristiwa tersebut dan mencoba menghindari mengingat hal itu. (Sadock, 2010). Di samping gangguan stress pasca trauma, mereka yang mengalami gangguan traumatic juga berisiko untuk mengalami berbagai jenis gangguan psikiatrik lainnya, seperti gangguan depresi mayor, gangguan panic, gangguan cemas dan penyalahgunaan zat. (Elvira, 2010).

2. Epidemiologi
Prevalensi seumur hidup PTSD diperkirakan sekitar 8% populasi umum walaupun tambahan 5-15% dapat mengalami bentuk subklinis gangguan ini. Di antara kelompok risiko tinggi yang anggotanya mengalami peristiwa traumatic, angka prevalensi seumur hidupnya berkisar 5 hingga 75%. Sekitar 75% veteran Vietnam mengalami PTSD dan tambahan 25% mengalami bentuk subklinis gangguan tersebut. (Sadock, 2010)
Prevalensi seumur hidup pada perempuan berkisar 10-12 % dan 506% pada laki-laki. Sehingga pada perempuan lebih tinggi dan proporsi perempuan yang terus mengalami gangguan ini lebih tinggi. Walaupun PTSD dapat timbul pada usia berapa pun, gangguan ini paling sering pada dewasa muda karena mereka lebih terpajan dengan situasi yang menginduksi. Berdasarkan sejarah, trauma laki-laki biasanya berupa pengalaman berperang dan perempuan biasanya kekerasan atau pemerkosaan.
Gangguan ini lebih cenderung terjadi pada orang lajang, bercerai, janda, menarik diri secara sosial atau tingkat ekonomi yang rendah. Meskipun demikian , faktor risiko paling penting gangguan ini adalah keoarahan, durasi dan kedekatan pajanan seseorang dengan trauma yang sebenarnya.tampaknya terdapat pola familial untuk gangguan ini dan kerabat biologis derajat pertama orang dengan riwayat depresi memiliki peningkatan risiko untuk timbulnya PTSD setelah peristiwa traumatik. (Kay, 2009)

C. Faktor Risiko PTSD (Elvira, 2010)
1. Jenis kelamin perempuan, 2-4 kali lipat dibandingkan pada laki-laki meskipun laki-laki lebih cenderung mengalami kejadian traumatik.
2. Gangguan jiwa sebelumnya (preexisting anxiety disorder atau preexisting major depression) beresiko 2 kali lipat dibandingkan mereka yang tidak mengalami gangguan jiwa.
3. Adanya gangguan psikiatrik sebelum trauma baik pada individu yang bersangkutaan maupun keluarganya.
4. Adanya trauma masa kanak, seperti kekerasan fisik maupun seksual.
5. Ciri kepribadian ambang, paranoid, dependent, atau antisosial.
6. Mempunyai karakter yang bersifat introvert atau isolasi sosial; adanya problem menyesuaikan diri.
7. Adanya kebutuhan emosional yang tidak terpenuhi secara bermakna.
8. Terpapar oleh kejadian-kejadian dalam kehidupan yang luar biasa sebelumnya baik tunggal maupun ganda dan dirasakan secara subjektif oleh suatu kondisi atau peristiwa yang menimbulkan penderitaan bagi dirinya.

D. Etiologi (Sadock, 2010) (Maramis, 2004)
Respon kognitif dan afektif juga penting dalam menentukkan PTSD yang dikembangkan. Kejadian traumatik didefinisikan dengan kejadian yang melibatkan pengalaman atau menyaksikan kejadian nyata yang mengancam jiwa, cedera berat, atau mengatahui kematian yang mengenaskan yang melibatkan ketakutan yang mendalam, ketidakberdayaan, atau kejadian mengerikan.
1. Psikodinamika
Ego klien telah mengalami trauma berat, sering dirasakan sebagai ancaman terhadap integritas fisik atau konsep diri. Hal ini menyebabkan ansietas berat yang tidak dapat dikendalikan oleh ego dan dimanifestasikan dalam bentuk perilaku simtomatik. Karena ego menjadi rentan, superego dapat menghukum dan menyebabkan individu merasa bersalah terhadap kejadian traumatik tersebut.  dapat menjadi dominan, menyebabkan perilaku impulsif tidak terkendali.
2. Faktor Biologi
Pasien dengan PTSD kronis mengalami peningkatan norepinephrine di sirkulasi dan peningkatan reaktifitas alpha-2-adrenergic receptors. Perubahan ini dihipotesiskan sesuai gejala somatik yang muncul pada individu dengan PTSD. Studi neuroanatomi mengaitkan perubahan pada amygdala dan hippocampus pada pasien dengan PTSD,  MRI fungsional dan positron-emmision tomography yang menunjukkan peningkatan pada aktifitas amygdala dan anterior paralimbic region ke stimulus yang berhubungan dengan trauma. Maka, sebagai respon yang berhubungan dengan trauma, terjadi penurunan reaktifitas dari anterior cingulate dan orbitofrontal areas. Perubahan biologis ini menunjukkan gejala neuroanatomical substrate untuk gejala yang termasuk karakteristik dari PTSD (intrusive recollections dan gangguan kognitif lainnya).

3. Sistem kardiovaskular
Terdapat assosiasi positif antar diagnosis PTSD dan akitivitas cardiovascular, terutama individu yang telah didiagnosis PTSD dengan nadi yang tinggi pada saat istirahat yang berkaitan dengan individu yang terpapar trauma tanpa diagnosis PTSD dan kontrol yang tidak terpapar trauma, hal ini menunjukkan studi dengan sampel PSTD kronis terdapat peningkatan urin cathecolamine 24 jam, selain itu terdapat peningkatan aktivitas simpatis. Terdapat demonstrasi berulang terhadap peninggian sympathetic arousal pada pasien dengan PTSD yang direkonstruksi ulang saat trauma.
4. Sympathetic Nervous System Alterations.
Pada individu yang mengalami PTSD terjadi upaya untuk mempertahankan homeostasis, terjadi perubahan endogen, stress-responsive neurohormon, seperti cortisol, epinephrine, norepinephrine, vasopressin, oxytocin, pada stress awal terjadi perubahan The hypothalamic-pituitary-adrenal yaitu hypothalamic dan extrahypothalamic corticotropin-releasing hormon, monoaminergic, dan gamma-amniobutyric acid/ benzodiazepine systems, stress juga menunjukkan perubahan struktural dan fungsional pada otak seperti depresi, dari data terlihat kelainan terutama pada The hypothalamic-pituitary-adrenal (HPA) axis secara ekstensif dipelajari dalam sistem neuroendokrin pada pasien dengan PTSD. Penemuan penting yaitu: berkurangnya ekskresi cortisol urin 24 jam, supersuppresion pada cortisol setelah pemberian low-dose dexamethasone, menumpulnya respon corticotropin pada corticotropin releasing-hormone dan peningkatan reseptor glukokortikoid, hal ini menunjukkan PTSD kronis diikuti oleh super suppresion pada emergency HPA response pada stress akut. Hal ini dapat terjadi karena proteksi diri individu pada toksisitas tingginya kortikosteroid yang muncul pada pemaparan berulang stress yang mengingatkannya terhadap trauma. Selain itu perubahan aksis HPA terhadap perubahan reseptor glukokortikoid berkaitan dengan beratnya gejala PTSD, tetapi tidak dengan less specific anxiety dan depressive symptoms, pada penelitian dengan sampel veteran AS perang vietnam yang bertarung langsung yang mengalami PTSD memiliki cortisol yang lebih rendah dibandingkan veteran AS perang Vietnam yang tidak bertarung langsung yang mengalami PTSD.

