laporan kasus skizofrenia hebefrenik

ILUSTRASI KASUS

Riwayat Psikiatri
Riwayat psikiatri diperoleh dari heteroanamnesis dengan Ny. RA (Kakak kandung pasien) dan autoanamnesis. Kebenaran anamnesis dapat dipercaya.
Identitas Pasien
Nama : Nn. YH
Umur : 39 thn Tgl masuk : 14-12-2014
Anak : kelima dari enam bersaudara                        Dibawa oleh keluarga
Pendidikan : SMA              
Pekerjaan : Membantu di warung keluarga
Status : Tidak menikah
Suku : Palembang
Agama : Islam
Alamat : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Kota Bengkulu

Keluhan Utama
Dibawa oleh keluarga dengan keluhan pasien menjadi lebih sering marah, semakin sering melempar batu dan sampah ke tengah jalan sejak 1 minggu sebelum dibawa ke rumah sakit.

Riwayat Penyakit Sekarang
Menurut keluarga, pasien sudah mengalami kelainan perilaku semenjak tamat SMA, saat pasien berusia 18 tahun. Berawal saat pasien menyukai tetangga sebelah rumah yang menurutnya merupakan sosok pria yang sempurna. Pasien hanya melihat pria tersebut dari balik jendela dan tidak pernah mengobrol dengan pria tersebut. Namun, pasien yakin bahwa pria tersebut juga menyukai dirinya. Pria tersebut akhirnya pindah rumah dan pasien tidak pernah melihatnya lagi. Semenjak itu, pasien lebih sering menyendiri, diam dan menatap ke jendela dengan ekspresi kosong. Sesekali pasien terlihat berbicara dan tertawa sendiri. Keadaan ini semakin terlihat beberapa bulan kemudian, setelah pasien bekerja honor di puskesmas, namun tidak pernah diangkat menjadi pegawai tetap. Pasien memutuskan berhenti bekerja dengan alasan pekerjaan honor merupakan suatu pekerjaan yang tidak pasti masa depannya. Pasien sempat tidak mau makan dan susah tidur saat itu, pasien mengakatakan dirinya kecewa karena dirinya yang merupakan juara sekolah tapi tidak bisa mendapatkan pekerjaan, sedangkan teman-temannya yang biasa saja sudah mendapatkan pekerjaan tetap. Sejak saat itu, pasien sangat membenci orang-orang dengan pekerjaan tertentu, yang menurut pasien rendah seperti: pengamen, tukang sapu, pengemis dan pemulung. Menurut keluarga, terkadang pasien suka hormat ke arah pantai saat mereka mengajak pasien berjalan-jalan ke pantai. Menurut pasien, hormat ke pantai merupakan bagian tugas dan pekerjaannya. Keluhan-keluhan di atas telah terjadi bertahun-tahun, namun pasien tidak dibawa berobat, karena keluarga tidak menganggap itu keluhan yang serius dan butuh penanganan sampai pasien sering marah dan membuang batu ke tengah jalan 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Sejak 1 minggu sebelum dibawa ke rumah sakit, pasien menjadi lebih sering marah, semakin sering melempar batu dan sampah ke tengah jalan. Keluhan ini terjadi disebabkan ibu pasien meninggal dunia sejak 1 minggu tersebut.

Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Psikiatri: belum pernah mengalami perubahan perilaku sebelum umur 18 tahun
Riwayat Medis: kejang (-), trauma kepala (-)
Riwayat Penggunaan Obat (Zat psikoaktif): disangkal


Riwayat Penyakit Keluarga
No Nama Jenis kelamin Usia Hubungan Sifat
1 Tn. R Laki-laki 40 tahun Ayah kandung Tegas, disiplin, keras
2 Ny. S Perempuan 35 tahun Ibu kandung Rajin. tegas, disiplin
3 Tn. A Laki -laki 20 tahun Kakak kandung Disiplin, tegas
4 Ny. E Perempuan 18 tahun Kakak kandung Pendiam
5 Ny. R Perempuan 15 tahun Kakak kandung Pendiam
6 Ny. D Perempuan 12 tahun Kakak kandung Keras kepala, disiplin
7 Nn. YH Perempuan 10 tahun Pasien Rajin, pendiam
8 Tn. M Laki-laki 8 tahun Adik kandung Rajin, periang
 
