Gejala Psikotik, Afek, Impulsif dan Kompulsif, GAF Scale, Farmakoterapi sindrom manik.

1. Gejala Positif dan Negatif Psikotik
• Gejala-gejala positif merujuk pada gejala yang sebagian besar individu biasanya tidak berdasarkan suatu pengalaman. Yang termasuk dari gejala positif yaitu delusi, halusinasi pendengaran, dan gangguan berpikir, dan biasanya dianggap sebagai manifestasi psikosis.
• Sedangkan gejala negatif merupakan tidak adanya sifat normal atau kemampuan, dan termasuk suatu gambaran seperti mempengaruhi emosi datar atau tumpul, kemiskinan berbicara (alogia), ketidakmampuan untuk mengalami kesenangan (anhedonia), kurangnya keinginan untuk membentuk hubungan (asociality), dan kurangnya motivasi (avolition).
(Sadock,. BJ. Kaplan & Sadock’s Concise Textbook Of Clinical Psychiatry, 2nd Ed. Lippincott Williams & Wilkins , USA, 2010.)

2. Pengertian Afek
Afek merupakan respon emosional saat sekarang, yang dapat dinilai lewat ekspresi wajah pembicaraan, sikap, dan gerak-gerik tubuh pasien (bahasa tubuh). Afek mencerminkan situasi emosi sesaat, dapat bersesuaian dengan mood maupun tidak.
a. Afek luas adalah afek pada rentang normal, yaitu ekspresi emosi yang luas dengan sejumlah variasi yang beragam dalam ekspresi wajah, irama suara maupun gerakan tubuh, serasi dengan suasana yang dihayatinya.
b. Afek menyempit adalah menggambarkan nuansa ekspresi emosi yang terbatas. Intensitas dan keluasan dari ekspresi emosinya berkurang, yang dapat dilihat dari ekspresi wajah dan bahasa tubuh yang kurang bervariasi.
c. Afek menumpul adalah merupakan penurunan serius dari kemampuan ekspresi emosi yang tampak dari tatapan mata kosong, irama suara monoton, dan bahasa tubuh yang sangat kurang.
d. Afek mendatar adalah suatu hendaya afektif berat lebih parah dari afek menumpul. Pada keadaan ini dapat dikatakan individu kehilangan kemampuan ekspresi emosi. Ekspresi wajah datar, pandangan mata kosong, sikap tubuh yang kaku, gerakan-gerakan sangat minimal, dan irama suara datar seperti robot.
e. Afek serasi adalah menggambarkan keadaan normal dari ekspresi emosi yang terlihat dari keserasian antara ekspresi emosi dan suasana yang dihayatinya.
f. Afek tidak serasi adalah kondisi sebaliknya yaitu ekspresi emosi yang tidak cocok dengan suasana yang dihayatinya, misalnya seseorang yang menceritakan suasana duka cita tetapi dengan wajah riang dan tertawa-tawa.
g. Afek labil adalah menggambarakan perubahan irama perasaan yang cepat dan tiba-tiba, yang tidak berhubungan dengan stimulus eksternal.

( Sylvia, D.E. 2010. Buku Ajar Psikiatri . Jakarta : Balai Penerbit FKUI)