5. Sleep Studies
Pada studi didapatkan dua kriteria jelas yang berhubungan dengan keluhan tidur pada individu dengan PTSD:nightmare dengan kejadian traumatik, kegagalan untuk memulai dan mempertahankan tidur, data selanjutnya menggagaskan kesulitan tidur pada individu dengan PTSD dengan aktivitas motorik yang berlebih dan awakening with somatic anxiety symptoms. Terdapat juga komplain pada penggunaan polysomnography pada studi, terutama pada pasien dengan waktu tidur yang kurang atau efisiensi, dan peningkatan kesadaran pada pasien PTSD. Terdapat juga dokumentasi pada pasien dengan PTSD dengan gangguan nafas akibat tidur. PTSD juga dikaitkan dengan REM yang terfragmentasi.

6. Faktor Struktural dan Fungsional Pada Otak
Pada pemeriksaan MRI bila ditemukan white matter lesion dan penurunan volume hippocampal, abnormalitas ini menunjukkan kerentanan pretrauma untuk berkembang menjadi PTSD bila mendapat pengalaman traumatik, pada PET scan bila terlihat peningkatan aktivitas metabolik hanya di bagian hemisfer kanan saja, yang secara spesifik, pada area emosi yaitu: amygdala, insula, dan lobus temporal medial, selama pemaparan kejadian traumatik terjadi juga penurunan aktivasi area frontal inferior-Broca, yang mempengaruhi motor speech, dapat pula ditemukan aktivasi pada cingulate cortex pada respon trauma related stimuli, pada individu PTSD. Pada proyeksi amygdala ke reticularis pontis caudalis mempengaruhi respon terkejut, rasa takut, bahaya dan ancaman, amygdala diaktivasi dengan respon ekspresi wajah terhadap rasa takut, dibandingkan dengan neutral, gembira, atau ekspresi wajah lain, peranan hippocampus pada PTSD menunjukkan fungsi declarative memory, context dependent memory, terjadi penurunan volume hippocampus pada pasien PTSD dan depresi, diperkirakan karena pengalaman negative, emosi ekstrim dan reaksi biologi yang mengingatkan mereka pada trauma, sehingga individu yang mengalami kerusakan hippocamus, cenderung menunjukkan perubahan perilaku yang tidak sesuai konteks.

Gambar 1. Skema dari noradrenergic pada respon trauma, respon akut: “fight or flight”, rasa takut, konsolidasi memori, gejala ASD/ PTSD: hypervigilience, arousal, fear, startle, flashback, intrusive recollections.


Gambar 2. Jalur serotonergic pada traumatic stress response. Respon akut: “fight or flight”, kemarahan, melemahkan rasa takut, ASD/ PTSD; yang berkaitan dengan gejala aggression/violence, anger, impulsivity, anxiety, depression.

7. Dinamika Keluarga
Tipe pendidikan formal, kehidupan keluarga, dan gaya hidup merupakan perkiraan yang signifikan terjadinya PTSD. Keberhasilan dalam pendidikan yang di bawah rata-rata, perilaku orang tua yang negatif, dan kemiskinan orang tua merupakan prediktor perkembangan PTSD.

8. Faktor Psychological
Bila terjadi kegagalan dalam adaptasi 3 fase stress dapat menyebabkan PTSD, 3 fase stress itu antara lain: (1) Fase Initial yaitu fase dengan realisasi kejadian yang menyakitkan yang meenyebabkan kemarahan, kesedihan, dan penyesalan, (2) Fase Denial yaitu fase dengan karakterisitik defense againt intrusion of memories pada kejadian traumatik, dimana pasien menunjukkan kegagalan memori pada kejadian, yang mengingatkan mereka pada kejadian traumatik, dan menggunakan fantasi mereka untuk melawan persepsi yang realistis pada kejadian, (3) Fase Intrusive yaitu fase dengan karakteristik hypervigilance, terkejut yang berlebihan, tidur, gangguan mimpi, intrusive dan repetitive trauma-related thoughts, dan kebingungan.

9. Model Perilaku
Teori kondisi dapat membantu dalam menjelaskan proses dengan stimulus yang berkaitan dengan kejadian traumatik dengan respon emosi pada individu yang mengalami PTSD. Kondisi-kondisi penyerta yang terjadi saat kejadian traumatik selain kejadian traumatik itu sendiri dapat direspon  sebagai kejadia traumatik, dengan respon pasien berupa takut, ketidakberdayaan dengan respon emosi yang kuat, sebagai contoh, perempuan yang diperkosa (unconditioned stimulus) di lorong gelap (conditioned stimulus) oleh laki-laki (conditioned stimulus) memiliki respon rasa takut pada conditioned stimulus dan unconditioned stimulus, dapat merasa ketakutan ketika berada di lorong gelap atau diikuti seorang laki-laki. Perilaku menghindar dapat berkembang dengan anxietas yang berkaitan dengan conditioned stimulus. Sebagai contoh perempuan yang diperkosa takut keluar ketika gelap atau diikuti laki-laki. Terapi perilaku dapat menggunakan prinsip pemaparan yang memerlukan konfrontasi pada situasi yang ditakuti dan dapat mengurangi anxietas.

