laporan kasus ( Gangguan mental organik akibat penyakit fisik)

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama        : An. Ds
Usia        : 15 tahun
Jenis kelamin: Perempuan
Anak ke : 5 dari 6 bersaudara
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Suku : Bengkulu
Status : Belum menikah
Pekerjaan : Siswa
Alamat :xxxxxxxxxxxxxxxxx Kota Bengkulu
No Rekam Medik :xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Tanggal Pemeriksaan : 14 November 2015

II. Riwayat Psikiatri

A. Keluhan Utama
Tidak bisa tidur dan suka menghancurkan barang-barang
B. Riwayat Gangguan Sekarang
Autoanamnesis:
Sejak 1 bulan yang lalu pasien mengeluhkan bahwa dirinya tidak bisa tidur, awalnya keluhan ini timbul saat pasien demam dan sakit kepala. Demam  lebih dirasakan saat sore menjelang malam hari, kemudian pasien berobat kebidan dan oleh bidan dikatakan bahwa pasien mengalami demam malaria, pasien diberikan obat lalu sembuh. Setelah itu pasien kembali bersekolah seperti biasanya, saat disekolah pasien ditemani oleh ibunya karena pasien masih mengeluhkan sakit kepala. Kemudian 2 minggu setelah itu, pasien mulai tidak bisa tidur kembali, saat disekolah menurut teman-temannya pasien terlihat berprilaku aneh dan jika diajak bicara acuh tak acuh, pasien sering terlihat linglung dan tampak tidak mengenali temannya, sejak itu pasien juga mulai suka keluar saat malam hari, menurut pasien hal ini karena pada saat sakit pasien merasa malam hari itu adalah siang. Pasien juga mulai sering merusak barang-barang yang ada di rumah (seperti membanting hp, membanting jam tangan, membanting barang-barang elektronik lainnya)  jika orang tua, adik dan kakaknya tidak menuruti kehendaknya. Saat itu pasien juga lebih sering mengurung diri di  kamarnya karena pasien merasa di datangi oleh almarhum neneknya dan pasien sering bercerita dengan neneknya.

Heteroanamnesis
Diperoleh dari ibu pasien, seorang ibu rumah tangga, merupakan anggota keluarga terdekat pasien yang serumah dengannya. Pasien dibawa oleh keluarganya ke RSKJ dengan keluhan sulit tidur dan suka merusak barang-barang yang ada di rumah. Menurut ibunya keluhan sulit tidur ini timbul sejak 1 bulan yang lalu namun tidak disertai keluhan merusak barang-barang. Sebelumnya pasien pernah menyukai seorang lelaki, lelaki tersebut adalah tetangga pasien sendiri, pasien selalu menelpon dan mengSMS laki-laki tersebut, namun karena lelaki tersebut merasa terganggu, maka bibi laki-laki tersebut datang ke rumah pasien dan meminta pasien agar berhenti mengganggu keponakannya. Semenjak kejadian tersebut pasien sering terlihat murung dan tidak bersemangat. Kemudian tidak lama setelah kejadian tersebut pasien demam, demam lebih dikeluhkan anaknya saat sore menjelang malam hari, demam disertai sakit kepala, lalu pasien dibawa berobat ke bidan, menurut bidan pasien mengalami demam malaria kemudian diberikan obat. Setelah itu pasien tampak ada perbaikan dan menjalankan aktifitas seperti biasanya, namun untuk kesekolah pasien masih ditemani oleh ibunya. Dua minggu kemudian saat demam pasien sering mengigau. Kemudian pasien mengalami mulai tidak bisa tidur  selama 2 hari berturut-turut. selain itu pasien  juga sering merusak barang-barang yang ada di rumah, pasien akan marah jika apa yang dikehendakinya tidak dituruti oleh ayah atau ibunya.


C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
 Riwayat Gangguan Psikiatri
Pasien belum pernah berobat ke psikiater ataupun rumah sakit jiwa sebelumnya.
 Riwayat Gangguan Medik
Pasien tidak memiliki riwayat gangguan medis sebelumnya dan pasien belum pernah di rawat di rumah sakit sebelumnya, hanya saja pasien sering mengeluh sakit kepala namun sembuh dengan pemberian obat warung.
 Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif / Alkohol
Riwayat mengkonsumsi alkohol, rokok, dan narkoba disangkal.

D. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat prenatal
Pasien merupakan anak yang diinginkan, saat hamil ibu pasien tidak pernah mengalami sakit. Pasien lahir secara normal ditolong oleh bidan, saat lahir langsung menangis, berat badan saat lahir 3000 gr.
2. Riwayat masa kanak-kanak awal (0-3 tahun)
Pertumbuhan dan perkembangan pada masa bayi dan balita normal. Pasien minum ASI sejak lahir hingga usia 12 bulan, kemudian diteruskan dengan susu formula.
3. Riwayat masa kanak pertengahan (3-11 tahun)
Pertumbuhan dan perkembangan pada masa ini normal. Pasien berkembang menjadi anak seperti seumurannya. Pasien merupakan anak yang periang dan memiliki banyak teman. Disekolah pasien sering mendapatkan rangking. Pasien tidak pernah tinggal kelas dan menamatkan sekolah dasar dengan tepat waktu.
4. Riwayat masa remaja
Saat ini pasien tumbuh dan berkembang menjadi remaja yang normal sesuai usianya, pasien merupakan anak yang periang dan memiliki banyak teman laki-laki maupun perempuan disekolahnya, pasien memiliki seorang pacar yang satu sekolah dengannya. Saat dikelas pasien merupakan anak yang pintar dan selalu mendapat rangking. Pasien memiliki hobi bermain musik dan bisa memainkan alat musik serta sangat tertarik untuk  menjadi artis.
5. Riwayat dewasa muda
-
6. Riwayat pendidikan
Saat ini pasien duduk dikelas 3 SMP, selama masa sekolah pasien  tidak pernah tinggal kelas, pasien  merupakan siswa yang cukup berprestasi, pasien sering mendapatkan peringkat 10 besar di kelasnya.
7. Riwayat pekerjaan
Saat ini pasien tidak bekerja.
8. Riwayat pernikahan
Pasien  belum menikah.
9. Riwayat kehidupan beragama
Pasien beragama Islam mengaku beribadahnya kurang, pasien sering solat tetapi jarang 5 waktu.
10. Riwayat Psikoseksual
Pasien belum menikah.
11. Riwayat pelanggaran hukum
Pasien tidak pernah melakukan pelanggaran hukum dan terlibat dalam masalah hukum.
12. Aktivitas sosial
Pasien saat ini sudah bersosialisasi dengan lingkungan sekitar dan tetangga. Pasien memiliki interaksi sosial yang baik dengan teman tetangga di lingkungan tempat tinggalnya. Pasien sering mengobrol dan bermain dengan tetangga yang seusia dengannya.
E. Riwayat Keluarga
Di keluarga pasien tidak terdapat keluarga yang memiliki keluhan serupa dengan pasien. Hubungan pasien dengan keluarga inti seperti ayah, ibu, kakak adik dan keluarga besarnya baik.



Genogram

F. Situasi Kehidupan Sekarang
Pasien sekarang tinggal dengan ibu, ayah, kakak dan adiknya. Kakak sulung pasien tidak tinggal bersama keluarganya dikarenakan bekerja diluar kota. Lingkungan tempat tinggal terkesan cukup baik. Pasien tinggal di daerah yang cukup padat penduduk dan berdekatan dengan tetangga. Hubungan pasien dengan keluarga dan tetangga dikenal cukup baik. Pasien mengatakan bahwa tidak ada masalah atau hal-hal yang membebani pikirannya. Keadaan ekonomi keluarga saat ini tidak ada masalah.
G. Persepsi Pasien Terhadap Dirinya dan Lingkungannya
Pasien mengakui bahwa dirinya saat ini sedang sakit, pasien merasa bahwa gangguan seperti susah tidur dan marah-marah terjadi akibat yang penyakit yang dideritanya dan pasien membutuhkan pengobatan. Tetangga teman, dan guru disekolah pasien juga mengetahui bahwa pasien saat ini sedang sakit.

III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL
Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 14 November 2015, hasil pemeriksaan ini menggambarkan situasi keadaan pasien saat dilakukan pemeriksaan di ruang rawat inap.
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Wanita usia 15 tahun, paras wajah sesuai usia dengan postur tubuh yang astenikus, kesan gizi pasien kurang. Pasien mengenakan baju kaos coklat dan celana pendek berbahan katun, dengan rambut yang diikat. Kebersihan cukup baik.
2. Kesadaran
Compos mentis, secara kualitas berubah.
3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
Pasien tampak aktif dalam bercerita dan tidak bisa diam, sesekali pasien memeluk ibunya. Pasien tidak memperlihatkan gerak-gerik yang tidak bertujuan, gerak berulang, maupun gerakan abnormal/involunter.
4. Pembicaraan
• Kuantitas: pasien dapat menjawab pertanyaan dan dapat mengungkapkan isi hatinya dengan cukup jelas.
• Kualitas: pasien dapat menjawab pertanyaan jika ditanya dan menjawab pertanyaan dengan spontan, Intonasi berbicara pasien cukup jelas dengan nada suara yang rendah. Pembicaraan dapat dimengerti.
• Tidak ada hendaya berbahasa.
5. Sikap terhadap pemeriksa
Pasien kooperatif, kontak mata adekuat. Pasien selalu menjawab pertanyaan dengan melihat kearah pemeriksa. Pasien dapat menjawab pertanyaan dengan cukup baik.
B. Keadaan Afektif
1. Mood : Hipertimia
2. Afek : Serasi
C. Gangguan Persepsi
Tidak ada gangguan persepsi pada pasien.
D. Proses Pikir
1. Bentuk pikir : realistik
2. Arus pikir
a. Produktivitas : pasien dapat menjawab spontan saat diajukan pertanyaan.
b. Kontinuitas : koheren, mampu memberikan jawaban sesuai pertanyaan.
c. Hendaya berbahasa : Tidak terdapat hendaya berbahasa
3. Isi pikiran : obsesi
E. Fungsi Intelektual / Kognitif
1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan
• Taraf pendidikan
Pasien saat ini duduk di bangku SMP
• Pengetahuan Umum
Baik, pasien dapat menjawab dengan tepat ibukota Negara Indonesia dan Presiden Indonesia, paisen tidak dapat menjawab 5 pertanyaan tentang ibukota negara di dunia (Jepang, Amerika, India, Belanda, China).
2. Daya konsentrasi dan perhatian
Konsentrasi pasien kurang baik, pasien tidak dapat menghitung dengan benar angka-angka yang diberikan pemeriksa seperti 4500 x 27 dan 5600 x 53.
3. Orientasi
• Waktu : Baik, pasien mengetahui waktu wawancara dilakukan yaitu sore hari.
• Tempat : Baik, pasien mengetahui dia sedang berada diruangan VIP, dan menjalani pengobatan di RSKJ Bengkulu
• Orang : Baik, pasien mengetahui nama ayah, ibu, kakak serta adiknya. Selain itu pasien juga mengetahui dirinya diwawancarai oleh siapa.
• Situasi : Baik, pasien mengetahui bahwa dia sedang konsultasi dan  wawancara.
4. Daya Ingat
• Daya ingat jangka panjang
Baik, pasien masih dapat mengingat dimana pasien dulu menempuh pendidikan sekolah dasar.
• Daya ingat jangka menengah
Baik, pasien dapat mengingat cerita pasien saat sekolah dasar
• Daya ingat jangka pendek
Baik , pasien dapat mengingat secara cepat dan tepat apa aktivitas yang dilakukannya kemarin malam, pasien dapat menjawab secara spontan pertanyaan pemeriksa.
• Daya ingat segera
Baik, pasien dapat mengingat nama pemeriksa.
6. Kemampuan baca tulis: baik
7. Kemampuan visuospasial: baik
8. Berpikir abstrak: baik, pasien dapat menjelaskan persamaan jeruk dan apel.
9. Kemampuan menolong diri sendiri : baik, pasien dapat melakukan perawatan diri sehari - hari secara mandiri seperti mandi, makan dan minum.
F. Daya Nilai
Daya nilai sosial pasien baik. Uji daya nilai realitas pasien juga baik.
G. Pengendalian Impuls
Pengendalian impuls pasien baik, selama wawancara pasien emosi dengan baik dan tampak kooperatif selama pemeriksaan dilakukan.
H. Tilikan
Tilikan derajat 6, karena pasien menyadari bahwa dirinya sedang mengalami gangguan yang menyebabkan pasien bertingkah aneh, hal ini dikarenakan penyakit yang di deritanya.
I. Taraf Dapat Dipercaya
Kemampuan pasien untuk dapat dipercaya cukup akurat, pasien berkata dengan jujur mengenai peristiwa yang terjadi, dan di cross check juga dengan keterangan dari ibu pasien yang menceritakan kejadian yang serupa.

