laporan kasus skizoafektif

View previous topic View next topic Go down

laporan kasus skizoafektif

Post by Jemi S on Sat Mar 07, 2015 3:41 pm

RIWAYAT PSIKIATRI
Riwayat psikiatri diperoleh dari heteroanamnesis Ny.M (ibu kandung pasien) dan autoanamnesis. Kebenaran anamnesis dapat dipercaya
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. T
Usia : 27 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SI
Pekerjaan : Tidak kerja
Alamat : Jl. XXXXXX
No RM : XXXXXXXX
Tanggal wawancara : 15/02/2015 pukul 15.15

II. Perjalanan Penyakit
A. Keluhan Utama
Bicara dan tertawa sendiri, sering diam dikamar, mendengar suara – suara dan melihat bayangan wanita, gelisah dan sulit tidur  (Sejak Kapan )

B. Riwayat Gangguan Sekarang
AUTOANAMNESIS
Sepuluh bulan yang lalu pasien mengaku telah menyelesaikan studi SI di Universitas Mercu Buana, setelah lulus pasien mendaftarkan diri dibeberapa perusahaan yang ada dikampusnya kemudian pasien menunggu kabar dari perusahaan namun tak kunjung ada yang mengabarinya. Saat pasien sedang makan diluar, teman pasien menelpon ingin menyampaikan bahwa pasien telah diterima disalah satu perusahaan minggu kemarin dan saat pasien ditelepon oleh perusahaan tersebut, nomer telepon pasien tidak aktif. Teman pasien mangatakan perusahaan tersebut sudah mencoba berkali kali menelpon pasien namun tidak kunjung aktif dan perusahaan tersebut langsung menggugurkan pasien sebagai calon karyawan, sedangkan teman pasien yang menelpon sudah bekerja diperusahaan ini selama satu minggu.
Setelah kejadian itu pasien sangat menyesal karena nomernya tersebut memang sudah diganti dan ia merasa sangat bersalah. Setelah itu, orang tua pasien menyruh pasien untuk mencoba melamar di Bengkulu. Saat tiba di Bengkulu pasien sangat semangat untuk mencari pekerjaan dan meletakkan semua surat lamaran disetiap perusahaan namun tidak ada satupun surat lamaran yang ditanggapi. Kemudian pasien kembali lagi ke Jakarta dan diterima di salah satu proyek kementerian ESDM untuk mengerjakan sebuah apartemen. Setelah diterima di sana, pasien masih melamar kerja untuk mengikuti tes CPNS provinsi DKI namun juga tidak ada kabar.
Pasien bekerja di proyek tersebut sebagai instruktur dan mengatakan ada saja selisih paham sesama rekan karyawan, namun itu tidak dianggapnya sebagai beban. Pasien mengatakan sering ikut dengan bos nya saat istirahat dan pergi saat malam untuk minum alkohol.
Suatu malam pasien pergi bersama bos dan rekan kerjanya berpesta miras lalu keesokan paginya pasien jatuh sakit, saat sakit itu muncul lah pertama kali pasien mendengar suara-suara komentar orang dan suara wanita yang mengajak nya untuk berkencan. Pada saat itu pasien melapor dengan ibunya dan keesokan harinya pasien disuruh untuk pulang ke Bengkulu. Setibanya di Bengkulu, pasien sering berdiam dikamar seharian, berbicara sendiri dan mendengar suara orang sedang bercakap, mendengar suara orang sedang baca al quran dan juga melihat seoarang wanita namun wajahnya datar dan os mengira bahwa apa yang dilihatnya itu hantu.
Pasien mengaku sulit tidur bahkan pasien pernah tidak tidur selama 2 hari. Selama pasien tidak tidur pasien bermain game dan mendengar musik. Kegiatan ini berlangsung sejak pulang dari Jakarta sampai saat berobat pertama kali ke RSJ kemarin. Suatu hari pasien ditawari kakanya pekerjaan dan pasien masih ingin bekerja walaupun pasien selalu mendengar bisikan-bisikan. Kemudian pasien diterima menjadi sales perusahaan otomotif namun karena tidak mencapai target, pasien diberhentikan.
Setalah itu, pasien pergi ke kampung saudaranya di daerah manna, pasien mengaku saat disana pasien masih bisa berinteraksi dengan saudaranya dan masih sempat membantu membersihkan kebun pamanya. Namun pasien mengatakan pamanya tidak menyuruhnya melanjutkan hal tersebut karena kacau hasilnya. Kemudian pasien kembali ke Bengkulu dan suara bisikan tersebut semakin jelas. Pasien mengatakan isi dari bisikan itu adalah percakapan dia dengan seorang wanita yang ingin mengajak berkencan, dan suara mendesah wanita. Pasien juga mengaku sering mendegar suara percakapan dengan sesama rekan kerjanya dahulu. Saat melihat bayangan, bayangan yang timbul adalah seorang wanita yang tidak memiliki wajah dan pasien sadar bahwa itu bukan hantu melainkan halusinasi pasien.
Karena sering semakin mendengar suara suara, merasa gelisah dan sulit tidur, pasien diajak berobat oleh orang tuanya ke poliklinik RSKJ Soeprapto , setelah pasien berobat dan meminum obat tersebut sesuai perintah pasien mengaku kini tidurnya tidak lagi sulit walaupun masih sering mendengar suara bisikan wanita yang ingin mengajak kencan.