3. Perbedaan impulsif dan kompulsif
a. Impulsif
- Impulsif adalah menunjukkan bahwa individu yang terlibat dalam bentuk reaksi perilaku yang dilakukan tanpa berfikir, sehingga seseorang tersebut tidak mampu menekan atau mengendalikan hasrat dirinya dalam merespon rangsang. Individu ini tidak sadar dan lebih mengedepankan perintah id atau naluriah.
- Impulsif adalah perilaku seorang individu yang tiba-tiba berubah, atau suatu sikap yang tidak didukung alasan-alasan atau penalaran-penalaran yang kuat dan bersifat irrasional.
• Misalnya, si A adalah seorang ibu rumah tanga. Seminggu sekali berbelanja ke pasar modern atau alfamart. Semua yang akan dibeli sudah dicatat secara baik-baik. Namun, ketika tiba ditempat tujuan, dia melihat barang yang baginya menarik padahal tidak tercatat dalam rencana pembelian. Maka dibelilah barang tersebut di luar rencana semula.
• Si B adalah tetangga kita. Semula sikapnya baik terhadap kita. Namun suatu hari tiba-tiba sikapnya berubah. Acuh tak acuh tak pernah menyapa, dan lain sebagainya. Alasannya pun kita tidak tahu mengapa dirinya menjadi seperti itu. Untungnya si B pernah bercerita kepada si C tentang kita. Dan suatu hari, si C bercerita kepada kita bahwa si B mendiamkan diri kita, karena mengira kita membeli mobil baru dari uang hasil korupsi. Padahal kita membeli mobil tersebut secara halal.
b. Kompulsif
- Kompulsif adalah suatu dorongan yang mendesak berkali-kali, biarpun tidak disukai, agar berbuat sesuatu yang bertentangan dengan keinginannya sehari-hari atau dengan kebiasaan atau norma-norma.1 kompulsi itu mungkin terjadi karena fobi (misalnya : bakteriofobi mengakibatkan kompulsi cuci tangan berulang-ulang) atau karena obsesi (obsesi barangnya hilang dapat mengakibatkan kompulsi buka-buka lemari untuk melihat kalau barangnya masih ada).
- Kompulsif adalah kebutuhan patologis untuk bertindak berdasarkan impuls yang bila ditahan akan menimbulkan kecemasan.2
• Dipsomania : kompulsi (dorongan) agar minum air
• Kleptomania : kompulsi (dorongan) agar mencuri
• Nimfomania : kompulsi (dorongan) agar bersenggama dengan kaum wanita
• Satiriasis : kompulsi (dorongan) agar bersenggama dengan kaum pria
• Trikotilomania : kompulsi (dorongan) agar mencabut-cabut rambutnya
• Megalomania : kompulsi (dorongan) agar mencari kekuasaan
• Atau kompulsi lain misalnya mencuci-cuci tangannya, atau mandi berjam-jam lamanya, berulang-ulang menghitug uangnya berulang-ulang memeriksa jendela/pintu, melihat beberapa kali apakah sepucuk surat yang telah ditulisnya sudah ditandatangani atau belum,sehingga sampulnya dibuka tutup berulang-ulang.

1. Maramis, W.F. 2005. Ilmu Kedokteran Jiwa. Surabaya : Airlangga University Press.
2. Sadock,. BJ. 2010. Kaplan dan Sadock Buku Ajar Psikiatri Klinis Edisi 2. Jakarta : EGC

