Laporan Kasus F.20,1 Skizofrenia Paranoid

Laporan Kasus
F20.1 (Skizofrenia Paranoid)










Disusun Oleh :
Suluh Bayu Waskito



Pembimbing: dr. Lucy Marturia B, Sp.KJ


MODUL PRAKTIK KLINIK PSIKIATRI
FKIK UNIB DAN RSKJ SOEPRAPTO BENGKULU
2015

ILUSTRASI KASUS

Riwayat Psikiatri
Riwayat psikiatri diperoleh dari heteroanamnesis dengan Ny. HK (Ibu Kandung Pasien) dan autoanamnesis. Kebenaran anamnesis dapat dipercaya.
Identitas Pasien
Nama : Tn. A
Umur : 38 thn Tgl masuk : 21-01-2015
Anak : pertama dari enam bersaudara                      Dibawa oleh keluarga
Pendidikan : Strata 1 (ekonomi)              
Pekerjaan : Membantu mengurus kebun sawit
Status : Belum menikah
Suku : Sulawesi
Agama : Islam
Alamat : Jl. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Kota Bengkulu

Keluhan Utama
Sering mendengar suara – suara, merasa ketakutan dan cemas sejak 1 minggu sebelum dibawa ke rumah sakit  

Riwayat Penyakit Sekarang
Menurut ibu pasien, pasien mulai mengalami perubahan perilaku sejak bulan oktober 2014 yang lalu, saat itu memang sedang terjadi perselisihan antara ibu pasien dengan keluarga di daerah lahat, di ketahui ibu pasien memiliki harta warisan dari ayahnya berupa rumah dan perkebunan, di ketahui rumah dan perkebunan ini sudah dijual tanpa sepengetahuan ibu pasien, adiknya berkata kalian bukan anggota keluarga kami lagi dan harta ini sepenuhnya milik kami, sejak kejadian  itu lah pasien sering curiga dengan keluarga yang lain dan menganggap akan berbuat jahat kepada keluarga pasien.  Rasa takut, cemas dan adanya suara – suara yang menggangu belum mucul.
Dua minggu sebelum datang ke rumah sakit, pasien sedang sendirian dirumah, sekitar pukul 18.30 WIB pasien melihat ada orang asing di depan  rumah yang sedang menyenteri rumahnya dan  kemudian  meletakkan sesuatu di teras rumahnya, setelah orang tersebut pergi pasien kemuadian keluar dari rumah dan melihat apa yang diletakkan oleh orang tersebut, ternyata setelah pasien mendekat benda tersebut adalah seekor ular, kemudian pasien mangambil sapu dan membuang ular tersebut,  menurut ibu pasien sejak kejadian itu pasien sering terlihat ketakutan, cemas, tidak mau keluar kamar, dan malas melakukan perawatan diri.
Beberapa hari setelah kejadian tersebut oarang tua pasien melihat periaku yang tidak biasa pada diri pasien, dan memutuskan untuk membawa pasien berobat, awalnya pasien sudah datang ke rumah sakit jiwa dan rumah sakit tiara sella untuk menemui psikiater namun  tidak bertemu, akhirnya ibu pasien mencoba pengobatan alternatif terlebih dahulu, pasien mendapat 4 kali terapi dan diberikan obat minum yang dibawa pulang, pasien sempat curiga terhadap pengobatan tersebut karena obat – obatnya terlalu mahal dan muncul keinginan pasien untuk memeriksa obat tersebut di internet, setelah mencari jenis obat yang sama pasien mengetahui kalau obat tersebut biasanya digunakan untuk pengobatan  kanker, sejak itu pasien tidak meminum obat dan berhenti dari terapi tersebut. Beberapa hari kemudian pasien mengatakan dapat merasakan beberapa macam elemen kehidupan, seperti listrik, panas, dan dingin.  Pasien dapat  mendeteksi energi tersebut pada setiap orang yang ia temui dan di tempat – tempat yang ia datangi.
Satu minggu berikutnya pasien mengantar ibu nya belanja ke salah satu Mall di bengkulu, saat di perjalanan  menuju pakiran  kendaraan  pasien mengatakan kepada ibunya kalau  orang – orang disekitar  membicarakan dirinya, mengejek dirinya, dan ingin berbuat jahat kepada keluarganya, akibatnya pasien tidak mau keluar dari mobil dan tetap menunggu sampai ibunya selesai berbelanja.
Melihat perubahan kondisi pada anaknya ini akhirnya ibu pasien membawa anakanya untuk berobat ke rumah sakit jiwa bengkulu.

Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Psikiatri: Belum pernah  mengalami  perubahan perilaku  sebelum nya
Riwayat Medis: Pasien pernah menderita malaria tropika saat pasien berusia 8 tahun,  menurut ibu pasien, sejak sembuh dari penyakit tersebut anaknya kesulitan dalam belajar, kesulitan dalam menulis, dan sering pusing kepala.
Riwayat Penggunaan Obat (Zat psikoaktif), Alkohol, dan merokok : Tidak Ada



Riwayat Penyakit Keluarga
No Nama Jenis kelamin Usia Hubungan Sifat
1 Alm Tn. D Laki-laki 50 tahun Ayah kandung Tegas, disiplin, keras, otoriter, potektif.
2 Ny. H Perempuan 42 tahun Ibu kandung Rajin, penurut, disiplin
3 Tn. A Laki -laki 38 tahun Pasien Penurut, lemah, ketergantungan  kepada orang tua
4 Nn. S Perempuan 25 tahun Adik kandung Bersahabat, mudah bergaul, ramah
5 Meninggal
6 Nn. F Perempuan 22 tahun Adik Kandung Emosional, Tegas, Susah senyum
7 Nn. R Perempuan 19 Tahun Adik Kandung Emosional, Tegas
8 Tn. H Laki – laki 17 Tahun Adik Kandung Acuh, banyak teman
 






Struktur keluarga yang tinggal serumah saat ini
No Nama Jenis kelamin Usia Hubungan Sifat
1 Ny. H Perempuan
42 tahun Ibu Pasien Rajin, penurut, disiplin
2 Tn. A Laki - Laki 38 tahun Pasien Penurut, lemah, ketergantungan  kepada orang tua
3. Nn. F Perempuan 22 tahun Adik Pasien Emosional, Tegas, Susah senyum
4 Nn. R Perempuan 19 Tahun Adik Kandung Emosional, Tegas
8 Tn. H Laki – laki 17 Tahun Adik Kandung Acuh, Mudah berteman

















Genogram







Keterangan
                    = Pasien

                  = Ayah Pasien

= Ibu Pasien

= Meninggal

Pasien adalah anak pertama dari enam bersaudara.  Ia dibesarkan dalam lingkungan sosiokultural sulawesi, dengan ekonomi cukup.  Ibu pasien sorang pensiunan pegawai.  Tidak ada hubungan darah antara ayah dan ibu pasien.  Hubungan ayah dan ibu pasien harmonis, ayah pasien meninggal tahun 2001 terkena serangan jantung,  saat ini ibu pasien yang mengelola peninggalan ayahnya bersama dengan pasien sebagai anak tertua.  Di keluarga ayah pasien membiasakan mendidik dengan keras, disiplin, dan tidak mudah percaya dengan orang lain.
Hubungan masing – masing keluarga dekat, ayah pasien mengajarkan agar hati – hati dalam berteman, karena tidak semua teman adalah baik, ayah  pasien  membatasi pergaulan anak – anaknya, jarang disuruh keluar rumah untuk bergaul dengan orang – orang sekitar.



Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Masa Prenatal
Pasien merupakan anak yang direncanakan dan dikehendaki.  Ia dikandung selama 9 bulan.  Selama mengandung pasien, ibu pernah menderita HEG dan sempat dirawat di rumah sakit, pasien lahir spontan dan normal, tidak ada kalainan fisik saat lahir
2. Masa kanak-kanak awal
Pasien dibesarkan oleh orangtua kandung dan riwayat tumbuh kembangnya normal seperti anak-anak seusianya. Pasien mendapat ASI selama 2 tahun. Pasien dididik untuk mengatakan keinginan buang air kecil dan buang air besar lalu dibawa ke kamar mandi dan membiasakan untuk buang air kecil malam hari sebelum pasien tidur.
3. Masa kanak-kanak pertengahan
Pertumbuhan dan perkembangan pasien sama seperti anak seusianya. Menurut ibu  pasien, ayah pasien  disiplin dan keras dalam  mendidik anak-anaknya.  Sejak masuk taman kanak – kanak hingga tamat sekolah dasar pasien tidak pernah pergi sendirian, selalu diantar oleh supir dan penjaga pasien yang disuruh oleh ayahnya. Dikatakan oleh ibu pasien bahwa  awal – awal sekolah pasien sempat mederita malaria tropika, pasien sempat dirawat dirumah sakit, setelah pulih pasien merasa kesulitan dalam belajar, suah menerima pelajaran, susah menulis.  Di sekolah pasien memiliki sifat tertutup dan suka memilih teman, pasien dikenal penurut dan anak yang lemah, pasien sempat di mintai uang setiap hari oleh teman nya, ibunya mengatakan kalau pasien tidak memberikan uang maka ia akan dipukul oleh teman nya tersebut, ada suatu ketika pasien tidak memberikan uang dan alhasil pasien dipukul oleh teman nya dan pasien tidak melawan.
4. Masa kanak-kanak akhir dan remaja
Pasien tumbuh sebagai remaja berprestasi hal itu dimulai saat pasien masuk sekolah SMA disalah satu SMA unggulan di kota bengkulu, pasien juga mengikuti kegiatan ekstrakulikuler basket.  Di kelas pasien dikenal pintar dan selalu mendapat juara di kelas.  Namun, pasien memang pendiam dan suka memilih-milih teman.  Pasien kemudian melanjutkan sekolahnya yaitu berkuliah di universitas negeri mengambil jurusan ekonomi, saat kuliah pasien juga dikenal pendiam, sedikit teman, pasien dapat mengikuti aktivitas perkuliahan.  Tidak pernah ada masalah dengan teman semasa kuliah.

5. Masa dewasa:
Pendidikan: Strata 1
Pekerjaan: Menjadi Sales selama 1 minggu kemudian keluar, Ikut tes CPNS namun tidak lulus, dan sekarang membatu ibu mengurus kebun sawit milik keluarga
Pernikahan: Belum menikah
Agama: Pasien Seorang muslim yang taat beribadah
Psikoseksual: Pasien tidak pernah berpacaran, hanya memiliki beberapa teman dekat, saat SMP pasien pernah suka kepada teman perempuan nya namun tidak sempat mengungkapkan, karena pasien malu, minder, dan merasa susah mengungkapkan perasaan nya.  Sama halnya saat kuliah pasien juga sempat suka kepada salah satu teman nya namun  pasien tidak berani mengatakannya
Riwayat hukum: Tidak ada

Situasi Kehidupan Sekarang
Pasien tinggal bersama ibu dan adik – adiknya.  Adik pasien tekadang jarang komunikasi dengan pasien, jika ada teman – tenman adik nya mian kerumah maka pasien cenderung diam di dalam kamar tidak mau bergabung atau ikutan, pasien merasa tidak sepemikiran dengan teman adiknya tersebut, pasien selalu menuruti perintah dari ibunya, pasien susah mengutarakan pendapat bila pasien tidak sependapat dengan ibunya ataupun dengan adiknya pasien cenderung diam dan menyimpan pendapatnya tersebut, pasien susah untuk berinisiatif cenderung lebih bertanya kepada ibunya tentang apa saja yang harus dilakukan / dikerjakan.