Struktur keluarga yang tinggal serumah saat ini
No Nama Jenis kelamin Usia Hubungan Sifat
1 Ny. YH Perempuan
39 tahun Pasien Pendiam, suka tertawa sendiri
2 Ny. R Perempuan 44 tahun Kakak kandung Pendiam
3. Ny. S Perempuan 43 tahun Teman kakak Periang, rajin

Genogram











Keterangan:                            laki-laki                                                 hubungan tidak dekat

                                     perempuan

                                     sehat jiwa
                       
                                     gangguan jiwa

                                    meninggal dunia

Pasien adalah anak kelima dari enam bersaudara. Ia dibesarkan dalam lingkungan sosiokultural Palembang dengan kondisi ekonomi cukup. Ayah adalah seorang tentara dan ibu seorang ibu rumah tangga. Tidak ada hubungan darah antara ayah dan ibu pasien. Hubungan keduanya harmonis. Ayah selalu disiplin dan menerapkan peraturan yang keras kepada anak-anak. Dari bangun tidur sampai tidur semua dijadwalkan dengan ketat.
Hubungan pasien dengan ayahnya kurang dekat.Ibu dan ayah juga mengajarkan untuk memilih-milih teman, berteman dengan orang-orang yang pintar, kaya, dan rupawan saja. Pasien dengan keluarga lainnya juga kurang dekat, pasien jarang menghadiri acara-acara keluarga baik dari pihak ayah maupun pihak ibunya. Hubungan pasien dengan saudara-saudaranya biasa-biasa saja.

Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Masa Prenatal
Pasien merupakan anak yang direncanakan dan dikehendaki. Ia dikandung selama 9 bulan. Tidak ada masalah kesehatan pada saat mengandung pasien. pasien lahir spontan dan normal, serta tidak ada kelainan fisik pada saat lahir
2. Masa kanak-kanak awal
Pasien dibesarkan oleh orangtua kandung dan riwayat tumbuh kembangnya normal seperti anak-anak seusianya. Pasien mendapat ASI selama 2 tahun. Pasien dididik untuk mengatakan keinginan buang air kecil dan buang air besar lalu dibawa ke kamar mandi dan membiasakan untuk buang air kecil malam hari sebelum pasien tidur.
3. Masa kanak-kanak pertengahan
Pertumbuhan dan perkembangan pasien sama seperti anak seusianya. Menurut kakak pasien, ayah dan ibu pasien terasuk disiplin dan keras dalam mendidik anak-anaknya. Pasien masuk sekolah taman kanak-kanak diantar hanya pada hari pertama pada usia 5 tahun. Setelah itu, pasien berangkat bersama saudara-saudaranya. Di sekolah, pasien tergolong anak yang rajin belajar dan berprestasi.  Di sekolah pasien memiliki sifat tertutup dan suka memilih teman.
4. Masa kanak-kanak akhir dan remaja
Pasien tumbuh sebagai remaja berprestasi dan berbakat. Pasien sempat menjadi perwakilan Kotamadya saat perlombaan lari olimpiade siswa tingkat Provinsi.  Namun, pasien memang pendiam dan suka memilih-milih teman. Cita-cita pasien bisa bekerja sebagai pegawai negeri dan sukses.
5. Masa dewasa:
Pendidikan: tamat SMA
Pekerjaan: pernah bekerja honor di puskesmas, sekarang membantu di warung keluarga
Pernikahan: tidak menikah
Agama: pasien taat beribadah
Psikoseksual: pasien tidak pernah berpacaran, namun pasien merasa ada sosok pria sempurna yang menyukainya. Pasien sulit ditanya tentang pengalaman dan informasi seksual yang diketahuinya.
Riwayat hukum: disangkal

Situasi Kehidupan Sekarang
Pasien tinggal bersama kakak perempuan dan seorang teman perempuan kakaknya. Kakak pasien sudah bercerai dan tidak mempunyai anak. Hubungan pasien dengan keluarga baik. Pasien selalu diantar setiap kontrol ke poliklinik RSKJ Soeprapto. Pasien memilih tetangga yang ia sukai.

