Riwayat psikiatri diperoleh dari heteroanamnesis dengan Ny. N (Ibu kandung pasien) dan autoanamnesis

Riwayat Psikiatri
Riwayat psikiatri diperoleh dari heteroanamnesis dengan Ny. N (Ibu kandung pasien) dan autoanamnesis. Kebenaran anamnesis dapat dipercaya.
Identitas Pasien
Nama : Tn. D
Umur : 27 thn Tgl masuk: 30 Maret -2005
Anak : keempat dari lima bersaudara                        Dibawa oleh keluarga
Pendidikan : SD            
Pekerjaan : Membantu Jualan Bumbu
Status : Tidak menikah
Suku : Selatan
Agama : Islam
Alamat : Jalan xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Kota Bengkulu

I. RIWAYAT PSIKIATRI
Wawancara Psikiatri
Wawancara dilakukan pada tanggal 30 Maret 2015 s/d selesai di rumah pasien.

Keluhan Utama
Pasien dibawa oleh keluarga dengan keluhan pasien suka ngelem aibon, marah-marah dan sampai memukulin orang tuanya.
Riwayat penyakit sekarang:
1. Autoanamesis
Hari pertama, SMRSJ, Pasien mengaku, pasien datang di bawa keluarganya karena pasien suka ngelem aibon dan tiba-tiba marah dan memukulin orang tuanya. Pasien mengaku bahwa pasien sudah ngelem sejak tahun 2002. Pasien mengenal lem aibon dari teman-temanny di lingkungan sekitar rumahny.  Selain ngelem, pasien juga mengaku meminum pil dekstro, gelek 27 butir, minum asoka, dan minum tuak. Orang tuanya tidak tahu apa yg dilakukan pasien diluar rumah. Pada tahun 2003 ayah dan ibunya mengetahui kelakukan pasien yang suka ngelem aibon. Pasien sempat di bawa ke dukun agar pasien tidak ngelem lagi. Tapi, pasien tetap melakukan itu di luar rumah bersama teman-temanya saat orang tuanya sibuk.
Lama setelah melakukan hal hal tersebut, pasien merasa mendengar bisikan suara laki-laki  yang menyuruh dia pergi dari rumah. Selain itu pasien melihat bayangan bayangan putih terbang. Pasien juga mengaku saat dia memejamkan mata ia melihat pelangi dan di badannya terasa ada wortel tumbuh seperti itu terus sampai pada tahun 2005 pasien mengaku setiap ada orang yang lewat didepan rumanya, ia merasa  orang tersebut ingin membunuhnya, ingin menangkapnya dan ada orang yang ingin mengancamnya.  Agar membuat pasien tenang, pasien meningkatkan penggunaan aibon di rumahnya sampai 50 kaleng aibon. Saat itu tiba-tiba ayah pasien mendobrak pintu kamar pasien, ketahuan dan keluarganya minta tolong polisi. Oleh polisi di buatkan perjanjian saja dan tidak di bawa ke kantor polisi. Karena kekesalan pasien telah di laporkan ke polisi, pasien pun marah marah dan memukuli ayahnya. Akhirnya pasien di bawa ke RSJ pada tahun 2005.
Pada tahun 2006 pasien sempat pulang ke rumah. Selang seminggu di rumah, pacar pasien tiba-tiba menikah dengan orang lain. Di situ pasien merasa dirinya tidak berguna lagi. Pasien meminum autan sampai 10 saset, pasien pun kambuh lagi dan pasien di bawa lagi ke rumah sakit jiwa sampai 6 bulan kemudian pulang. Pasien sempat kambuh lagi , pasien putus asa karena di suruh berhenti sekolah kelas 2 SMP oleh orang tuanya karena pasien sedang sakit dan pasien juga tidak mau mau minum obat lagi karena merasa dirinya sudah sembuh, dan berulang- ulang kembali ke rumah sakit. Sampai pada tahun 2015 bulan Januari, pasien masuk lagi yang terakhir dikarenakan pasien mulai gelisah, mata merah, tidur tidak bisa, makan tidak mau.
Tanggal 27 maret 2015, pasien pulang. Dari semenjak pulang sampai sekarang, di rumah pasien merasa  orang tuanya tidak sayang lagi kepadanya karena ia tidak pernah di kasih uang lagi dan selalu di bawa terus ke rumah sakit jiwa dan selalu dipaksakan minum obat oleh ibunya. Pasien mulai menarik diri dari lingkungan dengan selalu mengurung di rumah. Pasien tidak ada lagi yang mau jadi temanya. Ia minder dan merasa terlahir sial. Pasien sudah mengganti kebiasaanya dengan merokok 1 bungkus sehari dan minum tuak sendirian.  Pasien juga mengaku masi merasa berbicara sendiri di rumah dan sudah tidak melihat bayangan putih lagi. Kecurigaan terhadap orang sudah tidak lagi.
2. Heteroanamnesis
Dengan Ibu kandung pasien.
Ny. xxxx , 54 tahun
Ibu pasien menyadari dulu pasien memang kurang diperhatikan, ayah pasien sering tidak pulang sampai 2 bulan dan tidak membiayai mereka sedangkan ibu pasien sibuk kerja untuk kebutuhan sehari-hari. Jadi, tidak ada yang mengurus pasien di rumah. Semua abang dan kakaknya sudah berkeluarga dan tidak ada yang tinggal di rumah. Pasien dulu seorang anak yang baik, tidak pernah melawan orang tuanya, penurut. Sejak pasien ngelem, pasien sering memaksa minta uang, dan melakukan hal yang aneh menurut ibu pasien yaitu nyanyi-nyanyi sendiri, berbicara sendiri, mencuci baju yang baru saja di cuci berulang- ulang, baju basah dimasukan ke lemari. Pasien juga pernah berjalan tanpa tujuan dari rumahnya di Kandang limun, sampai ke Bentiring. Dan itu semua tanpa di sadari oleh pasien. Dan dengan bantuan pihak RSJ pasienpun dibawa paksa ke rumah sakit jiwa.