10. Proses Kognitif dan Informasi
Pemaparan terhadap kejadian traumatik yang berat atau tidak dapat diprediksi, mengakibatkan kegagalan proses dan asimilasi dengan pengalaman yang cukup untuk secara efektif menerima akibatnya, selain itu bila periode traumatiknya berkepanjangan, kesulitan dan asimilasi yang tidak lengkap dapat terjadi. Pengalaman dipertahankan pada memori aktif, mengakibatkan seseorang dengan kesadaran saat siang atau malam. Pada pengalaman yang menyakitkan terjadi penghindaraan untuk mengingat kejadian traumatik.

11. Faktor Genetic-Familial
Dari literatur yang ada, dibuat berdasarkan pertarungan langsung pada veteran AS laki-laki, dengan survey populasi umum dan pemerkosaan traumatik yang berkaitan dengan PTSD, didapatkan hasil berdasarkan genetik dengan kluster tiga gejala (intrusive, avoidant, dan gejala hyperarousal) pada pemeriksaan terhadap pengaruh genetik dan lingkungan pada pertarungan langsung, post traumatic stress disorder, dan penggunaan alkohol pada kembar identik laki-laki, menemukan bahwa penggunaan alkohol berkaitan dengan gen yang mempengaruhi kerentanan terhadap pertarungan langsung yang juga mempengaruhi kerentanan terhadap gejala PTSD dan konsumsi alkohol. Merupakan catatan penting, untuk mengetahui faktor lingkungan yang unik pada kembar tidak lebih penting dari pengaruh genetik terhadap pertarungan langsung dan gejala PTSD, dimana pengaruh lingkungan terlihat setara dengan pengaruh genetik terhadap konsumsi alkohol, secara keseluruhan kejadian ini menggagaskan pada riwayat psychiatric, baik personal maupun pada anggota keluarga, meningkat dengan terpaparnya trauma dan perkembangan PTSD setelah terpapar, dengan kata lain  orang tuan dengan PTSD berkaitan dengan rendahnya kadar cortisol pada anak-anakya, yang menunjukkan kerentanan yang berkaitan dengan gejala akut atau kronik dari PTSD. 6, 7, 8, 9, 10, 11

12. Faktor Lainnya
Meskipun penelitian sistematis telah dilakukan, individu yang mengalami trauma berulang dan berkelanjutan, terutama yang berasal dari interpersonal, lebih mungkin mengalami PTSD. Trauma yang melibatkan berkurangnya community atau support structures. Karena social support memiliki efek buffering, berkurangya support dapat menjadi faktor kerentanan. Perempuan memiliki resiko PTSD yang lebih tinggi dibandingkan laki-laki.
Pada umumnya individu yang mempunyai karakter extrovert atau lebih berpikir positif lebih jarang mengalami masalah psikologis seperti ini. Karakteristik dari peristiwa traumtik yang dialami juga akan mempengaruhi jenis reaksi psikologis yang bakan terjadi, seperti :
• Durasi dan intensitas dari stressor yang dialami
• Derajatnya dalam kaitan dengan ancaman terhadap  kehidupan seseorang
• Berat ringannya kehilangan yang dialami (baik material maupun personal)
• Perilaku korban yang selamat pada waktu menghadapi peristiwa traumatik tersebut, misalnya apakah ia juga menyelamatkan orang lain pada saat kejadiaan itu atau dia hanya menyelamatkan dirinya sendiri.
Setelah mengalami peristiwa traumatik, maka sistem keyakinan dan latar belakang budaya yang dianut oleh individu yang bersangkutan, serta dukungan sosial dari lingkungan sekelilingnya akan memegang peranan yang penting bagi individu untuk menyesuaikan dirinya kembali.

E. Tanda dan Gejala
Ada tiga kelompok dari gejala yang diperlukan untuk mendiagnosis suatu PTSD, yaitu:
1. Gejala re-experience
• Selalu teringat akan peristiwa yang menyedihkan yang telah dialami
• Flashback (merasa seolah-olah peristiwa yang menyedihkan terulang kembali)
• Nightmares (mimpi buruk tentang kejadian-kejadian yang membuatnya sedih)
• Reaksi emosional dan fisik yang berlebihan karena dipicu oleh kenangan akan peristiwa yang menyedihkan.

2. Gejala avoidance
• Menghindari aktivitas, tempat, berpikir, merasakan, atau percakapan yang berhubungan dengan trauma.
• Kehilangan minat terhadap semua hal
• Perasaan terasing dari orang lain
• Emosi yang dangkal.

3. Gejala hyperaurosal,
• Susah tidur
• Mudah marah/tidak dapat mengendalikan marah
• Susah berkonsentrasi
• Kewaspadaan yang berlebih
• Respon yang berlebihan atas segala sesuatu
Sedikitnya 1 gejala re-experience, 3 gejala avoidance dan 3 gejala hyperaurosal harus ada selama paling sedikit 1 bulan dan harus disebabkan oleh distress yang signifikan atau kekurangan fungsional untuk mendiagnosis suatu PTSD. PTSD menjadi kronik jika terjadi lebih dari 3 bulan.