Pemeriksaan Status Mental
a. Deskripsi Umum :
1. Penampilan : seorang laki – laki , berusia 38 tahun, berperawakan kurus, kulit sawo matang, berpakain  bersih dan rapi. Rambut pasien pendek.Pasien berpenampilan sesuai usianya.kondisi fisik terlihat sehat.
2. Kesadaran kuantitas: kompos mentis
3. Kesadaran kualitas: baik
4. Tingkah laku dan psikomotor: Tidak ada kelainan
5. Pembicaraan: cenderung diam, dan menjawab bila ditanya
6. Perilaku terhadap pemeriksa: pasien cenderung diam, dominan ibunya yang berbicara, bila ibunya berbicara pasien sering menunduk, bila sedang berbicara dengan pemeriksa kontak mata baik, menjawab semua pertanyaan pemeriksa
b. Mood dan afek: Mood Luas, afek luas, serasi dengan isi pembicaraan pasien. Pasien mengatakan kadang merasa sedikit cemas, dan takut.
c. Bentuk pikir: Autistik, Tidak realita
d. Proses pikir: Koheren
e. Isi pikir : waham curiga, waham kejar, waham kebesaran, Tought of broadcasting
f. Persepsi: Halusinasi somatik ,Halusinasi auditorik, halusinasi visual, Ilusi tidak ada. Depersonalisasi dan derealisasi tidak ada.
g. Sensorium dan kognisi
1. Orientasi terhadap tempat, orang, dan waktu:  baik, pasien mampu menyebutkan berada di ruang tamu rumahnya. Saat  wawancara sore hari dengan dokter muda dan ibu kandungnya.
2. Daya ingat :
Jangka panjang: Baik
Menengah: Baik.
Pendek: Baik
Segera:  Baik
3. Konsentrasi dan atensi: Baik
4. Kemampuan baca tulis: Baik
5. Kemampuan visuospatial: Baik
6. Berpikir abstrak: Baik
7. Kemampuan menolong sendiri: Baik

h. Pengendalian impuls : Baik
i. Daya nilai: Baik
j. Tilikan: Derajat 5
k. Taraf dapat dipercaya: Baik


Status Interna
a. Keadaan Umum : Tampak sehat
b. Kesadaran : compos mentis
c. Vital Sign
1. TD : 110/80 mmHg
2. Suhu : 36,70C
3. Napas : 20x/menit
4. Nadi : 84 x/menit
d. Kepala : Rambut tersebar merata
1. Mata : SI : -/- Ca : -/-
2. Hidung : DBN
3. Telinga : DBN
4. Mulut : DBN
e. Leher : tiroid tidak teraba membesar, JVP tidak meningkat
f. Thorak :  Jantung: BJ I/II normal
   Pulmo: sonor, vesikuler kanan=kiri normal
g. Abdomen: datar, sipel, bising usus (+) normal
h. Ekstremitas: DBN

Formulasi Diagnostik
Pasien seorang laki – laki berusia 38 tahun, belum menikah, bekerja membantu  ibunya dalam mengurus kebun sawit.  Mengalami keluhan mendengar suara – suara, merasa cemas, dan ketakutan.  Pasien merasa  semua orang membicarakan dirinya, dan pikiran pasien tersebar keluar dan diketahui orang lain.  Penampilan rapi, cenderung pendiam, menurut ibu pasien pasien dari kecil adalah anak yang penurut, suka menyimpan masalah, seorang anak yang lemah, susah berinisiatif, susah mengutarakan pendapat, dan selalu meminta pendapat ibunya dalam menyelesaikan suatu masalah.  Pasien dari kecil dididik dengan keras oleh ayahnya, ayahnya membatasi pertemanan, sehingga disekolah pasien meimilih – milih teman.  Pasien mengetahui bahwa ia sedang diwawancara diruang tamu rumah bersama ibu kandung dan dokter muda.
Pasien dapat membeca dan menulis dengan baik, pasien dapat berhitung, dan menggolongkan jenis buah – buahan serta sayuran, mengetahui batasan nilai norma – norma yang ada.
Pasien ini mengalami perubahan  mental dan perilaku sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit, berawal ketika ada orang asing yang datang kedepan rumah yang menyenteri dan menaruh ular di teras rumah, yang pasien yakini perbuatan orang tersebut adalah suruhan dari keluarga jauh pasien,   sejak itulah  pasien  merasa mendengar banyak suara – suara, takut setiap ada orang asing yang lewat atau berkumpul didepan rumah, ketakutan dan kecemasan  itu juga membuat pasien lebih banyk diam, murung, berdiam diri dikamar, sulit tidur.
Pada pasien ini didapatkan adanya hendaya dalam perawatan diri, sosial, dan pekerjaan, selain itu juga terdapat halusinasi, dan waham sehingga dapat digolongkan ke dalam gangguan psikotik.
Evaluasi Multiaksial
 Aksis I
◦ F20.0 Skizofrenia Paranoid
 Aksis II
◦ Ciri kepribadian dependen
 Aksis III
◦ -
 Aksis IV
◦ Masalah pekerjaan
◦ Masalah pasangan
 Aksis V
◦ Current GAF = 70-61 gejala ringan dan menetap.

