contoh case

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. Y
Usia : 31 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : Paket C (SMA sederajat)
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl.x
No RM : x
Tanggal Pemeriksaan : 06/07/2014 pukul 11.30

II. Riwayat Psikiatri
A. Keluhan Utama
Marah – marah dan melempar barang sejak ± 1 minggu yang lalu

B. Riwayat Gangguan Sekarang
AUTOANAMNESIS
Perempuan 31 tahun, anak pertama dari empat bersaudara, sudah menikah, memiliki 1 orang anak perempuan, merupakan pasien lama RSJ yang telah menjalani pengobatan sejak 10 tahun terakhir, dengan keluhan sering marah – marah, berbicara kacau, dan susah tidur yang masih sering berulang – ulang sejak ± 3 bulan yang lalu. Pasien sehari – hari bekerja dengan berjualan makanan keliling. Pasien sering marah – marah terutama dikarenakan telat atau bahkan lupa minum obat yang menurut pasien sering terjadi terutama jika pasien pulang terlambat setelah berjualan keliling. Pasien juga sering marah – marah jika merasa capek setelah berjualan, pasien mengurangi rasa capeknya dengan berjualan 3 kali dalam seminggu. Pasien sering marah – marah tidak tentu sebabnya, baik marah ke anak ataupun suaminya.
Saat sedang marah – marah, pasien sering berbicara kacau. Mengomel panjang lebar, dan cerita yang bermacam – macam sampai tidak bisa tidur. Jika tidak bisa tidur, pasien biasanya merebahkan badannya ke lantai dengan maksud supaya terasa dingin, sehingga hati juga menjadi dingin, selain itu pasien adakalanya keluar dari rumah, dan duduk di teras untuk mengurangi kemarahannya. Pasien tidak membanting – banting benda – benda yang ada disekitarnya jika sedang marah. Pasien marah – marah dalam bentuk merasa panas tidur di kasur, merasa suami nya tidak meresponi jika diminta bantuan, marah kepada anaknya karena menurutnya anaknya tidak membantu ibunya di rumah. Jika sudah marah – marah, pasien biasanya ditegur oleh suami atau tetangganya “sudah minum obat atau belum.”
Pasien adalah seorang perokok, 12 batang/hari. Pasien biasanya merokok disertai juga minum kopi. Pasien merokok sejak SMP hingga sekarang pasien mengaku pusing jika tidak merokok. Terkait hubungan sosial, waktu senggang biasanya pasien berbaur dengan tetangga. Jika membaur dengan tetangga, pasien tidak pernah menunjukkan emosi atau sikap yang mengganggu lingkungan sekitar bahkan berperilaku sosial yang tidak pantas (seperti membuka baju di depan umum, berbicara dengan suara terlalu keras/ berisik). Perawatan diri seperti makan, mandi, keramas, menyikat gigi, dan mengganti pakaian masih dilakukan sendiri oleh pasien, tanpa perlu diingatkan. Tetapi jika sedang lupa minum obat, dan marah – marah, biasanya pasien tidak mau melakukan apapun. Untuk perihal minum obat, pasien biasanya juga melakukannya sendiri, tetapi jika telat pulang bekerja dan kecapekan biasanya pasien lupa minum obat, sehingga perlu diingatkan oleh suami atau tetangga. Pasien tidak lagi sering mendengar bisikan – bisikan seperti suara perempuan yang menyuruh marah – marah, terakhir kali pasien sering mendengar bisikan suara perempuan itu pada tahun 2013.
Bila melihat tetangga yang sedang mengobrol, pasien tidak lagi merasa bahwa dirinyalah yang sedang dibicarakan oleh tetangga tersebut. Pasien berpikir positif saja, “kalau pun memang tetangga tersebut sedang membicarakan dirinya, mungkin memang benar apa yang sedang dibicarakan tersebut,” pasien menanggapinya dengan cuek saja.
HETEROANAMNESIS
Diperoleh dari suami ke empat pasien, Tn. A seorang mualaf yang menikahinya pada bulan September 2013 lalu. Pasien tinggal serumah di kontrakan yang berukuran sekitar 5 x 6 meter. Menurut suami pasien, pasien adalah tipe orang yang mudah dekat dengan orang lain. Dari awal pertemuannya, Tn. A tidak mengira bahwa pasien adalah seorang pasien gangguan jiwa, karena tidak tampak adanya perilaku yang aneh pada pasien. Pasien telah menceritakan tentang kondisi kesehatannya kepada Tn.A, dan Tn. A tidak mempermasalahkannya. Semenjak hidup bersama, pasien tidak pernah memperlihatkan perilaku yang tidak pantas, pasien orangnya aktif untuk mencari kesibukan, seperti sering ikut pelatihan untuk bekerja yang diadakan di Bapelkes.