IV. PEMERIKSAAN FISIK
a. Status Generalis
• KU : Tampak Sehat
• Sensorium : Compos mentis, secara kualitas berubah
Vital Sign
• TD : 110/70 mmHg
• Nadi : 86 x/menit
• RR : 22 x/menit
• Suhu : 36,8oC
b. Status Internus
Kepala Normosefali, deformitas tidak ada.
Mata Edema palpebra tidak ada, sklera ikterik -/-, konjungtiva palpebra anemis -/-
Hidung Simetris, deformitas (-), deviasi (-), tidak ada sekret.
Telinga Simetris, bentuk dalam batas normal, menggantung, deformitas
(-), sekret (-), nyeri tekan tragus  mastoid tidak ada
Mulut Bibir tidak sianosis, lidah kotor (-), papil lidah tersebar merata, mukosa lidah merah
Leher Dalam batas normal, tiroid tidak membesar
Thorax Tidak terdapat skar, spider naevi (-), simetris kiri dan kanan
Paru I: Pernapasan statis-dinamis kiri = kanan.
P: Stemfremitus simetris kiri dan kanan
P: Sonor disemua lapang paru
A: Suara nafas vesikuler normal (+/+), wheezing (-/-), rhonki (-/-)
Jantung I: Iktus kordis tidak  terlihat
P: Iktus kordis tidak teraba
P: Tidak dilakukan
A: Bunyi jantung I dan II normal, gallop (-), murmur (-)
Abdomen I: Datar, tampak benjolan (-)
A: Bising usus (+)
P: Timpani (+) di seluruh regio abdomen
P: Nyeri tekan (-)
Ektremitas Superior, inferior, dekstra, sinistra dalam batas normal

V. PEMERIKSAAN DIAGNOSIS LANJUT
Malaria (-), thypy O = 1/320, thypy H = 1/80, Paratyphy O/H (-) = 1/160, paratyphy B= 1/320, Paratyphy C = (-)

VI. FORMULASI DIAGNOSIS
1. Perempuan berusia 15 tahun
2. Penampilan kurang rapi dengan baju kaos lengan pendek dan celana pendek dan rambut yang diikat.
3. Pasien mengalami demam sejak 1 bulan yang lalu dan juga sering mengeluh sakit kepala.
4. Pasien tiba-tiba tidak bisa tidur dan mulai marah-marah setelah demam
5. Saat demam pasien menggigau
6. Pasien kooperatif, kontak mata adekuat, pembicaraan pasien koheren. Mood pasien tampak hipertimia, afek pasien serasi.
7. Pasien merasa melihat dandapat berbicara dengan alm. neneknya
8. Malaria (-), thypy O = 1/320, thypy H = 1/80, Paratyphy O/H (-) = 1/160, paratyphy B= 1/320, Paratyphy C = (-)

VII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
• Aksis I
F.06 – Gangguan Mental Lainnya Akibat Kerusakan Disfungsi Otak dan Penyakit Fisik.
DD: F30.2
• Aksis II
Tidak ada diagnosis
• Aksis III
Ensefalopati thypoid
• Aksis IV
Tidak ada diagnosis
• Aksis V
GAF scale 40-31

VIII. PROGNOSIS
Prognosis pasien secara menyeluruh adalah bonam. Sehingga kesimpulan prognosis pada pasien berdasarkan wawancara diatas
sebagai berikut :
• Quo Ad Vitam        : bonam
• Quo Ad Functionam : bonam
• Quo Ad Sanationam : bonam