HETEROANAMNESIS
Diperoleh dari ibu kandung pasien. Selama ini pasien tinggal bersama dengan orang tua dan kakanya dan yang paling sering memantau pasien untuk minum obat yaitu ibunya. Pasien adalah anak yang penurut saat di rumah namun nakal diluar. Menurut keterangan dari ibunya, saat pasien tidak jadi kerja diperusahaan yang menerimanya tersebut pasien terlihat murung, namun semangat pasien tetap sangat tinggi bahkan pasien ingin mengincar posisi startegis di setiap perusahaan yang di lamarnya tersebut tapi tak kunjung dapat.
Saat di Bengkulu, pasien mendapatkan pekerjaan sebagai sales dari sebuah perusahaan otomotif, namun tidak lama kerja disana pasien diberhentikan karena tidak memenuhi target. Ibu pasien mengatakan saat bekerja sebagai sales tersebut pasien masih sakit namun karena keinginan kerjanya sangat tinggi pasien tetap bekerja. Saat dirumah, ibu pasien mengatakan pasien sibuk menyendiri dikamar bermain game online seharian dan tidak pernah keluar kamar. Waktu shalat pun sering dilewatkan, pasien tidak akan mandi jika tidak disuruh mandi, dan nafsu makan pasien sangat berkurang. Pernah pasien ingin menyalakan kompor gas untuk memanaskan air, namun ibu pasien mengatakan pasien tidak bisa menghidupkan kompor tersebut dan menjadi bingung. Pasien juga mengalami kesulitan tidur.
Suatu hari ibu pasien mengatakan pasien pergi ke kampung halamanya di manna bersama sepupunya. Disana pasien membantu saudaranya bekerja di kebun, pernah saat pasien diberikan pemotong rumput oleh pamanya, ibu pasien mengatakan saat merumput pasien tidak menghiraukan keaadaan sekitar, sehingga semua yang ada didepan pasien di tebasnya, termasuk batu batuan, lalu pasien dianjurkan pamanya untuk pulang ke Bengkulu dan berobat. Ibu pasien mengatakan pasien saat dirumah masih bisa diajak mengobrol, namun jika sendirian pasien sering berbicara daan tertawa sendiri, serta pasien juga merokok. Sebelumnya, pasien bukanlah seorang perokok, namun semenjak sakit pasien selalu meminta rokok dengan ibunya.
Hubungan dengan keluarga menurut iu pasien sangat baik dan akrab, dengan tetangga kurang karena jarang berada dirumah, namun pasien memiliki banyak teman diluar rumah. Walaupun ayah pasien seorang tentara, pasien tidak pernah di didik keras oleh orang tuanya, dan pasien merupakan seorang yang penurut.
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Riwayat Gangguan Psikiatri
Pasien tidak pernah mengalami gangguan seperti ini sebelumnya.
2. Riwayat Gangguan Medik
Pasien tidak pernah mengalami gangguan medik sebelumnya.
3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif / Alkohol
Riwayat mengkonsumsi rokok tidak ada
Riwayat mengkonsumsi minuman beralkohol sejak kerja
Riwayat mengkonsumsi zat psikoaktif tidak ada.