Pasien sehari – hari bekerja dengan berjualan makanan keliling, yang dilakukan 3 kali seminggu. Jika sudah berjualan, biasanya pasien pulang sore, sehingga lupa minum obat. Pasien biasanya menunjukkan perubahan sikap jika belum minum obat, seperti marah – marah, mengomel, dan tidak bisa tidur. Jika pasien sudah marah – marah, Tn. A cuma diam saja (tidak terpancing untuk balik marah), tetapi justru menanyakan kepada pasien, “sudah minum obat hari ini?.” Pasien biasanya tidak akan menjawab, hanya diam saja, malah berguling di lantai atau keluar ke teras rumah. Setelah beberapa saat berada di teras rumah, barulah pasien masuk kembali ke dalam dan minum obat. Tn. A sehari – hari bekerja sebagai kuli bangunan yang mendapat upah harian, sehingga tidak pernah menemani pasien untuk kontrol ke RSJ. Pasien biasanya setiap 2 minggu sekali datang sendiri kontrol ke RSJ untuk mengambil obat.
Jika muncul marah – marah, biasanya pasien tidak mau melakukan pekerjaan apapun, baik pekerjaan rumah tangga (seperti masak, mencuci baju, membereskan rumah) ataupun bekerja mencari nafkah. Dan bahkan pasien biasanya akan tampak lebih kusam, karena tidak peduli untuk mandi, keramas, dan merawat diri. Pasien juga tidak mau berkumpul dengan tetangga, karena menurutnya tetangga hanya akan mengata – ngatai dirinya. Pasien hanya mau menyendiri, bahkan anaknya pun tidak diperdulikannya.
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Riwayat Gangguan Psikiatri
Pasien sudah pernah mengalami keluhan yang sama, hingga di rawat di RSJ 2 kali, yaitu yang pertama kali pada bulan Oktober 2004, dan yang kedua pada tahun 2005. Pada tahun 2004. Pasien datang dengan keluhan bicara kacau, marah – marah, sering mendengar suara bisikan dan melihat penampakan setan, gelisah, susah tidur dan sering berbicara sendiri sejak 45 hari SMRS.
Sejak ± 45 hari SMRS pasien mengeluhkan bicara kacau, pasien sering berbicara tentang hal – hal yang tidak dimengerti oleh orang – orang disekitarnya. Pasien sering kali berubah – ubah, dari yang tadinya berbicara tentang sesuatu yang sedih, tiba – tiba tertawa, dan dalam waktu sekejab berubah lagi menjadi marah – marah. Menurut pasien ia berbicara dengan seseorang yang menurutnya adalah leluhur, seseorang itu juga membisikkan ke pasien untuk marah – marah, sehingga pasien yang tadinya diam menjadi tiba – tiba marah – marah tanpa sebab. Pasien mengatakan saat kemarahannya muncul, ia sampai membanting – banting barang disekitarnya, merusak benda – benda yang ada disekelilingnya. Pasien mengeluhkan suara – suara bisikan yang muncul terutama pada jam 15 – jam 16 dan berulang – ulang pada setiap jam dengan kelipatan 4. Suara – suara bisikan dan penglihatan ini juga sering muncul malam hari sekitar jam 23, yang membuat pasien tidak bisa tidur. Suara bisikan muncul terutama saat pasien bengong dan sendiri.
Pasien juga mengeluhkan sering membayangkan bahwa dirinya adalah seorang putri raja, menjadi ratu dalam istana yang megah, sehingga setiap orang disekitarnya harus menuruti apa yang menjadi kemauannya. Pasien juga sering tiba – tiba saja ketakutan dan menangis karena merasa melihat peristiwa yang mengerikan seperti kecelakaan yang menewaskan banyak orang. Pasien juga sering mengamuk, dengan mengejar orang – orang disekitarnya dengan menggunakan parang, hal ini dilakukan pasien karena menurutnya orang – orang disekitarnya akan mencelakai dirinya. Sehingga ia mengejar orang – orang karena bermaksud untuk memberikan perlawanan. Pasien pun sampai menerjang dada bapaknya. Jika sudah marah – marah, bicara kacau, dan mengamuk maka pasien biasanya tidak akan peduli untuk membantu pekerjaan di rumah, tidak akan peduli mandi, dan berganti pakaian.