IX. Terapi
• Farmakoterapi
 Tiampenicol  3 x 500 mg
 Haloperidol 1 x 1 mg
 Alprazolam 2 x 0,25 mg

TINJAUAN PUSTAKA
1. DELIRIUM
Tanda utama dari delirium adalah suatu gangguan kesadaran, biasanya terlihat bersamaan dengan gangguan fungsi kognitif secara global. Kelainan mood, persepsi, dan perilaku adalah gejala psikiatrik yang umum. Tremor, asteriksis, nistagmus, inkoordinasi dan inkontinensia urine merupakan gejala neurologis yang umum. Biasanya, delirium mempunyai onset yang mendadak (beberapa jam atau hari), perjalanan yang singkat dan berfluktuasi, dan perbaikan yang cepat jika faktor penyebab diidentifikasi dan dihilangkan. Tetapi, masing-masing dari ciri karakteristik tersebut dapat bervariasi pada pasien individual. Delirium merupakan suatu sindrom, bukan suatu penyakit. Delirium diketahui mempunyai banyak sebab, semuanya menyebabkan pola gejala yang sama yang berhubungan dengan tingkat kesadaran pasien dan gangguan kognitif. Sebagian besar penyebab delirium terletak di luar sistem saraf pusat- sebagian contoh, gagal ginjal atau hati.1
Delirium tetap merupakan gangguan klinis yang kurang dikenali dan kurang didiagnosis. Bagian dari masalah adalah bahwa sindrom disebut dengan berbagai nama lain- sebagai contoh, keadaan konfusional akut, sindrom otak akut, ensefalopati metabolis, psikosis toksis, dan gagal otak akut. 1
Kepentingan untuk mengenali delirium adalah (1) kebutuhan klinis untuk mengidentifikasi dan mengobati penyebab dasar dan (2) kebutuhan untuk mencegah perkembangan komplikasi yang berhubungan dengan delirium. Komplikasi tersebut adalah cedera kecelakaan karena kesadaran pasien yang berkabut atau gangguan koordinasi atau penggunaan pengekangan yang tidak di perlukan. Kekacauan rutin bangsal adalah merupakan masalah yang terutama mengganggu pada unit nonpsikiatrik, seperti pada unit perawatan intensif dan bangsal medis dan bedah umum.

Epidemiologi
Delirium adalah gangguan yang umum. Usia lanjut adalah faktor risiko untuk perkembangan delirium. Kira-kira 30 sampai 40 persen pasien rawat di rumah sakit yang berusia lebih dari 65 tahun mempunyai suatu episode delirium. Faktor predisposisi lainnya untuk perkembangan delirium adalah usia muda, cedera otak yang telah ada sebelumnya, riwayat delirium, ketergantungan alkohol, diabetes, kanker, gangguan sensoris dan malnutrisi. Adanya delirium merupakan tanda prognostik yang buruk. 1
Penyebab
Penyebab utama dari delirium adalah penyakit sistem saraf pusat dan intoksikasi maupun putus dari agen farmakologis atau toksik. Neurotransmitter utama yang dihipotesiskan berperan pada delirium adalah asetilkolin, dan daerah neuroanatomis utama adalah formasio retikularis. Beberapa jenis penelitian telah melaporkan bahwa berbagai faktor yang menginduksi delirium menyebabkan penurunan aktifitas asetilkolin di otak. Juga, satu penyebab delirium yang paling sering adalah toksisitas dari banyak sekali medikasi yang diresepkan yang mempunyai aktivitas kolinergik. Formasi retikularis batang otak adalah daerah utama yang mengatur perhatian dan kesadaran, dan jalur utama yang berperan dalam delirium adalah jalur tegmental dorsalis, yang keluar dari formasi retikularis mesensefalik ke tektum dan thalamus. Mekanisme patologi lain telah diajukan untuk delirium. Khususnya, delirium yang berhubungan dengan putus alkohol telah dihubungkan dengan hiperaktivitas lokus sereleus dan neuron nonadrenergiknya. Neurotransmiter lain yang berperan adalah serotonin dan glutamat. 1
Penyebab Delirium:
Penyakit intrakranial
1. Epilepsi atau keadaan pasca kejang
2. Trauma otak (terutama gegar otak)
3. Infeksi (meningitis.ensetalitis).
4. Neoplasma.
5. Gangguan vaskular

Penyebab ekstrakranial
1. Obat-obatan (di telan atau putus),
Obat antikolinergik, Antikonvulsan, Obat antihipertensi, Obat antiparkinson. Obat antipsikotik, Cimetidine, Klonidine. Disulfiram, Insulin, Opiat, Fensiklidine, Fenitoin, Ranitidin, Sedatif (termasuk alkohol) dan hipnotik, Steroid.
2. Racun
Karbon monoksida, Logam berat dan racun industri lain.
3. Disfungsi endokrin (hipofungsi atau hiperfungsi)
Hipofisis, Pankreas, Adrenal, Paratiroid, tiroid
4. Penyakit organ nonendokrin.
Hati (ensefalopati hepatik), Ginjal dan saluran kemih (ensefalopati uremik), Paru-paru (narkosis karbon dioksida, hipoksia), Sistem kardiovaskular (gagal jantung, aritmia, hipotensi).
5. Penyakit defisiensi (defisiensi tiamin, asam nikotinik, B12 atau asam folat)
6. Infeksi sistemik dengan demam dan sepsis.
7. Ketidakseimbangan elektrolit dengan penyebab apapun
8. Keadaan pasca operatif
9. Trauma (kepala atau seluruh tubuh)
10. Karbohidrat: hipoglikemi.1,3,4
Diagnosis
Kriteria diagnostik untuk delirium karena kondisi medis umum
Gangguan kesadaran (yaitu, penurunan kejernihan kesadaran terhadap lingkungan) dengan penurunan kemampuan untuk memusatkan, mempertahankan, atau mengalihkan perhatian.
Perubahan kognisi atau berkembangan gangguan persepsi yang tidak lebih baik diterangkan demensia yang telah ada sebelumnya, yang telah ditegakkan, atau yang sedang timbul.
Gangguan timbul setelah suatu periode waktu yang singkat dan cendrung berfluktuasi selama perjalanan hari.
Terdapat bukti-bukti dari riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, atau temuan laboratorium bahwa gangguan adalah disebabkan oleh akibat fisiologis langsung dari kondisi medis umum.