D. Riwayat Kehidupan Pribadi
a. Riwayat pranatal: Pasien lahir dengan sehat melalui persalinan normal dan cukup bulan. Tidak ada gangguan bermakna selama pasien didalam kandungan.
b. Riwayat masa kanak-kanak, remaja:
Pasien tumbuh dan berkembang sesuai umur sebagaimana anak seumurnya sehingga pasien tidak ada gangguan dalam pertumbuhan dan perkembangannya. Orang tua pasien selalu memantau perkembangan dan pergaulan pasien selama remaja. Pasien merupakan anak yang penurut kepada orang tuanya.
c. Riwayat masa dewasa
Pasien merantau ke Jakarta sekaligus kuliah. Pada saat kuliah pasien memiliki banyak teman bahkan ada dosen yang suka pada pasien namun ditolaknya  
d. Riwayat pendidikan
Pasien telah menyelesaikan SI Teknologi Industri

e. Riwayat pekerjaan
Pasien bekerja sebagai instruktur proyek bangunan dan bekerja sebagai sales
f. Riwayat agama
Pasien beragama Islam dan sering  ibadah.
g. Aktivitas social
Pasien masih dapat bersosialisasi dengan lingkungan sekitar, memiliki banyak teman. Sering berkumpul dengan teman-teman untuk melakukan kegiatan berolahraga
h. Riwayat dengan pihak hukum
Pasien sangat taat terhadap hokum dan aturan. Ia tidak pernah bermasalah dengan hukum

E. Riwayat Keluarga
a. Struktur keluarga yang tinggal serumah saat pasien berumur 10 tahun
No Nama L/P Usia Hubungan Sifat
1 Tn D L 58 Ayah kandung Disiplin , bersahabat
2 Ny M P 56 Ibu kandung Penyayang, sabar dan perhatian
3 Tn A L 33 Kakak Bersahabat , periang
4 Nn S P 28 Kakak Bersahabat, periang
5 Tn T L 27 Pasien Periang, nakal
b. Struktur keluarga yang tinggal serumah saat pasien sekarang
No Nama L/P Usia Hubungan Sifat
1 Ny M P 56 Ibu kandung Penyang, sabar, perhatian
2 Nn S P 28 Kakak Bersahabat periang
3 Tn T L 27 Pasien Periang


Di keluarga tidak ada yang memiliki keluhan serupa dengan pasien. Keluarga pasien adalah keluarga inti. Pasien merupakan anak ketiga dari  tiga bersaudara. Pasien adalah anak bungsu. Kedua kakak pasien masing –masing laki-laki dan perempuan, kakak yang pertama sudah menikah dan tidak tinggal serumah dengan pasien namun kakak kedua masih tinggal bersama pasien.

F. Situasi Sosial Sekarang
Pasien tinggal dengan kedua orang tuanya di Bengkulu. Lingkungan tempat tinggal pasien baik dan hubungan keluarga dengan tetangga pasien juga baik. Puskesmas juga berada dekat dari rumah pasien. Saat ini pasien masih belum bekerja . Dalam biaya pengobatan pasien diurus oleh kedua orangtua pasien dan juga keluarga terdekatnya. Hubungan pasien dengan kedua orang tua dan kakanya baik-baik saja. Pasien lebih dekat dengan ibunya. Pasien ingin kembali bekerja dan ingin membahagiakan orang tuanya.
G. Persepsi Pasien Terhadap Dirinya
Pasien meyadari bahwa dirinya sakit tetapi masih tidak mengetahui apa penyebab sakitnya. Pasien memiliki keinginan untuk sembuh dan setelah sembuh pasien berencana untuk bekerja kembali. Pasien sudah berhenti mengonsumsi alkohol. Pasien juga berjanji untuk patuh dalam berobat.