Diagnosis Banding
◦ F25.1 Gangguan Skizoafektif tipe depresif
◦ F32.3 Episode depresif berat dengan gejala psikotik







Terapi
 Psikofarmaka
◦ Risperidon  2x2 mg  
 Psikoterapi suportif
 Memberikan penentraman (kemampuan beradaptasi dan reassurance) atas stressor berusaha meyakinkan kembali kemampuan pasien bahwa ia sanggup mengatasi masalah yang dihadapinya.
 Psikoedukasi
◦ Memberi pemahaman tentang pentingnya memecahkan masalah yang dihadapi dengan cara kooperatif dalam menceritakan keluhan yang dirasakan.

Daftar Masalah
1. Psikologis
 Adanya perubahan perilaku seperti merasa ketakutan, cemas, menutup diri, banyak diam di dalam kamar.
 Adanya waham, adanya halusinasi
2. Psikososial
 Adanya kesulitan membina relasi dengan orang lain terutama yang baru dikenal.
 Kesulitan membangun hubungan interpersonal yang baik.

Prognosis
1. Faktor yang memberikan pengaruh baik:
◦ Faktor pencetus jelas yaitu: kecurigaan pasien terhadap keluarganya yang berbuat jahat, keluaraga mendukung sepenuhnya untuk pengobatan dan kesembuhan pasien, saat ini pasein sudah memiliki kesibukan untuk membantu ibunya dalam mengelola kebun sawit.
2. Faktor yang memberikan pengaruh buruk:
◦ Ciri kepribadian dependen
◦ Pola asuh yang keras dan otoriter dari ayahnya
◦ Pasien kurang memiliki inisiatif kedepan
◦ Pasien memang dikenal sebagai anak yang pendiam dan sedikit memiliki teman
◦ Terdapat perilaku menarik diri, lingkungan masyarakat yg sulit bergaul
 Quo ad vitam: dubia ad bonam
 Quo ad fungsionam: dubia ad malam
 Quo ad sanactionam: dubia ad bonam
DISKUSI
Dari hasil wawancara, Pasien pernah menderita malaria tropika dimana malaria tersebut bila suah parah dan tidak tertangani dengan baik akan menyebabkan gangguan pada otak, pasien menderita ini sekitar usia 8 tahun dan menurut ibu pasien anaknya mengalami sulit belajar, sulit menulis, namun tidak muncul gejala – gejala gangguan psikiatrik saat itu.  Dengan demikian, diagnosis banding gangguan mental organik (F0) dapat disingkirkan.
Selain itu, tidak ditemukan riwayat konsumsi alkohol,merokok dan zat psikoafektif. Dengan demikian, diagnosis banding gangguan mental akibat penggunaan zat (F1) dapat disingkirkan.
Melalui hasil wawancara, ditemukan gangguan psikotik yang dialami pasien dimulai pertama kali sejak bulan oktober 2014 yang lalu, hal tersebut bermula ketika adik ibu pasien menjual semua harta peninggalan kakek pasien yang secara sah itu milik ibu pasien, sejak itulah pasien mulai merasa curiga, kemudian 2 minggu sebelum masuk rumah sakit pasien melihat orang asing menyenteri rumah dan meletakkan ular di depan rumahnya, kecurigaan pasien semakin menguat bahwa ada yang inin berbuat jahat kepada keluarganya dan diyakini itu adalah perbuatan keluarga yang menjual rumah tadi, sejak itulah pasien sering terlihat diam, katakutan, cemas, terkadang mendengar suara – suara bisikan.
Terdapat perubahan pada afek dan mood sehingga diagnosis banding gangguan afektif (F3) perlu dipertimbangkan.