Kriteria Diagnostik untuk Delirium Putus Zat
a. Gangguan kesadaran (yaitum penurunan kejernihan kesadaran tehadap lingkungan) dengan penurunan kemampuan untuk memusatkan, mempertahankan atau mengalihkan perhatian.
b. Perubahan kognisis (seperti defisit daya ingat, disorientasi, gangguan bahasa) atau perkembangan gangguan persepsi yang tidak lebih baik diterangkan demensia yang telah ada sebelumnya, yang telah ditegakkan atau yang sedang timbul.
c. Gangguan timbul setelah suatu periode waktu yang singkat dan cendrung berfluktuasi selama perjalanan hari.
d. Terdapat bukti-bukti dari riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, atau temuan laboratorium bahwa gejala dalam kriteria a dan b berkembang selama, atau segera setelah suatu sindrom putus.

Kriteria Diagnostik untuk Delirium yang Tidak Ditentukan
Kategori ini harus digunakan untuk mendiagnosis suatu delirium yang tidak memenuhi kriteria salah satu tipe delirium yang dijelaskan dalam bagian ini.
a. Suatu gambaran klinis delirium yang dicurigai karena kondisi karena kondisi medis umum atau pemakaian zat tetapi di mana tidak  terdapat cukup bukti untuk menegakkan suatu penyebab spesifik
b. Delirium karena penyebab yang tidak dituliskan dalam bagian ini misal pemutusan sensorik