III. STATUS MENTAL
A. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan
Laki - laki usia  27 tahun, berpenampilan rapi, warna kulit kuning langsat, rambut sedang berwarna hitam, kuku dan badan tampak bersih, memakai baju kaos oblong warna putih dan celana pendek, ekspresi wajah manik, tampak tenang.
2. Kesadaran
• Kesadaran : Secara kualitas kesadaran berubah
3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
• Aktifitas psikomotor : dalam batas normal.
4. Pembicaraan
• Kuantitas : Baik, pasien dapat menjawab pertanyaan dan dapat mengungkapkan isi hatinya dengan jelas.
• Kualitas : Bicara spontan, volume bicara normal, jelas dan pembicaraan dapat dimengerti.
• Tidak ada hendaya berbahasa
5. Sikap Terhadap Pemeriksa
Pasien kooperatif adekuat, kontak mata  (+) inadekuat, dan dapat menjawab pertanyaan dengan baik

B. KEADAAN AFEKTIF
1. Mood : labil
2. Afek : Afek menyempit
3. Keserasian : Mood dan afektif tidak serasi  

C. FUNGSI INTELEKTUAL / KOGNITIF
1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan
• Taraf pendidikan
Pasien lulusan SI
• Pengetahuan Umum
Baik, pasien dapat menjawab dengan tepat ketika diberi pertanyaan.

2. Daya konsentrasi
Baik, pasien dapat mengikuti wawancara dengan baik dari awal sampai    dengan selesai.
3. Orientasi
• Waktu : Baik, pasien mengetahui waktu saat wawancara, hari sabtu             tanggal 14 Februari, jam 18.30 WIB
• Tempat : Baik, pasien mengetahui dia sedang berada dirumahnya.
• Orang : Baik, pasien mengetahui siapa saja keluarganya dirumahnya.
• Situasi : Baik, pasien mengetahui bahwa dia sedang konsultasi dan  wawancara.

4. Daya Ingat
• Daya ingat jangka panjang
Baik, pasien masih dapat mengingat dimana pasien bersekolah SD.
• Daya ingat jangka pendek
Baik, pasien dapat mengingat apa yang dimakannya tadi pagi.
• Daya ingat segera
Baik, pasien dapat mengingat 5 angka yang disebutkan oleh pemeriksa.
• Akibat hendaya daya ingat pasien
Tidak terdapat hendaya daya ingat pada pasien saat ini.
5. Kemampuan menolong diri sendiri : baik
6.   Membaca dan menulis : baik
7.   Berpikir abstrak : baik
8.   Informasi dan intelegensia : sesuai dengan tingkat pendidikan
9.   Impulsivitas : tidak ada

D. GANGGUAN PERSEPSI
1. Halusinasi dan ilusi
Ilusi : Tidak terdapat ilusi
Halusinasi : Terdapat halusinasi auditorik dan halusinasi visual
2. Depersonalisasi dan derealisasi
Depersonalisasi : Tidak ada
Derealisasi : Tidak ada
E. PROSES PIKIR
1. Proses pikir primer : Nonrealitas
2. Arus pikir
a. Produktivitas: Baik, pasien dapat menjawab spontan bila diajukan pertanyaan.
b. Kontinuitas: Koheren, mampu memberikan jawaban sesuai pertanyaan.
c. Hendaya berbahasa : tidak terdapat hendaya berbahasa
3. Isi pikiran
Waham : tidak ada
F. KEMAUAN
Kemauan pasien menurun: Perawatan diri seperti mandi, makan, dan istirahat berkurang
G. TILIKAN / INSIGHT
Tilikan derajat 4, pasien menyadari bahwa dirinya sakit tetapi tidak mengetahui apa penyebabnya

I. PEMERIKSAAN FISIK
A. Status Generalis
• KU : Tampak Sehat
• Sensorium : CM   (GCS: E4 V5 M6)
Vital Sign
• TD : 120/80 mmHg
• Nadi : 80 x/menit
• RR : 20 x/menit
• Suhu : 37 oC