Menurut pasien, perubahan sikap ini terjadi diawali saat ia pulang dari Singapura  untuk melaksanakan doa tahlilan meninggalnya suami pertamanya. Saat itu pasien merasa kecewa melihat keadaan di rumahnya tidak ada yang berubah setelah kepergiannya menjadi TKW, pasien kecewa terutama pada ibunya, karena pasien merasa jerih payahnya selama menjadi TKW di Singapura tak ada bekas. Selama menjadi TKW, pasien terus mengirimkan uang kepada ibunya untuk dibelikan perobatan rumah, seperti kulkas, televisi, magicom, dan merehab rumah. Namun saat pulang pasien tidak melihat perubahan apapun dari rumah dan isinya. Sejak saat itu pasien merasa tak ada gunanya ia bekerja selama ini, dan pasien pun sering bertingkah aneh dengan berpura – pura bunuh diri, pergi ke keramat anggung (keramat yang dipercayai keluarga pasien secara turun temurun) untuk mencari ilmu dengan memanggil leluhur.
Sejak saat itulah, pasien sering bertingkah aneh seperti marah – marah, dan berbicara kacau. Pasien mengatakan ia sering mendengarkan bisikan – bisikan seperti suara perempuan yang memerintahkan dia untuk marah – marah, dan pasien juga sering melihat wujud besar yang tidak jelas muka nya, yang menurut pasien adalah leluhurnya. Setiap kali dibesuk oleh sanak saudara, pasien biasanya semakin marah – marah dan berbicara kacau karena menilai bahwa orang – orang disekitarnya akan mencoba untuk melukainya. Pasien sudah dibawa berobat ke orang – orang pintar di kampungnya, namun tidak ada perubahan, dan bahkan menjadi semakin gaduh gelisah. Hingga akhirnya oleh keluarga dan perangkat desa, pasien di pasung selama ±30 hari. Setelah dipasung, pasien akhirnya dibawa ke RSJ atas anjuran seorang taman bapaknya.
Pasien akhirnya menjalani perawatan di RSJ selama ± 45 hari. Setelah itu pasien pulang, dengan kondisi gaduh gelisah yang tidak lagi dikeluhkan. Keluhan mendengar bisikan berkurang, namun pasien masih saja mencurigai orang – orang disekitarnya sedang membicarakan dirinya, namun sudah berkurang dibandingkan saat awal masuk RSJ. Setelah pulang dari RSJ, pasien merasa dicemooh dan dikucilkan oleh orang – orang disekitarnya, sehingga pasien mengisi hari – harinya dengan pergi ke kebun membantu orang tuanya. Pasien tidak mau bergaul dengan tetangga, pasien setiap pagi hari ke kebun dan pulang setelah sore menjelang malam. Sejak saat itu, pasien melanjutkan pengobatan rawat jalan, namun hanya selama 40 hari setelah pulang, dan tidak melanjutkan pengobatan dengan alasan ekonomi yang tidak mencukupi. Setelah 3 bulan kemudian, pasien kembali berangkat menjadi TKW di Singapura tanpa meminum obat terkait gangguan yang dialaminya.
Tahun 2005, tepatnya 8 bulan setelah putus obat dan pasien telah berada di Singapura. Pasien kembali mengejar orang – orang, mengamuk, melempari rumah dan orang – orang disekitarnya dengan batu. Pasien mengeluhkan hal ini setelah sebelumnya melihat kejadian seseorang yang jatuh dari lantai 11, lantai yang sama di tempat pasien bekerja menjaga seorang nenek (orang tua majikannya). Menurut pasien, saat melihat peristiwa tersebut membuat pikiran pasien menjadi kacau, perasaannya tidak menentu dan membuat pasien ingin keluar dari rumah dan keluyuran di jalan. Pasien kembali mengejar orang – orang disekitarnya, bahkan sampai melempar dengan batu. Pasien juga merasa ada seseorang yang mengajaknya keluar dari rumah majikannya, dan keluyuran di jalan. Saat keluyuran di jalan, pasien diperkosa oleh 4 orang yang tidak dikenalinya. Sejak saat itu, pasien keluyuran dengan tidak mengenakan sehelai benang pun di tubuhnya.
Pasien mengejar orang, sambil melempar batu hingga kaca rumah, kaca mobil ada yang pecah, dan bahkan ada yang terluka. Karena dianggap sudah meresahkan, pasien akhirnya diamankan masa dan di antar ke dinas sosial Pekanbaru, pasien kembali menjalani pengobatan selama 3 bulan.
2. Riwayat Gangguan Medik
Pasien tidak pernah mengalami gangguan medik sebelumnya.