Pada pasien ini, dipikirkan mengalami skizofrenia paranoid (F20.0) berdasarkan gejala-gejala yang ditemukan seperti
a. Memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia
◦ Tought broadcasting
◦ Delusion kontrol
◦ Halusianasi auditorik dan visual
a. Halusinasi dan waham menonjol
b. Waham dikendalikan dan keyakinan dikejar – kejar dominan
Ciri kepribadian dependen  pada pasien ini dapat dipengaruhi oleh pola asuh orangtua dari orang tua yang cenderung terlalu keras,kecemasan orang tua akan keselamatan keluarganya, selalu over protektif,  membatasi pergaulan. Sehingga didapatkan kriteria gangguan kepribadian yang dipenuhi oleh pasien, yaitu:
a. Mendorong atau membiarkan orang lain untuk mengambil sebagian besar keputusan penting untuk dirinya
b. Keenganan untuk mengajukan permintaan yang layak kepada orang dimana tempat ia bergantung
c. Perasaan tidak enak atau tidak berdaya bila sendirian
d. Preokupasi dengan ketakutan akan ditinggalkan oleh orang yang dekat dengan nya dan dibiarkan mengurus dirinya sendiri
e. Terbatasnya kemampuan untuk membuat keputusan sehari – hari tanpa mendapat nasehat yang berlebihan dan dukungan dari orang lain.
Diagnosis banding dari masalah kejiwaan pasien adalah gangguan skizoafekif tipe depresif (F.25.1), dimana dari gejala-gejala skizofrenia dan afektif yang sama – sama menonjol.  Gejala skizofrenia yang muncul seperti waham curiga menetap, halusinasi audio dan visual, adanya tought broadcast, serta gejala afek depresi yang terlihat murung, malas keluar melakukan aktifitas, susah konsentrasi, tidak percaya diri, gangguan tidur, nafsu makan berkurang.  Selain itu diagnosis banding kedua yang mungkin adalah Episode depresif berat dengan gejala psikotik (F32.3).  gejala yang terlihat seperti adanya 3 gejala khas depresi disertai gejala depresif tambahan, kemudian disertai dengan waham, halusinasi.  Berdasarkan gejala yang muncul tersebut maka kedua diagnosis banding tersebut dapat ditegakkan.

Terapi psikofarmaka
 Rsiperidon tablet memiliki efek sedasi dan efek ekstrapiramidal yang kecil. Risperidon tergolong obat antipsikotik atipikal sehingga mampu menogbati gejala positif dan negatif sindrom skizofrenia.





Daftar Rujukan
1. Sadock BJ, Sadock VA. Anxiety disorders. Kaplan and Sadock’s Synopsis of Psychiatry: Behavioural Sciences/Clinical Psychiatry [ebook]. 10th ed. Lippincott Williams and Wilkins; 2007.
2. Departemen Kesehatan. Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa (PPDGJ) di Indonesia III. Cetakan Pertama. Jakarta: Direktorat Jenderal Kesehatan Indonesia; 1993.
3. Maslim R. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkas dari PPDGJ-III. Cetakan Pertama. Jakarta: Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK-Unika Atma Jaya; 2001.
4. Maslim R. Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Edisi Ketiga. Jakarta: Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK-Unika Atma Jaya; 2007.