Pemeriksaan Status Mental
a. Deskripsi Umum :
1. Penampilan : seorang perempuan, berusia 39 tahun, berperawakan mungil, kulit sawo matang, berpakain  bersih dan rapi. Warna kaos biru dan celana pendek coklat muda. Rambut pasien pendek.Pasien berpenampilan sesuai usianya.kondisi fisik terlihat sehat.
2. Kesadaran kuantitas: kompos mentis
3. Kesadaran kualitas: baik
4. Tingkah laku dan psikomotor: terbatas, pasien hanya duduk dengan satu posisi saja menunduk , kemudian pergi ke warung karena merasa sudah cukup untuk diwawancarai.
5. Pembicaraan: terbatas
6. Perilaku terhadap pemeriksa: tertutup, kurang kontak mata dengan pemeriksa. Pasien tidak menjawab semua pertanyaan pemeriksa
b. Mood dan afek: mood eutimia, afek menyempit, serasi dengan isi pembicaraan pasien. Pasien mengatakan tidak merasakan perasaan yang berarti saat ini.
c. Bentuk pikir: realitas
d. Proses pikir: koheren
e. Isi pikir : waham sulit dinilai, cruiga ke arah waham kebesaran dan erotomania, preokupasi sulit untuk dinilai
f. Persepsi: gangguan somatik disangkal , halusinasi dan ilusi disangkal. Depersonalisasi dan derealisasi disangkal
g. Sensorium dan kognisi
1. Orientasi terhadap tempat, orang, dan waktu:  baik, pasien mampu menyebutkan berada di ruang tengah rumahnya di daerah Pepabri. Waktu wawancara siang hari dengan dokter muda dan kakak kandungnya.
2. Daya ingat :
Jangka panjang: baik, pasien mampu menyebutkan tanggal lahir dirinya dan kakak kandungnya.
Menengah: baik, pasien mampu mengenali gubernur Provinsi Bengkulu dan presiden Republik Indonesia
Pendek: baik, pasien mampu menyebutkan makanan yang ia makan pagi tadi
Segera:  baik, pasien mampui mengingat angka “173”.
3. Konsentrasi dan atensi: baik
4. Kemampuan baca tulis: baik
5. Kemampuan visuospatial: bai
6. Berpikir abstrak: sulit dinilai, pasien menghindar dan tidak mau ditanya
7. Berpikir abstrak: sulit dinilai, pasien menghindar dan tidak mau ditanya
8. Kemampuan menolong sendiri: baik

h. Pengendalian impuls : sulit dinilai, pasien menghindar dan tidak mau ditanya
i. Daya nilai: sulit dinilai, pasien menghindar dan tidak mau ditanya
j. Tilikan: Buruk/derajat 1
k. Taraf dapat dipercaya: sulit dinilai, pasien menghindar dan tidak mau ditanya

Status Interna
a. Keadaan Umum : Tampak sehat
b. Kesadaran : compos mentis
c. Vital Sign
1. TD : 110/80 mmHg
2. Suhu : 36,70C
3. Napas : 20x/menit
4. Nadi : 84 x/menit
d. Kepala : Rambut tersebar merata
1. Mata : SI : -/- Ca : -/-
2. Hidung : DBN
3. Telinga : DBN
4. Mulut : DBN
e. Leher : tiroid tidak teraba membesar, JVP tidak meningkat
f. Thorak :  Jantung: BJ I/II normal
   Pulmo: sonor, vesikuler kanan=kiri normal
g. Abdomen: datar, sipel, bising usus (+) normal
h. Ekstremitas: DBN