4. Farmakoterapi gangguan suasana perasaan episode manik.
a. Lithium Carbonate
Merupakan obat pilihan utama untuk meredakan sindrom mania akut. Efek anti-mania dari Lithium disebabkan kemampuannya mengurangi “dopamine receptor supersensitivity” dengan meningkatkan “cholinergic-muscarinic activity” dan menghambat “cyclic AMP (adenosine monophospate) dan phosphoinositides.
• Efek samping dini : mulut kering, haus, gastrointestinal distress (mual, muntah diare, feces lunak) kelemahan otot poliuria, tremor halus, tidak ada efek sedasi dan gangguan ekstrapiramidal.
• Efek samping lain : hipotiroid, peningkatan berat badan, perubahan fungsi tiroid, edema pada tungkai, gangguan daya ingat dan konsterasi pikiran.
• Dosis yang diberikan :
- Biasanya preparat yang digunakan “Lithium Carbonate” mulai dengan dosisi 250-500 mg/hari diberikan 1-2 kali sehari dinaikkan 250 mg/h setiap minggu. Diukur serum lithium setiap minggu sampai diketahui kadar serum Lithium (0,8-1,2 mEq/L). biasanya dosis efektif dan optimal berkisar 1000-1500 mg/h. dipertahankan sekitar 2-3 bulan, kemudian diturunkan menjadi “dosismaintenance”.
- Untuk mengurangi efek samping pada saluran makanana (mual muntah) dapat diberikan setelah makan.
- Pengukuran serum dilakukan dengan mengambil sampel darah pada pagi hari yaitu : sebelum makan obat dosis pagi, dan sekitar 12 jam dosis sore hari (hari sebelumnya).
• Lama pemberian
- Pada penggunaan untuk sindrom mania akut, setelah gejala-gejala mereda, Lithium Carbonate harus diteruskan sampai lebih dari 6 bulan, dihentikan secara gradual (teppering off) bila memang tidak ada indikasi lagi.
- Pada gangguan afektif bipolar dan unipolar, penggunaan harus diteruskan sampai beberapa tahun, sesuai dengan indikasi profilaksis dengan sindrom mania/depresi. Penggunaan jangka panjang ini sebaiknya diberikan dalam dosis minimum.
• Perhatian Khusus
Sebelum dan selama penggunaan obat anti mania Lithium Carbonate perlu dilakukan pemeriksaan laboratorium yaitu :
Kadar serum Na dan K, Tes fungsi Ginjal (ureum kreatinin), Tes fungsi kelenjar tiroid (T3 dan T4), dan pemeriksaan EKG.
Wanita hamil kontraindikasi penggunaan Lithium Carbonate karena bersifat teratogenik.

b. Asam valproat
• Asam valproat juga merupakan obat lini pertama untuk sindrom mania.
• Efek samping dari asam valproat yaitu rambut rontok (yang dapat diterapi dengan zinc dan selenium), tremor, berat badan meningkat, gangguan gastrointestinal (mual, muntah) dan sedasi.
• Asam valproat dapat diberikan 20mg/kg dalam dosis terbagi dan dapat memperbaiki gejala dalam 7 hari.
• Untuk pasien rawat jalan, pasien yang rapuh secara fisik, dapat dimulai pada 250-750 mg/hari dan secara bertahap dititrasi sampai kadar terapeutik ( 50-125g/mL).

c. Karbamazepin
• Karbamazepin merupakan obat lini kedua untuk sindrom mania. Obat ini merupakan penginduksi enzim yang poten dan dapat menurunkan kadar psikotropika lain, seperti haloperidol.
• Efek samping dari karbamazepin yaitu mual sedasi, dan ataksia. Toksisitas hati, hiponatremia, dan ruam eksoliatif (sindrom steven Jhonson) dapat terjadi.
• Dosisnya dapat dimulai dengan pemberian 200-600 mg/hari dengan penyesuaian setiap 5 hari berdasarkan respon klinis.
• Perbaikan dapat dilihat dalam 7-14 hari setelah dosis terapeutik tercapai (4-12 ug/mL)

d. Antikonvulsan lain
• Lamotrigin dan garbapentin adalah antikonvulsan yang memiliki sifat antidepresan, antimanik dan penstabil mood. Obat-obatan ini tidak memerlukan pengawasan darah.
• Efek samping dari obat-obatan ini cukup ringan yaitu sedasi, pusing, dan lelah.
• Dosis yang diperlukan untuk garbapentin yaitu 300-3.600 mg/hari dalam 3x/hari.
• Dosis yang diperlukan untuk lamotrigin yaitu 25-50 mg/ hari dalam 2x/hari selama 2 minggu, kemudian ditingkatkan secara perlahan menjadi 150-250 mg/hari dalam 2x/hari.
• Dosis yang diperlukan untuk topiramat yaitu  25-50 mg/hari ditingkatkan sampai 400 mg/hari.
e. Agen Lain
• Agen lain mencakup verapamil, nimodipin, klonazepam, levotiroksin, dan klozapin.