Riwayat Penyakit Dahulu

1. Riwayat gangguan psikiatri : pasien tidak ada gangguan psikiatri sebelumnya, tidak ada riwayat sampai di rawat di rumah sakit.
2. Kondisi medik umum : tidak ada penyakit medik dahulu.
3. Penggunaan zat Psikoaktif dan alkohol : sejak SD pasien menghisap aibon, pil dekstro, gelek, merokok dan minum alkohol asoka.
Riwayat penyakit Keluarga
Struktur keluarga yang tinggal serumah saat ini
No Nama Jenis kelamin Usia Hubungan Sifat
1 Ny. I Perempuan
54 tahun Ibu Pasien Rajin, penurut, disiplin
2 Tn. D Laki – Laki 27 tahun Pasien Tertutup, suka berbagi dengan temanya.

Genogram
Pasien adalah anak ke empat dari lima bersudara. Pasien dibesarkan dari keluarga dengan ekonomi yang cukup. Ayahnya (Tn. Lukman) yang berusia  59 tahun dulu bekerja sebagai supir . Sekarang ayahnya berada di lebong karena sedang berobat. Ayah pasien menderita stroke. Ibu pasien (Ny. Indrawati)  berusia 54 tahun bekerja sebagai tukang sayur. Ayah dan ibunya dapat menyekolahkan abang dan kakaknya sampai kuliah. Pasien dan ibunya tinggal di rumah yang layak tinggal, dengan 2 kamar , ruang tamu dan dapur serta kamar mandi . Semuanya beralaskan semen. Puskesmas Beringin Raya jaraknya 1 Km dari rumah pasien . Jarak antara rumah pasien ke Rumah Sakit umum sekitar 12 Km.
Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Masa Prenatal
Pasien merupakan anak yang direncanakan dan dikehendaki. Ia dikandung selama 9 bulan. Tidak ada masalah kesehatan pada saat mengandung pasien. pasien lahir spontan dan normal, serta tidak ada kelainan fisik pada saat lahir. Pasien lahir dibantu oleh dukun.
2. Masa kanak-kanak awal
Pasien dibesarkan oleh orangtua kandung dan riwayat tumbuh kembangnya normal seperti anak-anak seusianya. Pasien dididik untuk mengatakan keinginan buang air kecil dan buang air besar lalu dibawa ke kamar mandi dan membiasakan untuk buang air kecil malam hari sebelum pasien tidur.
3. Masa kanak-kanak pertengahan
Lingkungan sosial pasien buruk, Saat SD,pasien mulai mengenal lem aibon, pil dekstro,, gelek, dan alkohol. Menurut ibunya, pada saat SD, pasien memang kurang diperhatikan, ayah pasien sering tidak pulang sampai 2 bulan dan tidak membiayai mereka sedangkan ibu pasien sibuk kerja untuk kebutuhan sehari-hari. Jadi, tidak ada yang mengurus pasien di rumah. Semua abang dan kakaknya sudah berkeluarga dan tidak ada yang tinggal di rumah.
4. Masa kanak-kanak akhir dan remaja
Pasien mulai berhenti sekolah sejak SMP. Karena sudah bolak balik ke rumah sakit jiwa, pasien disuruh berhenti sekolah oleh orang tuanya. Pasien mulai pendiam dan mulai menarik diri dari lingkungan sekitarnya, mengurung diri di kamar saat di bolehkan pulang ke rumah. Pasien sangat tertutup. Keinginan terbesar pasien yaitu menjadi TKI untuk mendapatkan uang dan memiliki toko manisan.