Formulasi Diagnostik
Pasien seorang perempuan berusia 39 tahun, tidak menikah, bekerja membantu di warung keluarga melayani pelanggan. Penampilan rapi, tampak diam, tidak dapat diajak bicara terlalu banyak karena bersifat tertutup dan tidak biasa berbicara dengan orang yang tidak dikenal, pasien lebih banyak menundukkan kepala ketika menjawab. Saat ditanyakan nama, pasien bisa menjawab namanya dengan benar. Pasien mengetahui bahwa ia sedang berada di ruang tamu rumah kakak perempuannya.
Pasien dapat membaca dan menulis dengan baik. Pasien dapat berhitung dan menggolongkan bayam dan kangkung ke golongan sayuran. Pasien juga mengetahui batasan nilai dan norma sosial yang ada. Pasien tidak mengeluhkan apa-apa.Pasien tampak tidak betah diwawancarai dan melanjutkan kegiatannya di warung. Pasien meminta izin kepada pemeriksa dengan sopan sambil tersenyum.
Pasien ini mengalami perubahan sikap dan perilaku yang secara klinis bermakan dibandingkan dengan sebelum usia 18 tahun. Ia menjadi penyendiri, suka tertawa dan menyeringai sendiri. Beberapa kali pasien pernah memarahi orang-orang yang tidak ia sukai bahkan melempar batu ke tengah jalan. Dengan demikian, dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami suatu gangguan jiwa.
Berdasarkan riwayat perjalanan penyakit, pasien tidak pernah menderita penyakit yang secara fisiologis menimbulkan disfungsi otak. Pada pemeriksaan fisik juga tidak ditemukan kelainan yang secara fisiologis menimbulkan disfungsi otak sehingga gangguan mental organik disingkirkan.
Pada pasien ini didapatkan adanya hendaya dalam menilai realita seperti curiga waham sehingga digolongkan ke dalam ganggan psikotik.

Evaluasi Multiaksial
 Aksis I
◦ F20.1 Skizofrenia hebefrenik
 Aksis II
◦ Ciri kepribadian skizoid
 Aksis III
◦ -
 Aksis IV
◦ Support sistem yang kurang. Pasien diantar berobat setelah 20an tahun sejak gejala awal muncul
 Aksis V
◦ Current GAF = 70-61 gejala ringan dan menetap.

Diagnosis Banding
◦ F32 Episode depresif

Terapi
 Psikofarmaka
◦ Risperidon  2x2 mg (pagi dan sore hari)
◦ Trihexyphenidyl 2x2 mg (k/p)
 Psikoterapi suportif
 Manipulasi lingkungan
◦ Psikoterapi suportif pada pasien ini adalah dengan mendukung fungsi ego dan mekanisme defensif pasien untuk mengatasi kambuhnya gejala, seperti dengan menyibukkan diri dan mengobrol.
 Memberikan penentraman (kemampuan beradaptasi dan reassurance) atas stressor berusaha meyakinkan kembali kemampuan pasien bahwa ia sanggup mengatasi masalah yang dihadapinya.
 Psikoedukasi
◦ Memberi pemahaman tentang pentingnya memecahkan masalah yang dihadapi dengan cara kooperatif dalam menceritakan keluhan yang dirasakan.

Daftar Masalah
1. Psikologis
 Adanya perubahan perilaku berupa penarikan diri, tertawa sendiridan menyeringai, perilaku yang tidak bertanggungjawab dan bertujuan.
 Adanya waham
2. Psikososial
 Adanya kesulitan membina relasi dengan orang lain terutama yang baru dikenal dan berbeda kultur dan sosioekonomi dengan dirinya.
 Kesulitan membangun hubungan interpersonal yang baik.

Prognosis
1. Faktor yang memberikan pengaruh baik:
◦ Faktor pencetus jelas yaitu: ditinggal oleh pria idamannya, tidak mendapat pekerjaan dan meninggalnya ibu pasien. Sekarang, keluarga mau dan bersedia aktif mengobati dan mengantar pasien kontrol ke rumah sakit.
2. Faktor yang memberikan pengaruh buruk:
◦ Gangguan terjadi saat usia muda
◦ Gangguan sudah terjadi selama 21 tahun
◦ Pasien memang dikenal sebagai anak yang pendiam dan sedikit memiliki teman
◦ Terdapat perilaku menarik diri
◦ Tidak menikah
◦ Terdapat riwayat gangguan jiwa pada keluarga yaitu paman pasien.
◦ Keluarga sempat acuh tak acuh saat pasien pertama terkena gangguan