3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif / Alkohol
Riwayat mengkonsumsi rokok sejak SMP, dan pasien juga memiliki kebiasaan minum kopi.
Pasien tidak meminum alkohol dan tidak menggunakan obat psikotropika lainnya.

D. Riwayat Kehidupan Pribadi
a. Riwayat pranatal
Pasien lahir dengan sehat melalui persalinan normal dan cukup bulan, ditolong dukun. Tidak ada gangguan bermakna selama pasien didalam kandungan.
b. Riwayat masa kanak-kanak
Pasien tumbuh dan berkembang sesuai umur sebagaimana anak seumurnya sehingga pasien tidak ada gangguan dalam pertumbuhan dan perkembangannya.
c. Riwayat masa remaja
Pasien memiliki banyak teman, dan sudah mulai berpacaran.
d. Riwayat masa dewasa
Pasien sangat rajin bekerja, apapun jenis pekerjaannya pasien tetap menekuninya, baik itu berkebun membantu orang tua, menjadi buruh upahan di sawah tetangga, bahkan menjadi pembantu rumah tangga (TKW).
e. Riwayat pendidikan
Pasien telah menyelesaikan paket C (SMA sederajat)
f. Riwayat pekerjaan
Pasien bekerja sebagai pedagang makanan keliling. Namun sekali waktu juga sering mengikuti pelatihan kerja.
g. Riwayat agama
Pasien beragama Islam dan jarang melakukan ibadah.
h. Aktivitas sosial
Pasien dapat bersosialisasi dengan lingkungan sekitar, sekali waktu bertandang ke tetangga dan ikut bergabung dalam acara arisan RT.
E. Riwayat Keluarga
Di keluarga tidak ada yang memiliki keluhan serupa dengan pasien. Pasien merupakan anak pertama dari  empat bersaudara. Pasien adalah satu – satunya anak perempuan yang sudah menikah dikeluarganya. Adik kedua pasien adalah laki – laki sudah bercerai dengan istrinya dan tinggal dirumah yang terpisah dengan pasien, sedangkan adik ketiga (laki – laki, belum menikah) dan adik keempat (perempuan, belum menikah) tinggal serumah dengan orang tua pasien di rumah dan kota yang berbeda dengan pasien.