5. Masa dewasa:
Pendidikan: tamat SMP
Pekerjaan: pernah bekerja menjual bumbu-bumbu masakan untuk menbantu ibunya.
Pernikahan: tidak menikah
Agama: pasien tidak taat beribadah
Psikoseksual: pasien pernah berpacaran.
Riwayat hukum: disangkal

Situasi Kehidupan Sekarang
Pasien tinggal bersama ibu kandungnya. Ayah pasien berada di Lebong dan sedang berobat. Kakak pasien yang pertama memiliki satu orang anak dan telah bercerai dengan istrinya, kemudian menikah kembali dan memiliki dua orang anak. Kakak keduanya sudah menikah dan memiliki 1 orang anak. Kakaknya yang ke tiga sudah menikah dan memiliki 2 orang anak. Pasien selalu diantar ibunya setiap kontrol ke poliklinik RSKJ Soeprapto.

Pemeriksaan Status Mental
A. Deskripsi Umum :
1. Penampilan : seorang laki-laki berusia 27 tahun, kulit sawo matang, berpakain  bersih dan kurang rapi. Warna kaos merah kuning hijau dan celana pendek levis. Rambut pasien pendek.Pasien berpenampilan sesuai usianya.kondisi fisik terlihat krang sehat.
2. Kesadaran kuantitas: kompos mentis
3. Kesadaran kualitas: baik
4. Tingkah laku dan psikomotor: dalam batas normal.
5. Pembicaraan:
• Kuantitas : Baik, pasien dapat menjawab pertanyaan dan dapat mengungkapkan isi hatinya dengan jelas.
• Kualitas : Bicara spontan, volume bicara normal, jelas dan pembicaraan dapat dimengerti.
• Tidak ada hendaya berbahasa
6. Perilaku terhadap pemeriksa: Pasien kooperatif adekuat, kontak mata  (+) inadekuat, dan dapat menjawab pertanyaan dengan baik
B. KEADAAN AFEKTIF
1. Mood : stabil
2. Afek : Afek menyempit
3. Keserasian : Mood dan afektif serasi  

A. FUNGSI INTELEKTUAL / KOGNITIF
1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan
• Taraf pendidikan
Pasien lulusan SMP
• Pengetahuan Umum
Kurang baik, pasien tidak dapat menjawab dengan tepat ketika diberi pertanyaan.

2. Daya konsentrasi
Baik, pasien dapat mengikuti wawancara dengan baik dari awal sampai  dengan selesai.
3. Orientasi
• Waktu : Baik, pasien mengetahui waktu saat wawancara, hari minggu             tanggal 30 maret  jam 11.30 WIB
• Tempat : Baik, pasien mengetahui dia sedang berada dirumahnya.
• Orang : Baik, pasien mengetahui siapa saja keluarganya dirumahnya.
• Situasi : Baik, pasien mengetahui bahwa dia sedang konsultasi dan  wawancara.