F. Diagnosis (Sadock, 2010)
Berikut adalah kriteria diagnostik untuk Gangguan Stres Pascatraumatik menurut DSM-IV:
A. Orang telah terpapar dengan suatu kejadian traumatik dimana kedua dari berikut ini terdapat:
1) Orang mengalami, menyaksikan, atau dihadapkan dengan suatu kejadian atau kejadian-kejadian yang berupa ancaman kematian atau kematian yang sesungguhnya atau cedera yang serius, atau ancaman kepada integritas fisik diri sendiri atau orang lain.
2) Respon orang tersebut berupa takut yang kuat, rasa tidak berdaya, atau horror. Catatan: pada anak-anak hal ini dapat diekspresikan dengan perilaku yang kacau atau teragitasi.
B. Kejadian traumatik secara menetap dialami kembali dalam satu (atau lebih) cara berikut:
1) Rekoleksi yang menderitakan, rekuren, dan mengganggu tentang kejadian, termasuk bayangan, pikiran, atau persepsi. Catatan: pada anaka kecil, dapat menunjukkan permainan berulang dengan tema atau aspek trauma.
2) Mimpi menakutkan yang berulang tentang kejadian. Catatan: pada anak-anak, mungkin terdapat mimpi menakutkan tanpa isi yang dapat dikenali.
3) Berkelakuan atau merasa seakan-akan kejadian traumatik terjadi kembali (termasuk perasaan penghidupan kembali pengalaman, ilusi, halusinasi, dan episode kilas balik disosiatif, termasuk yang terjadi selama terbangun atau saat terintoksikasi). Catatan: pada anak kecil, dapat terjadi penghidupan kembali yang spesifik dengan trauma.
4) Penderitaan psikologis yang kuat saat terpapar dengan tanda internal atau eksternal yang menyimbolkan atau menyerupai suatu aspek kejadian traumatik.
5) Reaktivitas psikologis saat terpapar dengan tanda internal atau eksternal yang menyimbolkan atau menyerupai suatu aspek kejadian traumatik.
C. Penghindaran stimulus yang persisten yang berhubungan dengan trauma dan kaku karena responsivitas umum (tidak ditemukan sebelum trauma), seperti yang ditujukan oleh tiga (atau lebih) berikut ini:
1) Usaha untuk menghindari pikiran, perasaan, atau percakapan yang berhubungan dengan trauma.
2) Usaha untuk menghindari aktivitas, tempat, atau orang yang menyadarkan rekoleksi dengan trauma.
3) Tidak mampu untuk mengingat aspek penting dari trauma.
4) Hilangnya minat atau peran serta yang jelas dalam aktivitas yang bermakna.
5) Perasaan terlepas atau asing dari orang lain.
6) Rentang afek yang terbatas (misalnya, tidak mampu untuk memiliki perasaan cinta)
7) Perasaan bahwa masa depan menjadi pendek (misalnya, tidak berharap memiliki karir, menikah, anak-anak, atau panjang kehidupan normal)
D. Gejala menetap adanya peningkatan kesadaran (tidak ditemukan sebelum trauma), seperti yang ditunjukkan oleh dua (atau lebih) berikut:
1) Kesulitan untuk tidur atau tetap tertidur.
2) Iritabilitas atau ledakan kemarahan.
3) Sulit berkonsentrasi.
4) Kewaspadaan berlebihan.
5) Respon kejut yang berlebihan.
E. Lama gangguan (gejala dalam kriteria A, B, C, dan D) adalah lebih dari satu bulan.
F. Gangguan menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinis atau gangguan dalam fungsi social, pekerjaan, atau fungsi penting lain.5
Sementara itu kriteria diagnostik untuk gangguan stres pascatraumatik menurut PPDGJ III (F 43.1) adalah sebagai berikut:
1. Diagnosis baru ditegakkan bilamana gangguan ini timbul dalam kurun waktu 6 bulan setelah kejadian traumatik berat (masa laten yang berkisar antara beberapa minggu sampai beberapa bulan, jarang sampai melampaui 6 bulan).
Kemungkinan diagnosis masih dapat ditegakkan apabila tertundanya waktu mulai saat kejadian dan onset gangguan melebihi waktu 6 bulan, asal saja manifestasi klinisnya adalah khas dan tidak didapat alternatif kategori gangguan lainnya.
2. Sebagai bukti tambahan selain trauma, harus didapatkan bayang-bayang atau mimpi-mimpi dari kejadian traumatik tersebut secara berulang-ulang kembali (flashbacks).
3. Gangguan otonomik, gangguan afek dan kelainan tingkah laku semuanya dapat mewarnai diagnosis tetapi tidak khas.
4. Suatu “sequelae” menahun yang terjadi lambat setelah stres yang luar biasa, misalnya saja beberapa puluh tahun setelah trauma, diklasifikasikan dalam kategori F62.0 (perubahan kepribadian yang berlangsung lama setelah mengalami katastrofa).

G. Diagnosis Banding (Sadock, 2010) (Maramis, 2005)
Pertimbangan utama dalam diagnosis banding gangguan stress pascatraumatik adalah kemungkinan bahwa pasien juga mengalami cedera kepala selama trauma. Pertimbangan organik lainnya yang dapat menyebabkan atau mengeksaserbasi gejala adalah epilepsi, gangguan penggunaan alkohol, dan gangguan berhubungan zat lainnya. Intoksikasi akut atau putus dari suatu zat mungkin juga menunjukkan gambaran klinis yang sulit dibedakan dari gangguan stres pascatraumatik sampai efek zat menghilang.
Pada umumnya, gangguan stres pascatraumatik dapat dibedakan dari gangguan mental lain dengan mewancarai pasien tentang peristiwa traumatik sebelumnya dan melalui sifat gejala sekarang ini. Gangguan stress  akut, gangguan kepribadian ambang, gangguan disosiatif, gangguna buatan, gangguan panik dan berpura-pura juga harus dipertimbangkan. Gangguan kepribadian ambang mungkin sulit dibedakan dengan gangguan stress pascatraumatik. Dua gangguan tersebut dapat terjadi bersama-sama atau bahkan saling berhubungan sebab akibat. Pasien dengan gangguan disosiatif biasanya tidak memiliki derajat perilaku menghindar, kesadaran berlebih (hiperaurosal) otonomik, atau riwayat trauma yang dilaporkan oleh pasien gangguan stress pascatraumatik. Sebagian karena publisitas yang telah diterima gangguan stress pascatraumatik dalam berita popular, klinisi harus juga mempertimbangkan kemungkinan suatu gangguan buatan dan berpura-pura.