Keterangan :

- Pasien    

- Keluarga inti pasien
                               
F. Situasi Sosial Sekarang
Pasien tinggal dengan suami dan satu orang anak perempuannya di Bengkulu. Lingkungan tempat tinggal pasien terkesan kurang baik, sedangkan hubungan keluarga dengan tetangga pasien baik. Puskesmas juga berada dekat dari rumah pasien. Saat ini pasien masih bekerja sebagai wiraswasta di Kota Bengkulu. Dalam biaya pengobatan pasien dibantu dengan adanya surat keterangan tidak mampu dari dinas sosial, sehingga tidak dikenai biaya. Hubungan pasien dengan kedua orang tua dan adiknya cukup baik, sekali waktu pasien menelpon keluarganya. Namun orang tua nya tidak mengetahui bahwa sampai sekarang pasien masih tetap menjalani pengobatan rawat jalan di RSJ.
G. Persepsi Pasien Terhadap Dirinya
Pasien menyadari bahwa dirinya sakit dan sangat tergantung dengan obat, sehingga tanpa harus diingatkan biasanya pasien sendiri yang berinisiatif untuk kontrol setiap kali obatnya habis. Pasien menganggap apa yang terjadi ini sebagai bentuk kekecewaan terhadap hasil kerja kerasnya menjadi TKW tidak berbentuk. Pasien memiliki keinginan untuk sembuh dan setelah sembuh pasien berencana untuk mencari pekerjaan yang lebih baik, bahkan dalam waktu dekat pasien bermaksud untuk melamar bekerja menjadi tour guide di dinas pariwisata provinsi Bengkulu.

III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Perempuan berusia 31 tahun, dengan postur atletikus, berpenampilan cukup rapi, warna kulit sawo matang, rambut panjang berwarna hitam dikuncir, kebersihan cukup, memakai baju lengan pendek berwana kecoklatan dan celana pendek putih, tampak tenang
2. Kesadaran
Secara kualitas berubah
3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
Keadaan pasien tenang. Pasien tidak memperlihatkan gerak-gerik yang tidak bertujuan, gerak berulang, maupun gerakan abnormal/involunter.
4. Sikap terhadap pemeriksa
Pasien kooperatif, kontak mata adekuat, sekali waktu pasien beralih pandang melihat anaknya dan suaminya. Pasien dapat menjawab pertanyaan dengan baik.