4. Daya Ingat
• Daya ingat jangka panjang
Baik, pasien masih dapat mengingat dimana pasien bersekolah SD.
• Daya ingat jangka pendek
Baik, pasien dapat mengingat apa yang dimakannya tadi pagi.
• Daya ingat segera
Baik, pasien dapat mengingat gunting, kursi, kertas, yang disebutkan oleh pemeriksa.
• Akibat hendaya daya ingat pasien
Tidak terdapat hendaya daya ingat pada pasien saat ini.
5. Kemampuan menolong diri sendiri : baik
6.   Membaca dan menulis : baik
7.   Berpikir abstrak : baik
8.   Informasi dan intelegensia : sesuai dengan tingkat pendidikan
9.   Impulsivitas : tidak ada

B. GANGGUAN PERSEPSI
1. Halusinasi dan ilusi
Ilusi : Tidak terdapat ilusi
Halusinasi : Terdapat halusinasi auditorik dan halusinasi visual
2. Depersonalisasi dan derealisasi
Depersonalisasi : Tidak ada
Derealisasi : Tidak ada
C. PROSES PIKIR
1. Proses pikir primer : Nonrealitas
2. Arus pikir
a. Produktivitas: Baik, pasien dapat menjawab spontan bila diajukan pertanyaan.
b. Kontinuitas: Koheren, mampu memberikan jawaban sesuai pertanyaan.
c. Hendaya berbahasa : tidak terdapat hendaya berbahasa
3. Isi pikiran
Waham : waham curiga

D. KEMAUAN
Kemauan pasien : pasien belum memiliki kemauan untuk menjadi lebih baik.
E. TILIKAN / INSIGHT
Tilikan derajat 2, pasien menyadari bahwa dirinya sakit dan memerlukan bantuan tetapi secara bersamaan menyangkalnya.

I. PEMERIKSAAN FISIK
A. Status Generalis
• KU : Tampak Sehat
• Sensorium : CM   (GCS: E4 V5 M6)
Vital Sign
• TD : 130/80 mmHg
• Nadi : 85 x/menit
• RR : 20 x/menit
• Suhu : 37 oC
• Kepala : Rambut tersebar merata
o Mata : SI : -/- Ca : -/-
o Hidung : DBN
o Telinga : DBN
o Mulut : DBN
• Leher : tiroid tidak teraba membesar, JVP tidak meningkat
• Thorak :  Jantung: BJ I/II normal
   Pulmo: sonor, vesikuler kanan=kiri normal
• Abdomen: datar, sipel, bising usus (+) normal
• Ekstremitas: DBN

Formulasi Diagnostik
Pasien seorang laki-laki berusia 27 tahun, dan belum menikah. Penampilan rapi, tampak diam, dapat diajak bicara dan pasien lebih banyak menundukkan kepala ketika menjawab. Saat ditanyakan nama, pasien bisa menjawab namanya dengan benar. Pasien mengetahui bahwa ia sedang berada di ruang tamu.
Pasien dapat membaca dan menulis dengan baik. Pasien tidak dapat berhitung seratus dikurang tujuh dan seterusnya. pasien merasa mendengar bisikan suara laki-laki  yang menyuruh dia pergi dari rumah. Selain itu pasien melihat bayangan bayangan putih terbang. Pasien juga mengaku saat dia memejamkan mata ia melihat pelangi dan di badannya terasa ada wortel tumbuh seperti itu terus sampai pada tahun 2005 pasien mengaku setiap ada orang yang lewat didepan rumanya, ia merasa  orang tersebut ingin membunuhnya, ingin menangkapnya dan ada orang yang ingin mengancamnya.   Pasien sampai pada saat itu mengeluhkan masih berbicara sendiri. Pasien sudah mengganti kebiasaanya dengan merokok 1 bungkus sehari dan minum tuak sendirian.
Berdasarkan riwayat perjalanan penyakit, pasien tidak pernah menderita penyakit yang secara fisiologis menimbulkan disfungsi otak. Pada pemeriksaan fisik juga tidak ditemukan kelainan yang secara fisiologis menimbulkan disfungsi otak sehingga gangguan mental organik disingkirkan.
Pada pasien ini didapatkan adanya hendaya dalam menilai realita seperti waham curiga sehingga digolongkan ke dalam ganggan psikotik.