B. Status Internus
Kepala Normocephali, rambut tidak mudah dicabut, pertumbuhan rambut merata, dan warna rambut hitam.
Mata Sklera ikterik -/-, conjungtiva palpbera anemis -/-, edema palpebra -/-
Hidung deformitas (-), tidak ada sekret.
Telinga deformitas (-), liang lapang, membran timpani intak
Mulut bibir tidak sianosis, lidah kotor (-), papil lidah tersebar merata, mukosa lidah merah
Leher Dalam batas normal

Thorax Tidak terdapat scar, simetris kiri dan kanan
Paru I Pernapasan Statis-Dinamis kiri = kanan.
P Dalam batas normal
P Dalam batas normal
A Dalam batas normal
Jantung I iktus kordis tidak  terlihat
P iktus kordis teraba di ICS V linea mid calavikularis sinistra
P Dalam batas normal
A Bunyi jantung normal
Abdomen I datar, tampak benjolan (-)
A Bising usus (+)
P timpani (+) di seluruh regio abdomen
P Dalam batas normal
Ektrimitas Pitting edema (-/-) pada ekstrimitas, akral teraba hangat.



C. Status Neurologis
i. Saraf kranial : dalam batas normal
ii. Saraf motorik : dalam batas normal
iii. Sensibilitas : dalam batas normal
iv. Susunan saraf vegetatif : dalam batas normal
v. Fungsi luhur : dalam batas normal

II. Formulasi Diagnosis
Laki-laki 27 tahun Laki-laki 27 tahun dengan Bicara dan tertawa sendiri, sering diam dikamar, mendengar suara – suara  dan melihat bayangan wanita, gelisah dan sulit tidur  sejak 8 bulan SMRS
 Sulit tidur dan sering merasa gelisah
 Sering berbicara sendiri
 Riwayat mengonsumsi dan alkohol sejak kerja namun sudah berhenti
 Mengkonsumsi rokok sampai sekarang
 Mendengar suara ajakan kencan wanita dan suara percakapan rekan kerja serta hal-hal yang pasien baca
 Melihat bayangan putih dan sosok wanita tanpa wajah

III. Evaluasi multiaksial
Aksis I
   F 25.2 Skizoafektif  tipe campuran
DD F 10 Gangguan mental dan Perilaku akibat penggunaan alkohol
Aksis II
Tidak ada
Aksis III
Tidak ada
Aksis IV
Sulit mendapat pekerjaan
Aksis V
GAF scale 60 – 51 (gejala sedang/moderate, disabilitas sedang)



IV. Prognosis
Prognosis Ke Arah Baik
 Pasien ada keinginan untuk sembuh
 Keluarga mendukung pasien untuk sembuh
 Pasien masih memiliki keinginan untuk  bekerja
 Pasien berjanji untuk patuh minum obat

Sehingga kesimpulan prognosis pada pasien berdasarkan wawancara diatas sebagai berikut :
Quo Ad Vitam : Ad bonam
Quo Ad Functionam : Ad bonam
Quo Ad Sanationam : Dubia

V. Terapi
• Psikofarmaka
o Risperidone tab 2 x 2 mg
o Trihexyphenidil 2 x 2 mg
• Psikoterapi & Edukasi
o Menyarankan untuk mencari kesibukan dan interaksi sosial dengan orang lain dengan tujuan untuk mengatasi kambuhnya gejala
o Memberikan dukungan dan meyakinkan kembali kemampuan pasien bahwa ia sanggup untuk menghadapi masalah yang sedang di alami.
o Memberikan pemahaman pentingnya teratur dan patuh minum obat untuk memperkecil peluang kekambuhan
o Kontrol teratur ke rumah sakit
Terhadap keluarga :
o Memberikan informasi dan edukasi tentang penyakit yang diderita pasien, gejala-gejala, dampak-dampak, faktor-faktor penyebab, cara pengobatan, prognosis, dan kekambuhan sehingga keluarga dapat menerima kondisi pasien dan mendukung pasien ke arah kesembuhan.
o Mengajak seluruh anggota keluarga dan orang-orang terdekat pasien untuk ikut berpartisipasi dalam penatalaksanaan pasien terutama dalam mendukung kepatuhan pasien menjalankan terapi dan dalam menghindarkan stresor dari pasien