B. Keadaan Afektif
1. Mood : Eutimia
2. Afek : Tumpul
3. Keserasian : Tidak serasi  

C. Bicara / Verbalisasi
• Kuantitas : Jumlah kata – kata banyak, pasien dapat menjawab pertanyaan dan dapat mengungkapkan isi hatinya dengan jelas.
• Kualitas : Bicara spontan, menyambung, volume bicara agak keras, intonasi dan pengucapan sedikit menoton dan pembicaraan dapat dimengerti.
• Tidak ada hendaya berbahasa
D. Fungsi Intelektual / Kognitif
1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan
• Taraf pendidikan
Pasien lulusan paket C (SMA sederajat)
• Pengetahuan Umum
Baik, pasien dapat menjawab dengan tepat ketika ditanya siapa saja calon presiden, siapa presiden sekarang, dan kapan pelaksanaan pemilu presiden.
- Kecerdasan
Pasien dapat mengartikan peribahasa “air beriak tanda tak dalam” memiliki makna yang sama dengan “tong kosong nyaring bunyinya”
2. Daya konsentrasi dan perhatian
Baik, pasien dapat menghitung 100 dikurangi 7 dan seterusnya hingga lima kali berturut-turut. Pasien juga dapat menyebutkan huruf – huruf yang menyusun kata DUNIA dimulai dari huruf terakhir.
3. Orientasi
• Waktu : Baik, pasien mengetahui saat wawancara, siang hari minggu.
• Tempat : Baik, pasien mengetahui dia sedang berada dirumahnya, dan menjalani pengobatan di RSJ Bengkulu
• Orang : Baik, pasien mengetahui siapa saja saudaranya, siapa saja yang tinggal serumah dengannya, dan mengetahui sedang diwawancara oleh siapa.
• Situasi : Baik, pasien mengetahui bahwa dia sedang konsultasi dan  wawancara.
4. Daya Ingat
• Daya ingat jangka panjang
Baik, pasien masih dapat mengingat dimana pasien bersekolah SD, SMP, SMA.
• Daya ingat jangka pendek
Baik, pasien dapat mengingat warna baju yang digunakannya kemarin
• Daya ingat segera
Baik, pasien dapat mengingat nama pemeriksa dan menyebutkan kembali 5 angka yang disebut oleh pemeriksa
• Akibat hendaya daya ingat pasien
Tidak terdapat hendaya daya ingat pada pasien saat ini.

5. Kemampuan menolong diri sendiri
Baik

E. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi : Tidak ada
2. Ilusi : Tidak ada
3. Depersonalisasi : Tidak ada
4. Derealisasi : Tidak ada
F. Proses Pikir
1. Proses pikir : Non-Realistic
2. Arus pikir
a. Produktivitas : Baik, pasien dapat menjawab spontan bila diajukan pertanyaan.
b. Kontinuitas : Koheren, mampu memberikan jawaban sesuai pertanyaan.
c. Hendaya berbahasa : Tidak terdapat hendaya berbahasa
3. Isi pikiran : Ide curiga (+)
G. Kemauan
Kemauan pasien menurun jika saat marah – marah, bicara kacau, dan susah tidur karena lupa minum obat. Tapi jika sudah minum obat, kemauan pasien dalam batas normal.
H. Daya Nilai dan Tilikan
Daya Nilai Sosial : Baik, pasien mengatakan bahwa tidak berpakaian (telanjang)
di tempat umum itu tidak baik.
Uji Daya Nilai : Baik, pasien mengatakan bahwa ia tidak boleh mengulangi
kejadian telanjang didepan umum lagi
Penilaian Realita : Baik, dia menyadari bahwa suara perempuan yang selama ini sering membisikkan sesuatu ke dirinya hanyalah halusinasi saja
Tilikan Diri : Tilikan derajat 3, pasien menyadari bahwa dirinya sakit tetapi menyalahkan faktor luar sebagai penyebabnya. Dalam hal ini, pasien menyalahkan gangguan yang dialaminya disebabkan karena kekecewaan terhadap hasil jerih payah kerja kerasnya menjadi TKW tidak berbekas, dan juga menyalahkan gangguan kedua kalinya muncul setelah melihat peristiwa mengerikan terjatuhnya seseorang dari lantai 11.
IV. PEMERIKSAAN FISIK
a. Status Generalis
• KU : Tampak Sehat
• Sensorium : CM   (GCS: E4 V5 M6)
Vital Sign
• TD : 120/80 mmHg
• Nadi : 80 x/menit
• RR : 20 x/menit
• Suhu : 37 oC