Evaluasi Multiaksial
 Aksis I
◦ F.19
 Aksis II
◦ Tidak ada diagnosis
 Aksis III
◦ Tidak ada diagnosis
 Aksis IV
◦ Lingkungan sosial buruk dan keluarga kurang mendukung pasien.
 Aksis V
◦ Current GAF = 60-51


Diagnosis Banding
◦ Skozofrenia paranoid

Terapi
 Psikofarmaka
◦ Clozapin 1x 50 mg
◦ Haloperidol 2 x 1,5
◦ Trihexyphenidyl 1x2 mg (k/p)
 Psikoterapi suportif
 Manipulasi lingkungan
◦ Psikoterapi suportif pada pasien ini adalah dengan mendukung fungsi ego dan mekanisme defensif pasien untuk mengatasi kambuhnya gejala, seperti dengan menyibukkan diri dan mengobrol.
 Memberikan penentraman (kemampuan beradaptasi dan reassurance) atas stressor berusaha meyakinkan kembali kemampuan pasien bahwa ia sanggup mengatasi masalah yang dihadapinya.
 Psikoedukasi
◦ Memberi pemahaman tentang pentingnya memecahkan masalah yang dihadapi dengan cara kooperatif dalam menceritakan keluhan yang dirasakan.

Daftar Masalah
7. Psikologis
 Adanya perubahan perilaku berupa penarikan diri, bicara-bicara sendiri dan menyeringai, perilaku yang tidak bertanggungjawab dan bertujuan.
 Adanya waham
8. Psikososial
 Kesibukan orang tua, tidak ada yang memperhatikan.
 lingkungan sosial pasien buruk

Prognosis
1. Faktor yang memberikan pengaruh baik:
◦ Faktor pencetus jelas yaitu: pacar pasien tiba-tiba menikah dengan orang lain. Di situ pasien merasa dirinya tidak berguna lagi.  Sekarang, hanya ibu pasien bersedia aktif mengobati dan mengantar pasien kontrol ke rumah sakit.
2. Faktor yang memberikan pengaruh buruk:
◦ Penggunaan zat masih tetap dilakukan
◦ Pasien mulai menarik diri dari lingkungan
◦ Tidak ada niat memperbaiki diri menjadi lebih baik.
◦ Tidak menikah

 Quo ad vitam: dubia ad bonam
 Quo ad fungsionam: dubia ad malam
 Quo ad sanactionam: dubia ad malam

Pembahasan
Dari hasil wawancara, tidak ditemukan kelainan fisik yang berhubungan dengan gejala-gejala psikiatrik yang dialami pasien, seperti riwayat trauma atau gangguan otak. Dengan demikian, diagnosis banding gangguan mental organik (F0) dapat disingkirkan.
Ditemukan riwayat konsumsi rokok, ngelem,minum pil dekstro, gelek 27 butir, minum asoka, dan minum tuak. Dengan demikian, gangguan mental akibat penggunaan zat multipel (F19) perlu dipikirkan untuk diagnosis awal.
Melalui hasil wawancara, ditemukan gangguan psikotik yang dialami dan semakin memberat diagnosis banding yang mendekati adalah skizofrenia (F 20). Dikaitkan dengan kekambuhan pasien dan masih berkelanjutan sampai saat ini kemungkinan skizofrenia berkelanjutan bisa ditegakkan (F 20.x0). Dilihat dari gejala pasien dengan adanya waham curiga yang masih menetap sehingga diagnosis banding skizofrenia paranoid bisa ditegakkan (F 20.0).

1. Sadock BJ, Sadock VA. Anxiety disorders. Kaplan and Sadock’s Synopsis of Psychiatry: Behavioural Sciences/Clinical Psychiatry [ebook]. 10th ed. Lippincott Williams and Wilkins; 2007.
2. Departemen Kesehatan. Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa (PPDGJ) di Indonesia III. Cetakan Pertama. Jakarta: Direktorat Jenderal Kesehatan Indonesia; 1993.
3. Maslim R. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkas dari PPDGJ-III. Cetakan Pertama. Jakarta: Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK-Unika Atma Jaya; 2001.
4. Maslim R. Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Edisi Ketiga. Jakarta: Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK-Unika Atma Jaya; 2007.
5. Elvira D, Sylvia, Hadisukanto, Giyanti. Buku Ajar Psikiatri. FKUI. Jakarta. 2003.