Pemeriksaan fisik dan Laboratorium
Delirium biasanya didiagnosis pada sisi tempat tidur dan ditandai oleh onset gejala yang tiba-tiba. Penggunaan status pemeriksaan mental bedside seperti-Mini Mental State Examination (MMSE) pemeriksaan fisik sering kali mengungkapkan petunjuk adanya penyebab delirium. Adanya penyakit fisik yang diketahui atau riwayat trauma kepala atau ketergantungan alkohol atau zat lain meningkatkan kemungkinan diagnosis. 1
Pemeriksaan laboratorium untuk seorang pasien dengan delirium harus termasuk tes-tes standar dan pemeriksaan tambahan yang diindikasikan oleh situasi klinis. EEG pada delirium secara karakteristik menunjukkan perlambatan umum pada aktivitas dan dapat berguna dalam membedakan delirium dari depresi atau psikosis. EEG dari seorang pasien yang delirium sering kali menunjukkan daerah fokal hiperaktivitas. Pasa kasus yang jarang, mungkin sulit membedakan delirium yang berhubungan dengan epilepsi dari delirium yang berhubungan dengan penyebab lain. 1
Gambaran Klinis
Gambaran kunci dari delirium adalah suatu gangguan kesadaran, keadaan delirium mungkin didahului selama beberapa hari oleh perkembangan kecemasan, mengantuk, insomnia, halusinasi transien, mimpi menakutkan di malam hari, dan kegelisahan.  Selain itu.  Pasien yang pernah mengalami episode rekuren di bawah kondisi yang sama. 1
1. Kesadaran (Arousal)
Dua pola umum kelainan kesadaran telah ditemukan pada pasien dengan delirium. Satu pola ditandai oleh hiperaktivitas yang berhubungan dengan peningkatan kesiagaan. Pola lain ditandai oleh penurunan kesiagaan. Pasien dengan delirium yang berhubungan dengan putus zat sering kali mempunyai delirium yang hiperaktif, yang juga dapat disertai dengan tanda otonomik, seperti kemerahan, kulit pucat, berkeringat, takikardia, pupil berdilatasi, mual muntah dan hipertermia. Pasien dengan gejala hipoaktif kadang-kadang diklasifikasikan sebagai depresi, katatonik, atau mengalami demensia. Pasien dengan pola gejala campuran hipoaktivitas dan hiperaktivitas juga ditemukan dalam klinis. 1
2. Orientasi
Terhadap waktu, tempat, dan orang harus diuji pada pasien dengan delirium. Orientasi terhadap waktu seringkali hilang, bahkan pada kasus delirium yang ringan. Orientasi terhadap tempat dan kemampuan untuk mengenali orang lain mungkin juga terganggu pada kasus yang berat. Pasien delirium jarang kehilangan orientasi terhadap dirinya sendiri. 1
3. Bahasa dan kognisi
Pasien dengan delirium sering kali mempunyai kelainan dalam bahasa. Kelainan dapat berupa bicara yang ngelantur, tidak relevan, atau membingungkan (inkoheren) dan gangguan untuk mengerti pembicaraan. 1
Fungsi kognitif lainnya yang mungkin terganggu pada pasien delirium adah fungsi ingatan dan kognitif umum.  Kemampuan untuk menyusun, mempertahankan, dan mengingat kenangan mungkin terganggu, walaupun ingatan kenangan yang jauh mungkin dipertahankan. Di samping penurunan kognitif yang dramatis, sebagai suatu gejala hipoaktif delirium yang karakteristik. Pasien delirium juga mempunyai gangguan kemampuan memecahkan masalah dan mungkin mempunyai waham yang tidak sistematik, kadang paranoid. 1
4. Persepsi
Pasien dengan delirium seringkali mempunyai ketidakmampuan umum untuk membedakan stimulus sensorik dan untuk mengintegrasikan persepsi sekarang dengan pengalaman masa lalu mereka, akibatnya pasien sering kali tertarik oleh stimulus yang yang tidak relevan atau menjadi teragitasi jika dihadapkan denga informasi baru. Halusinasi juga relatif sering pada pasen delirium. Halusinansi yang paling sering adalah visual dan auditoris, walaupun halusinasi dapat juga taktil atau olfaktoris. Halusinasi visual dapat terentang dari gambar geometrik sederhana atau pola berwarna orang yang berbentuk lengkap dengan pemandangan. Ilusi visual dan auditoris adalah sering pada delirium. 1
5. Mood
Pasien dengan delirium juga mempunyai kelainan dalam pengaturan mood. Gejala yang paling sering adalah kemarahan, kegusaran, dan rasa takut yang tidak beralasan. Kelainan mood lain yang sering ditemukan pada pasien delirium adalah apati, depresi, dan euforia. Beberapa pasien dengan cepat berpindah di antara emosi tersebut dalam perjalanan sehari. 1
Gejala Penyerta
Gangguan bangun tidur. Tidur pada pasien delirium secara karakteristik adalah terganggu. Pasien sering kali mengantuk selama siang hari dan dapat ditemukan tertidur sekejap. Tetapi tidur pada pasien delirium hampir selalu singkat dan terputus-putus. Sering kali keseluruhan siklus tidur bangun pasien dengan delirium semata-mata terbalik. Pasien sering kali mengalami eksaserbasi gejala delirium tepat sebelum tidur situasi klinis yang dikenal luas sebagai sundowning. Kadang pasien dengan delirium mendapat mimpi buruk yang terus berlangsung ke keadaan terjaga sebagai pengalaman halusinasi. 1
Gejala neurologis. Pasien dengan delirium sering kali mempunyai gejala neurologis yang menyertai, termasuk disfasia, tremor, asteriksis, inkoordinasi dan inkontinensia urin. Tanda neurologis fokal juga ditemukan sebagai bagian pola gejala pasien dengan delirium. 1
Diagnosa Banding
1. Delirium vs demensia
Penting untuk membedakan delirium dari demensia, dan sejumlah gambaran klinis membantu membedakannya. Berbeda dengan onset delirium yang tiba-tiba, onset demensia biasanya perlahan. Walaupun kedua kondisi melibatkan gangguan kognitif, perubahan demensia adalah lebih stabil dengan berjalannya waktu dan tidak berfluktuasi selama perjalanan sehari. Kadang-kadang delirium terjadi pada pesien yang menderita demensia, suatu keadaan yang dikenal sebagai pengaburan demensia (beclouded dementia). Suatu diagnosis delirium dapat dibuat jika terdapat riwayat definitif tentang demensia yang ada sebelumnya. 1
2. Delirium vs Psikosis atau Depresi
Delirium juga harus dibedakan dengan skizofrenia dan gangguan depresif. Pasien dengan gangguan buatan mungkin berusaha untuk menstimulasi gejala delirium. Pasien dengan gejala hipoaktif dari delirium mungkin tampak agak mirip dengan pasien yang depresi berat tapi dapat dibedakan atas dasar EEG. Diagnosis psikiatrik lain yang dapat dipertimbangkan dalam diagnosis banding delirium adalah gangguan psikotik singkat, gejala skizofreniform, dan gangguan disosiatif. 1
Perjalanan dan Prognosis
Walaupun onset delirium biasanya mendadak, gejala prodromal dapat terjadi pada hari sebelum onset gejala yang jelas. Gejala delirium biasanya berlangsung selama faktor penyebab  yang relevan ditemukan, walaupun delirium biasanya berlangsung kurang dari satu mingggu. Setelah identifikasi dan menghilangkan faktor penyebab, gejala delirium biasanya menhilang dalam periode tiga sampai tujuh hari, walaupun beberapa gejala mungkin memerlukan waktu sampai dua minggu untuk menghilang secara lengkap. Semakin lanjut usia pasien, dan semakin lama pasien mengalami delirium, semakin lama waktu yang diperlukan bagi delirium untuk menghilang. Apakah delirium berkembang menjadi demensia belum ditunjukkan dalam penelitian terkontrol yang cermat. Tetapi, suatu observasi klinis yang telah di sahkan oleh suatu penelitian, adalah bahwa periode delirium kadang-kadang diikuti oleh depresi atau gangguan stress pasca traumatik. 1
Pengobatan
Tujuan utama adalah untuk mengobati gangguan dasar  yang menyebabkan delirium. Jika kondisinya dalah toksisitas antikolinergik, penggunaan physostigmine salicylate (Antrilirium) 1- 2 mg intravena (IV) atau intramuskular (IM) dengan dosis ulang dalam 15 sampai 30 menit, dapat diindikasikan. Tujuan pengobatan yang penting lainnya dalah memberikan bantuan fisik, sensorik, dan lingkungan. Bantuan fisik adalah diperlukan sehingga pasien delirium tidak masuk ke dalam situasi dimana mereka mungkin mengalami kecelakaan. Pasien dengan delirium tidak boleh dalam lingkungan tanpa stimulasi sensorik atau dengan stimulasi yang berlebihan. Delirium kadang dapat terjadi pada pasien lanjut usia dengan penutup mata setelah pembedahan katarak (black-patch delirium). 1