 Quo ad vitam: dubia
 Quo ad fungsionam: dubia malam
 Quo ad sanactionam: dubia ad malam
DISKUSI
Dari hasil wawancara, tidak ditemukan kelainan fisik yang berhubungan dengan gejala-gejala psikiatrik yang dialami pasien, seperti riwayat trauma atau gangguan otak.  Dengan demikian, diagnosis banding gangguan mental organik (F0) dapat disingkirkan.
Selain itu, tidak ditemukan riwayat konsumsi alkohol,merokok dan zat psikoafektif. Dengan demikian, diagnosis banding gangguan mental akibat penggunaan zat (F1) dapat disingkirkan.
Melalui hasil wawancara, ditemukan gangguan psikotik yang dialami pasien dimulai pertama kali sejak 21 tahun yang lalu dan telah terjadi perubahan perilaku dari sebelumnya, dapat mengarah ke skizofrenia hebefrenik sehingga diagnosis banding yang mendekati adalah skizofrenia dan gangguan psikotik lainnya (F2) perlu dipikirkan.
Terdapat perubahan pada afek dan mood sehingga diagnosis banding gangguan afektif (F3) perlu dipertimbangkan.
Pada pasien ini, dipikirkan mengalami skizofrenia hebefrenik (F20.1) berdasarkan gejala-gejala yang ditemukan minimal 2 atau 3 bulan, berupa:
a. Terjadi mulai 15-25 tahun
b. Ada kecendrungan selalu menyendiri dan perilaku menunjukkan hampa perasaan
c. Afek pasien dangkal, senyum sendiri, sikap tinggi hati tertawa menyteringai
d. Terdapat ungkapan kata yang diulang-ulang.
e. Gangguan afektif dan dorongan kehendak
Ciri kepribadian skizoid pada pasien ini dapat dipengaruhi oleh pola asuh orangtua dari orang tua yang cenderung terlalu keras, membatasi pergaulan anak dan menuntut anak suskes. Sehingga didapatkan kriteria gangguan kepribadian yang dipenuhi oleh pasien, yaitu:
a. Sedikit aktivitas yang menyenangkan
b. Emosi dingin dan tak peduli
c. Kurang mampu untuk mengekspresikan kehangatan, kelembutan terhadap orang lain
d. Hampir memilih aktivitas yang dilakukan sendiri
e. Tidak mempunyai teman dekat atau hubungan pribadi yang akrab
f. Preokupasi dengan fantasi dan introspeksi yang berlebihan.
Diagnosis banding dari masalah kejiwaan pasien adalah gangguan afek depresif (F.32), dimana dari gejala-gejala depresif yang terdapat pasien perlu dipertimbangkan seperti afek yang menyempit, tatapan mata yang tidak berani melihat ke arah pemeriksa dan kurangnya perasaan senang pada pasien ini.

Terapi psikofarmaka
 Rsiperidon tablet memiliki efek sedasi dan efek ekstrapiramidal yang kecil. Risperidon tergolong obat antipsikotik atipikal sehingga mampu menogbati gejala positif dan negatif sindrom skizofrenia.
 Tablet trihexyphenidyl diberikan jika efek ekstrapiramidal muncul. Gejala tersebut seperti distonia akut, akatisia dan sindrom parkinsonisme (tremor,bradikinesia,rigiditas). Obat ini tergolong obat antikolinergik sehingga efek terhadap gejala ektrapiramidal.


















Daftar Rujukan
1. Sadock BJ, Sadock VA. Anxiety disorders. Kaplan and Sadock’s Synopsis of Psychiatry: Behavioural Sciences/Clinical Psychiatry [ebook]. 10th ed. Lippincott Williams and Wilkins; 2007.
2. Departemen Kesehatan. Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa (PPDGJ) di Indonesia III. Cetakan Pertama. Jakarta: Direktorat Jenderal Kesehatan Indonesia; 1993.
3. Maslim R. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkas dari PPDGJ-III. Cetakan Pertama. Jakarta: Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK-Unika Atma Jaya; 2001.
4. Maslim R. Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Edisi Ketiga. Jakarta: Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK-Unika Atma Jaya; 2007.