H. Tatalaksana
Ada beberapa psikoterapi yang dapat digunakan. Yang pertama adalah terapi paparan (exposure therapy). Pasien dihadapkan pada keadaan traumatis secara perlahan-lahan dan bergradasi untuk mencapai desensitisasi. Terapi dapat berjalan dengan cara: exposure in the imagination, yaitu bertanya pada penderita untuk mengulang cerita secara detail sampai tidak mengalami hambatan menceritakan; atau exposure in reality, yaitu membantu menghadapi situasi yang sekarang aman tetapi ingin dihindari karena menyebabkan ketakutan yang sangat kuat (misal: kembali ke rumah setelah terjadi perampokan di rumah). Ketakutan bertambah kuat jika kita berusaha mengingat situasi tersebut dibanding berusaha melupakannya. Pengulangan situasi disertai penyadaran yang berulang akan membantu menyadari situasi lampau yang menakutkan tidak lagi berbahaya dan dapat diatasi. (Sadock, 2010) (Hibert, 2009)
Yang kedua manajemen stress (anxiety management). Tipe yang kedua ini adalah mengajari pasien cara menangani stress termasuk teknik relaksasi dan pendekatan kognitif untuk mengatasi masalah. Terapis akan mengajarkan beberapa ketrampilan untuk membantu mengatasi gejala PTSD dengan lebih baik melalui: 1) relaxation training, yaitu belajar mengontrol ketakutan dan kecemasan secara sistematis dan merelaksasikan kelompok otot -otot utama, 2) breathing retraining, yaitu belajar bernafas dengan perut secara perlahan -lahan, santai dan menghindari bernafas dengan tergesa -gesa yang menimbulkan perasaan tidak nyaman, bahkan reaksi fisik yang tidak baik seperti jantung berdebar dan sakit kepala, 3) positive thinking dan self-talk, yaitu belajar untuk menghilang-kan pikiran negatif dan mengganti dengan pikiran positif ketika menghadapi hal-hal yang membuat stress (stresor), 4) asser-tiveness training, yaitu belajar bagaimana mengekspresikan harapan, opini dan emosi tanpa menyalahkan atau menyakiti orang lain, 5) thought stopping, yaitu belajar bagaimana mengalihkan pikiran ketika kita sedang memikirkan hal-hal yang membuat kita stress. Dalam cognitive therapy, terapis membantu untuk merubah kepercayaan yang tidak rasional yang mengganggu emosi dan mengganggu kegiatan-kegiatan kita. Misalnya seorang korban kejahatan mungkin menyalahkan diri sendiri karena tidak hati -hati. Tujuan kognitif terapi adalah mengidentifikasi pikiran-pikiran yang tidak rasional, mengumpulkan bukti bahwa pikiran tersebut tidak rasional untuk melawan pikiran tersebut yang kemudian mengadopsi pikiran yang lebih realistik untuk membantu mencapai emosi yang lebih seimbang. (Hibert, 2009)
Selain itu, didapatkan pula support group therapy dan terapi bicara. Dalam support group therapy seluruh peserta merupakan penderita PTSD yang mempunyai pengalaman serupa (misalnya korban bencana tsunami, korban gempa bumi) dimana dalam proses terapi mereka saling menceritakan tentang pengalaman traumatis mereka, kemdian mereka saling memberi penguatan satu sama lain. Sementara itu dalam terapi bicara memperlihatkan bahwa dalam sejumlah studi penelitian dapat membuktikan bahwa terapi saling berbagi cerita mengenai trauma, mampu memperbaiki kondisi jiwa penderita. Dengan berbagi, bisa memperingan beban pikiran dan ke -jiwaan yang dipendam. Bertukar cerita membuat merasa senasib, bahkan merasa dirinya lebih baik dari orang lain. Kondisi ini memicu seseorang untuk bangkit dari trauma yang diderita dan melawan kecemasan.
Pendidikan dan supportive konseling juga merupakan upaya lain untuk mengobati PTSD. Konselor ahli mempertimbangkan pentingnya penderita PTSD (dan keluarganya) untuk mempelajari gejala PTSD dan bermacam terapi dan pengobatan yang cocok untuk PTSD. Walaupun seseorang mempunyai gejala PTSD dalam waktu lama, langkah pertama yang pada akhirnya dapat ditempuh adalah mengenali gejala dan permasalahannya sehingga dia mengerti apa yang dapat dilakukan untuk mengatasinya.
Di lain pihak, sampai saat ini masih didapatkan pula beberapa tipe psikoterapi yang lain. Misalnya, eye movement desensitization reprocessing (EMDR), hypnotherapy dan psikodinamik psikoterapi, yang seringkali digunakan untuk terapi PTSD dan kadang sangat membantu bagi sebagian penderita. (Sadock, 2010)
Medikasi yang terbukti bermanfaat untuk mengatasi kasus ini adalah pemberian antidepresan golongan SSRI (penghambat selektif ambilan serotonin) seperti Fluoxetin 10-60 mg/hr, Sertralin 50-200mg/hr atau Fluvoxamine 50-300mg/hr. Antidepresan lain yang juga dapat digunakan adalah Amiltriptilin 50-300mg/hr dan juga imipramin 50-300mg/hr. (Maslim, 2010) (katzung, 2002)
Berdasarkan rekomendasi dari The Expert Consensus Panels for PTSD, tatalaksana gangguan stress pascatraumatik sebaiknya mempertimbangkan beberapa aspek di bawah ini:
1. Gangguan stress pascatraumatik merupakan suatu gangguan yang kronik dan berulang serta sering berkormobiditas dengan gangguan-gangguan jiwa serius lainnya.
2. Antidepresan golongan penghambat selektif dari ambilan serotonin/SSRI merupakan obat pilihan pertama untuk kasus ini.
3. Terapi yang efektif harus dilanjutkan paling sedikit 12 bulan.
4. Exposure therapy (terapi pemaparan) merupakan terapi dengan pendekatan psikososial terbaik yang dianjurkan dan sebaiknya dilanjutkan selama 6 bulan.
Penatalaksaan pada psychology pada pasien dengan PTSD dikategorikan menjadi lima jenis yaitu:
1. Psychodynamic Approaches
Pada terapi ini dilakukan melalui pendekatan 3 fase stress bila terjadi kegagalan dalam adaptasi  3 fase ini akan menyebabkan PTSD, sehingga terapi ini bertujuan agar pasien dapat beradaptasi melalui reinterpretasi dari kejadian traumatik, mengubah atribut kerusakan dan mengembangkan  intrepretasi yang realistis.
2. Cognitive-behavioral Approaches
Terapi ini diadaptasi dari teknik penatalaksaan untuk gangguan anxiety lain, pada learning theory model mengemukakan incorporate classical dan operant conditioning untuk menjelaskan perkembangan dan menetapnya gejala PTSD. Teori Kognitif diajukan untuk menambahkan learning theory untuk menjelaskan kenapa perceived threat lebih kuat dalam memicu gejala PTSD, sehingga inti dari penatalaksaan ini adalah repetitive exposure to trauma-relevant fear stimuli unuk mengurangi anxiety, terapi ini menekankan pada intensive exposure namun tidak diikuti pengaturan pada fear-antagonistic state, penatalaksaan ini dilakukan pada in vivo kembali ke lokasi kejadian traumatik, atau berimajinasi, sehingga anxiety teratasi dan hilang potensinya.
3. Flooding Techniques
Pada penatalaksanaan ini dilakukan exposure, desensitization atau teknik exposure terarah, terapi ini dapat mengatasi gejala intrusive dan hyperarousal, kelemahan terapi ini adalah tidak dapat menatalaksana avoidance symptom, dan dapat memperberat gejalanya.
4. Training in Coping Skills
Pada penatalaksaan ini dilakukan untuk meningkatkan self-control symptom dan meningkatkan adaptive respone pada anxiety, yang terbagi menjadi 2 fase yaitu: fase edukasi dan fase coping skill, fase edukasi, memberikan pemahaman yang rasional untuk menjaga kepercayaan diri, sedangkan pada fase coping skill, diajarkan cara melakukan relaksasi diri, untuk menghambat negative rumination dan mempertahankan rasa percaya diri, penatalaksaan ini efektif mengurangi reexperiencing, intrusive, dan avoidance symptom pada korban pemerkosaan.
5. Eye Movement Desensitization Reprocessing (EMDR)
Pada terapi ini dilakukan exposure pada kejadian traumatik dengan mata terbuka, selama verbalisasi kognisi dan emosi yang berkaitan dengan trauma, diikuti dengan visual saccadic eye movements agar menghasilkan fear-antagonistic state sehingga menghasilkan relaksasi dan systemic desensitization. (Sadock, 2010)