VI. Pembahasan
Dari hasil wawancara, tidak ditemukan kelainan fisik yang berhubungan dengan gejala-gejala psikiatrik yang dialami pasien, seperti riwayat trauma atau gangguan otak. Dengan demikian, diagnosis banding gangguan mental organik (F0) dapat disingkirkan.
Selain itu, ditemukan riwayat konsusmsi alkohol. Dengan demikian, gangguan mental akibat penggunaan alkohol (F10) perlu dipikirkan.
Melalui hasil wawancara, ditemukan gangguan psikotik (mendengar suara-suara dan melihat banyangan dan berperilaku aneh) yang dialami pasien dimulai sekitar 8 bulan yang lalu dan semakin hari semakin memberat disertai episode depresi ditemukan (anergi, ekspresi depresif dan kehilangan minat) dan episode manik saat pasien sangat bersemangat mencari pekerjan kembali dan memasukkan semua surat lamarannya di Bengkulu bahkan sanggup bekerja sebagai sales  maka dipikirkan pasien di diagnosis mengalami skizoafektif tipe campuran  (F 25.2).
Menurut DSM IV, kriteria diagnosis skizoafektif :
1. Selama periode penyakit, pada suatu saat, episode depresi mayor atau episode manik atau episode campuran terdapat bersamaan dengan gejala-gejala yang memenuhi kriteria A ( kriteria skizofrenia A adalah waham, halusinasi, perilaku aneh atau gejala negatif)
2. Selama periode penyakit, terdapat waham atau halusinasi paling sedikit dua minggu tanpa adanya simptom mood yang menonjol
3. Dari total durasi periode aktif dan residual penyakit, gejala yang memenuhi kriteria episode mood mempunyai porsi durasi yang relatif cukup lama
4. Gangguan bukan akibat langsung pengaruh fisiologik zat atau kondisi medik umum


Pasien mendapatkan terapi Risperidone tablet 2 mg, risperidone merupakan obat antipsikosis golongan Benzisoxazole yang memiliki mekanisme kerja obat atipikal yang berafinitas terhadap dopamine D2 receptorss juga terhadap serotonin 5 HT2 receptors (serotonin-dopamine antagonis).  Sehingga efektif terhadap gejala psikotik positif seperti gangguan asosiasi pikiran, perilaku yang yang tidak terkendali, halusinasi waham dan gejala negatif seperti gangguan perasaan (afek tumpul, respon emosi minimal)gangguan hubungan soisal (menarik diri, pasif apatis), gangguan proses piker, isi pikiran yang stereotip dan tidak ada inisiatif, perilaku yang sangat terbatas dan cenderung menyendiri (abulia)
Mendapatkan Trihexyphenidyl 2 mg untuk  mengurangi gejala efek samping ekstrapiramidal yang bekerja dengan mengurangi akivitas kolinergik yang berlebihan di ganglia basal.




DAFTAR PUSTAKA

1. Sadock BJ, Sadock VA. Anxiety disorders. Kaplan and Sadock’s Synopsis of Psychiatry: Behavioural Sciences/Clinical Psychiatry [ebook]. 10th ed. Lippincott Williams and Wilkins; 2007.
2. Departemen Kesehatan. Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa (PPDGJ) di Indonesia III. Cetakan Pertama. Jakarta: Direktorat Jenderal Kesehatan Indonesia; 1993.
3. Maslim R. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkas dari PPDGJ-III. Cetakan Pertama. Jakarta: Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK-Unika Atma Jaya; 2001.
4. Maslim R. Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Edisi Ketiga. Jakarta: Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK-Unika Atma Jaya; 2007.
5. Elvira D, Sylvia, Hadisukanto, Giyanti. Buku Ajar Psikiatri. FKUI. Jakarta. 2003.


Last edited by Sheno Almes on Sun Mar 08, 2015 2:04 am; edited 2 times in total (Reason for editing : NAMA, ALAMAT DAN NO RM TIDAK BOLEH ASLI)

Jemi S

Posts : 7
Reputation : 0
Join date : 2015-03-07

View user profile

Back to top Go down

View previous topic View next topic Back to top


 
Permissions in this forum:
You cannot reply to topics in this forum