b. Status Internus
Kepala Normocephali, rambut tidak mudah dicabut, pertumbuhan rambut merata, dan warna rambut hitam.
Mata Sklera ikterik -/-, conjungtiva palpbera anemis -/-, edema palpebra -/-
Hidung deformitas (-), tidak ada sekret.
Telinga deformitas (-), liang lapang, membran timpani intak
Mulut bibir tidak sianosis, lidah kotor (-), papil lidah tersebar merata, mukosa lidah merah
Leher Dalam batas normal
Thorax Tidak terdapat scar, simetris kiri dan kanan
Paru I Pernapasan Statis-Dinamis kiri = kanan.
P Dalam batas normal
P Dalam batas normal
A Dalam batas normal
Jantung I iktus kordis tidak  terlihat
P iktus kordis teraba di ICS V linea mid calavikularis sinistra
P Dalam batas normal
A Bunyi jantung normal
Abdomen I Datar, tampak benjolan (-)
A Bising usus (+)
P Timpani (+) di seluruh regio abdomen
P Dalam batas normal
Ektrimitas Pitting edema (-/-) pada ekstrimitas, akral teraba hangat.

c. Status Neurologis
i. Saraf kranial : dalam batas normal
ii. Saraf motorik : dalam batas normal
iii. Sensibilitas : dalam batas normal
iv. Susunan saraf vegetatif : dalam batas normal
v. Fungsi luhur : dalam batas normal

V. FORMULASI DIAGNOSIS
-      Perempuan 31 tahun dengan keluhan sering marah – marah, bicara kacau dan susah tidur yang sering berulang sejak ± 3 bulan yang lalu
- Marah – marah, bicara kacau, dan susah tidur terutama karena terlambat atau lupa minum obat, bukan karena mendengar suara bisikan
- Pasien tidak lagi merasa bahwa dirinya yang sedang dibicarakan oleh tetangga. Pasien berpikir positif saja, “kalau pun memang tetangga tersebut sedang membicarakan dirinya, mungkin memang benar apa yang sedang dibicarakan tersebut,” pasien menanggapinya dengan cuek saja.
- Jika pasien sudah marah – marah, Tn. A cuma diam saja (tidak terpancing untuk balik marah)
- Riwayat sebelumnya, dengan keluhan yang sama, pasien marah – marah karena mendengar bisikan suara perempuan yang menyuruh marah – marah
- Sering merasa curiga orang – orang disekitarnya akan mencelakainya,
- Sering mengejar orang – orang disekitarnya dengan membawa parang, membanting – banting barang disekitarnya
- Merasa dirinya adalah seorang putri raja
- Sering berbicara sendiri (bicara kacau)
- Riwayat 2 kali menjalani perawatan di RS, 1 kali di RSJ Bengkulu selama 45 hari, 1 kali di Pekanbaru 3 bulan
- Mengkonsumsi rokok dan minum kopi sampai sekarang

VI. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
Aksis I
F 20.00 Skizofrenia paranoid berkelanjutan
F 15 Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan stimulansia lain seperti kaffein
F 17 Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan tembakau
Z 63.0 Masalah hubungan dengan pasangan
Aksis II : Tidak ada
Aksis III : Tidak ada
Aksis IV
Gangguan dalam melakukan pekerjaan rumah tangga, gangguan dalam mencari nafkah, gangguan hubungan dengan suami (suami tipe orang yang menghindari masalah)
Aksis V
GAF scale 80 – 71 (gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas ringan dalam sosial, pekerjaan, dll) saat lupa atau terlambat minum obat
GAF scale 90 – 81 (Mutakhir)
VII. PROGNOSIS
Faktor yang mempengaruhi prognosis ke arah baik, antara lain :
- Pasien ada keinginan untuk sembuh
- Kesadaran pasien untuk kontrol dan minum obat tinggi
- Suami dan orang – orang disekitar rumah (tetangga) mendukung pasien untuk sembuh
- Pasien masih memiliki keinginan untuk  bekerja
- Pasien berjanji untuk patuh minum obat
Sehingga kesimpulan prognosis pada pasien berdasarkan wawancara diatas sebagai berikut :
Quo Ad Vitam : Ad bonam
Quo Ad Functionam : Ad bonam
Quo Ad Sanationam : Dubia ad bonam