I. Prognosis (Sadock, 2010)
Prognosis yang baik diramalkan oleh onset gejala yang cepat, durasi gejala yang singkat (kurang dari enam bulan), dukungan sosial yang kuat, dan tidak adanya gangguan psikiatrik, medis, atau berhubungan zat lainnya.
Pada umumnya, orang yang sangat muda atau sangat tua memiliki lebih banyak kesulitan dengan peristiwa traumatik dibandingkan mereka yang dalam usia paruh baya. Kemungkinan, anak-anak belum memiliki mekanisme mengatasi kerugian fisik dan emosional akibat trauma. Demikian juga dengan orang lanjut usia, jika dibandingkan dengan orang dewasa yang lebih muda, kemungkinan memiliki mekanisme mengatasi yang lebih kaku dan kurang mampu melakukan pendekatan fleksibel untuk mengatasi efek trauma. Kecacatan psikiatrik yang ada sebelumnya, apakah suatu gangguan kepribadian atau suatu kondisi yang lebih serius, juga meningkatkan efek stresor tertentu. Tersedianya dukungan sosial juga mempengaruhi perkembangan, keparahan, dan durasi gangguan stres pascatraumatik. Pada umumnya, pasien yang memiliki jaringan dukungan sosial yang baik, kemungkinan tidak menderita gangguan atau tidak mengalami gangguan dalam bentuk yang parahnya.  

II. Bunuh diri (Sadock, 2010) (Elvira, 2010)
1) Definisi
Kata suicide berasal dari bahasa latin yang berarti membunuh diri sendiri. Jika berhasil, tindakan ini merupakan tindakan fatal yang menunjukkan keinginan orang untuk mati meskipun demikian, terdapat kisaran antara berfikir mengenai bunuh diri dan melakukannya. Beberapa orang memiliki gagasan bunuh diri yang tidak akan pernah mereka lakukan, beberapa orang lagi merencanakannya berhari-hari, berminggu-minggu bahkan bertahun-tahun sebelum melakukannya. Ada yang melakukan bunuh diri berdasarkan infuse tanpamemikirkannya terlebih dahulu.

2) Epidemiologi
Setiap tahun lebih dari 30.000 orang mati karena bunuh diri di amerika serikat angka percobaan bunuh diri kira-kira 650.000 kira-kira terdapat 85 orang bunuh diri dalam sehari dinegara ini. Bunuh diri saat ini berada diperingkat 9 untuk keseluruhan penyebab kematian dinegara ini

3) Faktor Resiko
1. Jenis kelamin
Laki-laki melakukan bunuh diri 4x lebih banyak dibandingkan perempuan. Meskipun demikian, perempuan 4x lebih besar kemungkinannya untuk melakukan percobaan bunuh diri dibandingkan laki-laki.
2. Usia
Angka bunuh diri meningkat seiring dengan usia dan menegaskan makna dari krisis usia pertengahan. Diaantaralaki-laki, puncak bunuh diri setelah usia 45 tahun. Pada perempuan angka terbesar bunuh diri yang berhasil dilakukan terdapat setelah usia 55 tahun, orang berusia lebih tua melakukan percobaan bunuh diri lebih jarang dibandingkan orang muda, tetapi sering berhasil. Meskipun demikian angka bunuh diri meningkat paling cepat diantara orang muda terutama laki-laki usia 15-24 tahun, bunuh diri adalah penyebab utama kematian nomor 3 pada kelompok usia 15-24 tahun setelah kecelakaan dan pembunuhan.
3. Ras
2 dari 3 orang bunuh diri adalah laki-laki kulit putih. Angka bunuh diri diantara kulit putih hampir (19,6 per 100.000 orang) dua kali lipat dari kelompok lainnya (kulit hitam : 12,5).meskipun demikian angka ini sekarang dipertanyakan, karena angka bunuh diripada kulit hitam meningkat. angka bunuh diri pada imigran lebih tinggi dari pada populasi asli.
4. Agama
Secara historis angka bunuh diri diantara populasi katolik roma lebih rendah dibandingkan dengan angka diantara populasi protestan dan yahudi.
5. Status Perkawinan
Perkawinan yang dikaruniai keturunan mengurangi resiko bunuh diri secara seknifikan. angka bunuh diri adalah 11 per 100.000 untuk orang yang menikah. Lajang memiliki angka dua kali lipat dari itu. Pada orang yang bercerai menunjukkan angka yang jauh lebih tinggi dibandingkan pada mereka yang tidak pernah menikah.

6. Pekerjaan
Semakin tinggi status sosial seseorang, semakin besar resiko bunuh dirinya,  tetapi penurunan status sosial juga meningkatkan resiko bunuh diri. Pekerjaan pada umumnya melindungi orang dari bunuh diri. Diantara tingkat pekerjaan,  profesi terutama dokter dari dahulu dianggap memiliki resiko bunuh diri paling tinggi.
7. Metode
Angka keberhasilan laki-laki yang lebih tinggi untuk bunuh diri terkait dengan metode yang mereka gunakan : senjata api, gantung diri, atau lompat dari tempat tinggi. Perempuan lazimnya mengonsumsi zat psikoaktif overdosis atau racun. Secara global, metode bunuh diri yang paling lazim adalah gantung diri.
8. Kesehatan Fisik
Hubungan penyakit dan kesehatan fisik dengan  bunuh diri cukup bermakna 32% orang yang melakukan bunuh diri pernah mendapatkan perhatian medis dalam 6 bulan sebelum kematiannya. Faktor-faktor yang berkaitan dengan penyakit dan turut berperan didalam bunuh dir maupun percobaan bunuh diri adalah hilangnya mobilitas, cacat dan nyeri kronis. Obat-obat tertentu dapat menimbulkan depresi yang dapat menyebabkan bunuh diri seperti reserpine, kortikosteroid, anti hipertensi dan beberapa agen anti kanker.
9. Kesehatan Jiwa
Faktor psikiatrik yang sangat bermakna didalam bunuh diri mencakup penyalah gunaan obat, gangguan depresif, skizofrenia, dan gangguan jiwa lainnya. Hampir 95% orang yang melakukan atau mencoba bunuh diri memiliki diagnosis gangguan jiwa. Gangguan depresif 80% skizofrenia 10%  delirium 5%. Diantara semua orang dengan gangguan jiwa 25% memiliki ketergantungan alcohol dan memiliki diagnosis ganda. Banyak pasien dengan gangguan depresif melakukan bunuh diri diawal penyakitnya, bukan dikemudian hari.