Pengobatan farmakologis
Dua gejala utama dari delirium yang mungkin memerlukan pengobatan farmakologis adalah psikosis dan insomnia. Obat yang terpilih dari psikosis adalah haloperidol, suatu obat antipsikotik golongan butyrophenone. Tergantung pada usia, berat badan, dan kondisi fisik pasien, dosis awal dapat terentang antara 2 sampai 10 mg IM, dapat diulang dalam satu jam jika pasien tetap teragitasi. Segera setelah pasien tenang, medikasi oral   dapat dimulai. Dua dosis oral harian harus mencukupi, dengan dua pertiga dosis diberikan sebelum tidur. Untuk mencapai efek terapeutik yang sama, dosis oral harus kira-kira 1,5 kali lebih tinggi dari dosis parenteral. Dosis harian efektif total dari haloperidol mungkin terentang dari 5 sampai 50 mg untuk sebagian besar pasien delirium. Golongan fenothiazin harus dihindari pada pasien delirium, karena obat tersebut disertai dengan aktivitas antikolinergik yang bermakna. Insomnia paling baik diobati dengan golongan benzodiazepine dengan waktu paruh pendek atau dengan hydroxyzine 25 sampai 100 mg. golongan benzodiazepine dengan waktu paruh panjang dan barbiturat harus dihindari kecuali obat tersebut telah digunakan sebagai bagian dari pengobatan untuk gangguan dasar.1

PEMBAHASAN

Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan penunjang didapatkan bahwa pasien  mengalami gangguan mental organik lainnya akibat kerusakan dan disfungsi otak dan penyakit fisik. Hal ini sesuai dengan temuan pada autoanamnesis dan heteroanamnesis pasien yaitu adanya keluhan demam sejak 1 bulan yang lalu. Demam ini dirasakan meningkat mulai sore hingga malam hari disertai sering mengigau dan lama kelamaan membuat pasien menjadi susah tidur dan perubahan perilaku seperti merusak barang-barang dan mengaku melihat dan mendengar suara nenek pasien yang sudah meninggal. Dari pemeriksaan widal didapatkan hasil thypy O = 1/320, thypy H = 1/320, paratyphy o = 1/160.
Gangguan mental organik pada pasien ini sesuai dengan keadaan ensefalopati tifoid yang ditandai dengan suatu sindrom klinis berupa gangguan atau penurunan kesadaran akut (kesadaran berkabut, apatis, delirium, somnolen, stupor atau koma). Ensefalopati tifoid adalah gejala yang kompleks, menunjukkan gejala ensefalopati yang terjadi selama periode serangan demam tifoid atau setelah penyakit demam tifoid. Istilah ensefalopati digunakan karena adanya ketiadaan lengkap dari perubahan inflamatorik di otak atau meninges, walaupun ada patologi sistem saraf yang mengindikasikan, misalnya peningkatan tekanan intrakranial, dll. Telah diobservasi bahwa ensefalopati tifoid jarang terjadi pada orang-orang yang sudah bertumbuh dan lebih sering terjadi pada kelompok usia lebih muda terutama usia antara 6-14 tahun. Patogenesis yang jelas mengenai komplikasi ini belum diketahui. Gangguan metabolik, toksemia, hiperpireksia dan perubahan otak non spesifik seperti edema dan perdarahan telah menjadi hipotesis sebagai mekanisme yang kemungkinan terjadi. Pengobatan utamanya adalah antibiotik, dimana kloramfenikol masih merupakan pilihan pertama. Dosis yang diberikan 100 mg/kgBB/hari dibagi dalam 4 kali pemberian selama 10 – 14 hari atau sampai 5 – 7 hari setelah demam turun. Selain itu, dapat diberikan ampisilin (namun memberikan respons klinis yang kurang bila dibandingkan dengan kloramfenikol). Dosis yang dianjurkan adalah 200mg/kgBB/hari dibagi dalam 4 kali pemberian intravena. Amoksisilin juga dapat diberikan dengan dosis 100mg/kgBB/hari dibagi dalam 4 kali pemberian per oral. Namun, di beberapa negara sudah dilaporkan kasus demam tifoid yang resisten terhadap kloramfenikol.
Selain itu pengobatan di bagian psikiatrik mengenai gangguan mental organik pada keadaan ensefalopati tifoid. Tujuan utama adalah untuk mengobati gangguan dasar  yang menyebabkan delirium pada keadaan ensefalopati tifoid. Tujuan pengobatan yang penting lainnya dalah memberikan bantuan fisik, sensorik, dan lingkungan. Bantuan fisik adalah diperlukan sehingga pasien delirium tidak masuk ke dalam situasi dimana mereka mungkin mengalami kecelakaan. Pasien dengan delirium tidak boleh dalam lingkungan tanpa stimulasi sensorik atau dengan stimulasi yang berlebihan.
Dua gejala utama dari delirium yang mungkin memerlukan pengobatan farmakologis adalah psikosis dan insomnia. Obat yang terpilih dari psikosis adalah haloperidol, suatu obat antipsikotik golongan butyrophenone. Tergantung pada usia, berat badan, dan kondisi fisik pasien, dosis awal dapat terentang antara 2 sampai 10 mg IM, dapat diulang dalam satu jam jika pasien tetap teragitasi. Segera setelah pasien tenang, medikasi oral   dapat dimulai. Dua dosis oral harian harus mencukupi, dengan dua pertiga dosis diberikan sebelum tidur. Untuk mencapai efek terapeutik yang sama, dosis oral harus kira-kira 1,5 kali lebih tinggi dari dosis parenteral. Dosis harian efektif total dari haloperidol mungkin terentang dari 5 sampai 50 mg untuk sebagian besar pasien delirium. Golongan fenothiazin harus dihindari pada pasien delirium, karena obat tersebut disertai dengan aktivitas antikolinergik yang bermakna. Insomnia paling baik diobati dengan golongan benzodiazepine dengan waktu paruh pendek atau dengan hydroxyzine 25 sampai 100 mg. golongan benzodiazepine dengan waktu paruh panjang dan barbiturat harus dihindari kecuali obat tersebut telah digunakan sebagai bagian dari pengobatan untuk gangguan dasar.