VIII. Terapi
• Psikofarmaka
o Haloperidol tab 2 x 1,5 mg p.o
o Trihexiphenydil tab 1 x 2 mg p.o
• Psikoterapi & Edukasi
o Menyarankan untuk membawa obatnya saat sedang berjualan makanan keliling, sehingga tidak lupa atau terlambat minum obat.
o Memberikan dukungan dan meyakinkan kembali kemampuan pasien bahwa ia sanggup untuk menghadapi masalah yang sedang di alami.
o Memberikan pemahaman pentingnya teratur dan patuh minum obat untuk memperkecil peluang kekambuhan
o Menganjurkan untuk tetap kontrol teratur ke rumah sakit
o Menganjurkan untuk mengurangi atau bahkan menghentikan kebiasaannya merokok, karena dapat menghambat kerja obat.

IX. PEMBAHASAN
Dari hasil wawancara, tidak ditemukan kelainan fisik yang berhubungan dengan gejala-gejala psikiatrik yang dialami pasien, seperti riwayat trauma atau gangguan otak. Dengan demikian, diagnosis banding gangguan mental organik (F0) dapat disingkirkan Pasien adalah seorang perokok dan mengkonsumsi kopi maka diagnosis untuk F 17 gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan tembakau dan F 15 gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan stimulansia lain termasuk kafein perlu dipikirkan.
Ditemukan gangguan psikotik yang dialami pasien pertama kali ± 10 tahun yang lalu, dengan riwayat 2 kali menjalani perawatan di RSJ dan RS di Pekanbaru, dengan gejala marah – marah, bicara kacau, halusinasi auditorik (+), waham kebesaran (+), waham curiga (+), waham rujukan (+) dengan onset pertama kali 45 hari, maka gangguan psikotik akut bisa disingkirkan dan diagnosis yang mendekati adalah skizofrenia (F 20).
Menilai keadaan pasien sekarang, dilihat dari gejala pasien terkait masih adanya ide – ide paranoid (pasien mencurigai tetangga yang sedang mengobrol adalah sedang membicarakan dirinya, namun pasien menanggapinya cuek saja) serta adanya gejala – gejala yang dikeluhkan pasien sejak tiga bulan terakhir yang sering berulang hingga sekarang, maka dapat dipikirkan diagnosis pada pasien ini F 20.00 Skizofrenia Paranoid berkelanjutan.
Untuk diagnosis bandingnya antara lain :
1. F 25 Gangguan skizoafektif mengingat pada pasien ini menunukkan gejala – gejala skizofrenia dan gangguan afektif yang masih sama – sama menonjol.
2. F 30.2 Mania dengan gejala psikotik, perlu dipikirkan mengingat masih adanya ide – ide paranoid yang bisa berkembang menjadi waham paranoid.
3. F 31.7 Gangguan afektif bipolar, kini dalam remisi, juga perlu dipikirkan hal ini mengingat pasien sekarang tidak menderita gangguan afektif yang nyata selama beberapa bulan terakhir ini, tetapi pernah mengalami sekurang – kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik, atau campuran di masa lampau dan di tambah sekurang – kurangnya satu episode afektif lain (hipomanik, manik, depresif, atau campuran).


DAFTAR PUSTAKA

1. Departemen Kesehatan. Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa (PPDGJ) di Indonesia III. Cetakan Pertama. Jakarta: Direktorat Jenderal Kesehatan Indonesia; 1993.
2. Maslim R. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkas dari PPDGJ-III. Cetakan Pertama. Jakarta: Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK-Unika Atma Jaya; 2001.
3. Maslim R. Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Edisi Ketiga. Jakarta: Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK-Unika Atma Jaya; 2007.
4. Elvira D, Sylvia, Hadisukanto, Giyanti. Buku Ajar Psikiatri. FKUI. Jakarta. 2003.