10. Perilaku bunuh diri sebelumnya
Perilaku bunuh diri sebelumnya merupakan indikator terbaik bahwa pasien memiliki peningkatan resiko untuk bunuh diri. Sejumlah studi menunjukan bahwa 40% pasien depresi yang bunuh diri pernah mencoba sebelumnya. Depresi tidak hanya dikaitkan dengan keberhasilan bunuh diri tetapi juga dengan percobaan bunuh diri yang serius.

4) Etiologi
1. Faktor Sosiologis
Durkheim membagi bunuh diri menjadi 3 kategori sosial : egoistic, altruistic dan anomik. Bunuh diri egoistic berlaku bagi mereka yang tidak terintegrasi kuat kedalam kelompok sosial manapun. Bunuh diri altruistic berlaku untuk mereka yang rentan terhadap bunuh diri karena integrasi mereka yang berlebihan kedalam kelompok. Anomik menjelaskan mengapa perubahan drastic situasi ekonomi membuat orang lebih rentan daripada mereka sebelum terjadi perubahan kekayaan.

2. Faktor Psikologis
• Teori freud: mengajukan tilikan psikologis pertama mengenai bunuh diri. Ia menggambarkan hanya 1 pasien melakukan percobaan bunuh diri, tetapi ia melihat banyak pasien depresi.
• Teori Menninger : berpendapat bahwa bunuh diri sebagai pembunuhan yang dibalik kedalam diri sendiri karena kemarahan pasien pada orang lain.
• Teori terkini : meyakini bahwa banyak yang dapat dipelajari mengenai psikodinamik pasien bunuh diri dari khayalan mereka mengenai apa yang akan terjadi dan apa akibatnya jika mereka bunuh diri.

3. Faktor Biologis
Berkurangnya serotonin sentral memainkan peranan didalam perilaku bunuh diri. Penelitian di Swedia pertama kali memperhatikan bahwa konsentrasi metabolit serotonin 5- hidroxyin doleacetic acid (5-HIAA) yang rendah dicairan serebrosfina lumbal terkait dengan perilaku bunuh diri.

4. Faktor genetik
Pada pasien psikiatrik, riwayat bunuh diri didalam keluarga meningkatkan resiko percobaan bunuh diri dan bunuh diri yang berhasil pada sebagian besar kelompok diagnnostik. Meskipun kembar monozigot dan dizigot dapat memiliki pengalaman perkembangan yang berbeda, hasil ini menunjukkan bahwa pasangan kembar monozigot memiliki konkordansi yang secara signifikan lebih tinggi untuk bunuh diri dan percobaan bunuh diri.

5) Perilaku parasuicidal
Parasuicidal adalah istilah untuk pasien yang menciderai diri sendiri dengan mutilasi diri (menyayat kulit) tetapi biasanya tidak ingin mati. Pasien ini  biasanya berusia 20 tahun keatas dan dapat lajang atau sudah menikah. Sebagian sayatan bersifat halus, dilakukan sendiri dengan pisau cukur, pisau, pecahan gelas atau cermin. Lokasi pergelangan tangan, lengan, paha dan tungkai. Sebagian besar orang yang menyayat diri mereka sendiri menyatak tidak merasa sakit dan memberikan alas an seperti marah pada diri sendiri atau orang lain  dan meredakan ketegangan sebagian besar digolongkan memiliki gangguan kepribadian dan secara signifikanlebih tertutup, neurotic dan bermusuhan.

III. Episode Depresi (Maslim, 2001) (David, 2004)
1) Episode Depresi, F32
Pada semua tiga variasi dari episode depresif khas yang tercantum di bawah ini, ringan, sedang, dan berat, individu biasanya menderita gejala utama yaitu: suasana perasaan (mood) yang depresif, kehilangan minat dan kegembiraan, dan berkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah dan berkurangnya aktivitas. Biasanya ada rasa lelah yang nyata sesudah kerja sedikit saja. Gejala lainnya adalah :
a. Konsentrasi dan perhatian berkurang;
b. Harga diri dan kepercayaan diri berkurang;
c. Gagasan tentang perasaan bersalah dan tidak berguna (bahkan pada episode tipe ringan sekali pun);
d. Pandangan masa depan yang suram dan pesimistis;
e. Gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau bunuh diri;
f. Tidur terganggu;
g. Nafsu makan berkurang.
Untuk episode depresif dari 3 tingkat keparahan tersebut diperlukan waktu sekurang-kurangnya 2 minggu untuk penegakan diagnosis, akan tetapi periode pendek dapat digunakan untuk gejala luar biasa dan berlangsung cepat. Kategori diagnosis episode depresif ringan (F32.0), sedang (F32.1), berat (F32.2) hanya digunakan untuk episode depresif tunggal (yang pertama).
F32.2 episode depresif berat tanpa gejala psikotik
• Semua 3 gejala utama depresi harus ada.
• Ditambah sekurang-kurangnya 4 dari gejala lainnya.
• Bila ada gejala penting (misalnya agitasi atau retardasi psikomotor) yang mencolok maka pasien tidak mau atau tidak mampu untuk melaporkan banyak gejala secara rinci.
• Episode depresif biasanya harus berulang sekurang-kurangnya 2 minggu, akan tetapi jika gejala amat berat dan beronset amat cepat, maka masih dibenarkan untuk menegakkan diagnosis dalam kurun waktu kurang dari 2 minggu.
• Sangat tidak mungkin pasien akan mampu meneruskan kegiatan sosial, pekerjaan atau urusan rumah tangga kecuali pada taraf yang sangat terbatas.
2) F31 Gangguan Afek bipolar
• Gangguan ini bersifat oleh episode berulang (sekurang-kurangnya dua episode) dimana afek pasien dan tingkat aktivitasnya jelas terganggu, pada waktu tertentu terdiri dari peningkatan afek disertai penambahan energi dan aktivitas (mania atau hipomania), dan pada waktu lain berupa penurunan afek disertai pengurangan energi dan aktivitas (depresi). Yang khas adalah bahwa biasanya ada penyembuhan sempurna antar episode. Episode manik biasanya mulai dengan tiba-tiba dan berlangsug antara 2 minggu sampai 4-5 bulan, episode depresi cenderung berlangsung lebih lama (rata-rata sekitar 6 bulan) meskipun jarang melebihi  1 tahun kecuali pada orang usia lanjut. Kedua macam episode itu seringkali terjadi setelah peristiwa hidup yang penuh stress atau trauma mental lainnya (adanya stress tidak esensial untuk penegakan diagnosis).7
• Termasuk: gangguan atau psikosis manik-depresif.
Tidak termasuk: Gangguan bipolar, episode manik tunggal (F30).
F31.4 gangguan afektif bipolar, episode kini depresif berat tanpa gejala psikotik
• Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif berat tanpa gejala psikotik (F32.2); dan
• Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik, atau campuran di masa lampau.