LAPORAN HOME VISIT

A. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG
Saat ini pasien sudah merasa membaik, namun pasien belum dapat pergi ke sekolah dikarenakan kondisi pasien yang masih belum stabil serta atas anjuran dari dokter agar pasien harus beristirahat terlebih dahulu. Keluhan pasien seperti bicara kacau, marah-marah dan tidak kenal waktu sudah jauh berkurang semenjak pasien berobat ke RSKJ. Saat ini pasien mengaku bahwa dirinya sangat bahagia karena dirinya telah menjadi anak yang ceria kembali dan dapat berinteraksi kembali dengan keluarga dan teman-temannya. Pasien saat ini sudah dapat melakukan aktifitas seperti biasa dan tidur malam pun sudah normal, pasien memulai tidur dari pukul 20.00 wib hingga pukul 05.30 wib dan secara kualitas tidurnya pun sangat berkualitas.

B. IDENTIFIKASI KELUARGA PASIEN
Keluarga pasien merupakan keluarga inti yang harmonis, dimana ayah, ibu, kakak dan adik pasien sangat mendukung atas kesembuhan pasien. Hubungan antar keluarga harmonis, saling mengasihi dan menyayangi. Ayah pasien merupakan seorang PNS, sedangkan ibu pasien merupakan seorang ibu rumah tangga yang selalu memiliki waktu untuk memperhatikan anak-anaknya. Ibu pasien merupakan ibu yang menjadi seperti teman oleh anak-anaknya, anak-anaknya selalu bercerita ketika ada masalah baik masalah sekolah, maupun masalah dengan teman-temannya.

C. KEADAAN SOSIAL EKONOMI
Keadaaan sosial ekonomi pasien menengah ke atas, pasien tinggal di rumah bersama ibu, ayah, kakak dan adiknya. Rumah pasien merupakan rumah milik sendiri, keadaan rumah bersih dan rapi, luas rumah kira-kira 10x20 m2 , rumah berada di lingkungan yang baik, kegiatan sosial di sekitar rumah aktif diikuti oleh pasien. Pasien mengenal tetangga di sekitar rumah, hubungan pasien dengan tetangga baik.


D. SIKAP KELUARGA TERHADAP ANGGOTA KELUARGA YANG MENDERITA GMO AKIBAT PENYAKIT FISIK
Ayah, ibu, kakak dan adik pasien mengetahui bahwa pasien pernah berobat ke RSJ untuk mengatasi penyakitnya. Ayah, ibu, kakak dan adik pasien mengetahui bahwa pasien mengalami prilaku kacau dan suka marah akibat gangguan kesadaran pasien yang didasari oleh penyakit fisik yang di derita oleh  pasien. Hal ini kami tanyakan saat kami melakukan home visit. Setelah mengetahui bahwa anaknya mengalami penyakit seperti ini, ayah, ibu kakak dan adik pasien sangat mendukung kesembuhan pasien, dan akan mengingatkan pasien untuk minum obat secara teratur serta akan membantu pasien untuk menghilangkan sakitnya.  

E. EDUKASI KEPADA KELUARGA
- Diberikan  informasi mengenai penyebab penyakit yang dialami pasien sehingga keluarga dapat membantu dalam proses pengobatan pasien yaitu dengan cara memberi motivasi kepada pasien untuk sembuh dan membantu menghilangkan stress yang di alami pasien serta membantu mengontrol kepatuhan pasien minum obat.
- Menyarankan kepada keluarga untuk pentingnya dukungan kepada pasien, jangan membatasi aktivitas pasien secara wajar, ajak pasien bergembira, kurangi hal-hal yang dapat meningkatkan stresor.

F. LAMPIRAN


1. Kaplan.H.I, Sadock. B.J, Sinopsis Psikiatri : Ilmu Pengetahuan Perilak Psikiatri Klinis, Edisi ketujuh, Jilid satu. Binarupa Aksara, Jakarta 2010. hal 481-570.
2. Ingram.I.M, Timbury.G.C, Mowbray.R.M, Catatan Kuliah Psikiatri, Edisi keenam, cetakan ke dua, Penerbit Buku kedokteran, Jakarta 1995. hal 28-42.
3. Kapita Selekta Kedokteran, Edisi ketiga, Jilid 1. Penerbit Media Aesculapsius Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta 2008. hal 189-192.
4. Diagnosis Gangguan Jiwa, Rujukan Ringkas dari PPDGJ-III, Editor Dr, Rusdi Maslim. Jakarta 2003. hal 3-43.
5. Maramis. W.F, Catatan Ilmu Kedokteran Jiwa, Cetakan ke VI, Airlangga University Press, Surabaya 1992. hal 179-211.