(Maslim, Rusdi. 2007.  Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat Psikotropik Edisi Ketiga. Jakarta : Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK-Unika Atma Jaya.)
(Sadock,. BJ. 2010. Kaplan dan Sadock Buku Ajar Psikiatri Klinis Edisi 2. Jakarta : EGC)

5. Indikasi Rawat Inap dan Tidak dirawat berdasarkan Aksis V (GAF Scale)
• Aksis V adalah skala penilaian global terhadap fungsi (GAF, Global Assesment of Functioning) dimana dokter mempertimbangkan keseluruhan tingkat fungsional pasien selama periode waktu tertentu (sebagai contoh, tingkat fungsional pasien pada saat pemeriksaan atau tingkat fungsional pasien tertinggi untuk sekurang-kurangnya satu bulan selama satu tatuhn terakhir).
• Fungsional dimengerti sebagai kesatuan dari 3 bidang utama yaitu fungsi sosial, fungsi pekerjaan, dan fungsi psikologis. Skala GAF yang didasarkan pada rangkaian kesatuan kesehatan mental dan penyakit mental adalah dengan skala 100 poin, dimana 100 mencerminkan tingkat fungsi tertinggi dalam semua bidang.
• Tergantung pada gambaran klinisnya, keparahan gangguan terbagi menjadi 3 yaitu ringan, sedang dan berat.
1. Ringan yaitu terdapat beberapa gejala dan gejala menyebabkan gangguan ringan dalam fungsi sosial maupun pekerjaan.
2. Sedang yaitu gejalanya berada di rentang antara ringan dan berat,
3. Berat yaitu terdapat banyak gejala yang melebihi yang diperlukan untuk membuat diagnosis, atau beberapa gejala berat dan gejala ini menyebabkan gangguan secara jelas dalam fungsi sosial, fungsi pekerjaan, dan fungsi psikologis.

• GAF Scale
100-91 gejala tidak ada, berfungsi maksimal, tidak ada masalah yang tak tertanggulangi.
90-81   gejala minimal, berfungsi baik, cukup puas, tidak lebih dari masalah harian yang biasa.
80-71 gejala sementara & dapat diatasi, disabilitas ringan dalam sosial, pekerjaan, sekolah, dll.
70-61 beberapa gejala ringan & menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik.
60-51 gejala sedang (moderate), disabilitas sedang.
50-41 gejala berat (serious), disabilitas berat.
40-31 beberapa disabilitas dalam hubungan dengan realita dan komunikasi, disabilitas berat dalam beberapa fungsi.
30-21 disabilitas berat dalam komunikasi dan daya nilai, tidak mampu berfungsi hamper di semua bidang.
20-11 bahaya mencederai diri/orang lain, disabilitas sangat berat dalam komunikasi & mengurus diri.
10-01 seperti diatas  persisten & lebih serius.
0 Informasi tidak adekuat

• Rawat inap diindikasikan untuk beberapa tujuan, antara lain: 1) tujuan diagnostik, 2) mengatur pengobatan, 3) melindungi keselamatan pasien atau orang lain karena usaha bunuh diri, atau ide bunuh diri, atau perilaku kekerasan, 4) mengontrol ketidakteraturan perilaku, termasuk ketidakmampuan untuk mengurus aktivitas dasar seperti makanan, pakaian, dan tempat tinggal, dan 5) penyakit komorbid.
• Jika sudah terdapat gangguan itu semua, seorang individu layak untuk di rawat inap dapat dimulai dari GAF Scale 50-41, dimana gejala mulai serius (misalnya ide bunuh diri, ritual obsesional yang berat, sering mencuri) atau setiap gangguan yang ada memiliki hendaya pada fungsi social, pekerjaan, atau sekolah (misalnya tidak memiliki teman, tidak mampu bertahan untuk bekerja).
(Sadock,. BJ. Kaplan & Sadock’s Concise Textbook Of Clinical Psychiatry, 2nd Ed. Lippincott Williams & Wilkins , USA, 2010.)