BAB III
PEMBAHASAN

Dari hasil pemeriksaan pada Nn. K  ditemukan gejala PTSD dialami sejak ± 2 minggu yang lalu. Gejala muncul setiap hari secara bervariasi. Keluhannya ini dirasakan setelah kejadian putus dengan pacarnya yang nomor 4. Pasien pernah mencoba bunuh diri sebelumnya, Pada pasien ini, mengalami perubahan perilaku menjadi lebih pendiam dan mudah ketakutan, tidak semangat hidup dan merasa tidak ingin melakukan apapun, menjadi pesimis dan selalu bersedih terkenang masa lalunya. Pasien masih dapat berinteraksi dengan teman-teman sekerja dan 1 kosan dengannya. Pasien tidak ingin masuk kuliah dan dia sudah tidak punya uang.
Diagnosis F43 PTSD sesuai dengan pasien wanita, Nn. K, usia 23 tahun yang ditegakkan berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan psikiatri, selain itu pasien juga didiagnosis percobaan bunuh diri dan mempunyai gangguan perasaan, sehingga pasien didiagnosis juga dengan F31.2 yaitu gangguan afektif bipolar episode kini depresi berat tanpa gejala psikotik berdasarkan gejala yang didapatkan. Diketahui bahwa disfungsi aksis HPA yang progresif merupakan mekanisme yang memiliki bukti menyebabkan fungsi kognitif yang semakin buruk pada pasien gangguan bipolar. (Belvederi, 2015), dimana pada pasien ini sulit berkonsentrai dan berpikir. Post trauma stress disorder merupakan komorbid yang berhubungan erat dengan tingginya angka percobaan bunuh diri pada individu yang memiliki gangguan depresi berat. (Jeon, 2014)
Pada pasien ini diberikan psikofarmaka yaitu Fluoxetine 2 x 10 mg, gejala yang ditunjukkan berat dan masih harus dilakukan observasi perkembangan keadaan pasien. Pasien disarankan untuk rawat inap karena indikasi telah mencelakai diri sendiri yaitu dengan ingin bunuh diri tapi pasien menolak karena anggota keluarganya tidak ada yang tahu kalau ia berobat.Selain terapi psikofarmaka, pasien dengan PTSD dapat juga dilakukan psikoterapi. Terapi paparan (exposure therapy). Pasien dihadapkan pada keadaan traumatis secara perlahan-lahan dan bergradasi untuk mencapai desensitisasi.
Manajemen stress (anxiety management). Mengajari pasien cara menangani stress termasuk teknik relaksasi dan pendekatan kognitif untuk mengatasi masalah, antara lain:
1. relaxation training
2. breathing retraining
3. positive thinking dan self-talk
4. asser-tiveness training
5. thought stopping
6. cognitive therapy




 
BAB IV
PENUTUP

A. Kesimpulan
• Post trauma stress disorder merupakan komorbid yang berhubungan erat dengan tingginya angka percobaan bunuh diri pada individu yang memiliki gangguan depresi berat.
• Pada pasien ini PTSD yang dialami karena diputusi pacar dan  kurangnya kasih sayang orang tua.
• Percobaan bunuh diri yang berulang pada pasien ini bertujuan untuk mendapat perhatian orang-orang sekitarnya.
• Pasien mengalami episode depresi berat akibat masalah-masalah yang dihadapinya dalam hidup.

B. Saran
• Perlunya dilakukan psikoterapi dan psikofarmaka rutin untuk pasien ini dan konseling rutin agar dapat memberikan perkembangan kea rah yang lebih baik untuk pasien












DAFTAR  PUSTAKA

Belvederi et al. The HPA axis in bipolar disorder: sistematyc review and meta-analysis. Psychoneuroendocrinology (63): 327-42. 2016
David A. Buku saku psikiatri  PPDGJ III. edisi ke-6. Jakarta: EGC; 2004

Elvira, Sylvia D, Hadisukanto G. Gangguan Stres Pasca Trauma Dalam: Elvira, Sylvia D, Hadisukanto G. Buku Ajar Psikiatri. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia;2010 h: 254-264

Hibbert A, Godwin A, dan Dear F. Rujukan cepat psikiatri. Jakarta: Cendika. EGC; 2009

Jeon HJ, et al. Feelings of worthlessness, traumatic experience and their comorbidity in relation to lifetime suicide attempt in community adults with major depressive disorder. J Affect Disord: 166-206. 2014

Katzung, B.G. 2002. Penyalahgunaan Obat dalam: Farmakologi Dasar dan Klinik. Buku 2, ed.VIII. Jakarta: Salemba Medika.

Kay J dan Tasman A. Anxiety Disorders: Traumatic Stress Disorders. Dalam: Kay J dan Tasman A Essentials of Psychiatry. Tottenham: John Wiley & Sons; 2009 h: 627-638.

Maramis, Willy F. 2004. Catatan Ilmu Kedokteran Jiwa.  Airlangga University Press: Surabaya.

Maslim R. Diagnosis Gangguan Jiwa / PPDGJ-III. Jakarta: PT Nuh Jaya; 2001.

Maslim R. Panduan Praktis Penggunaan Klinis obat Psikotropika ed. Ketiga. Jakarta : Bagian ilmu kedokteran Jiwa FK-UNIKA Atmajaya; 2010

Sadock, BJ. 2010. Kaplan dan Sadock Sinopsis Psikiatri. Ed: Wiguna, I Made. Tangerang: Bina Rupa Aksara Publisher