Referat Gangguan Bipolar Manik Doni T

View previous topic View next topic Go down

Referat Gangguan Bipolar Manik Doni T

Post by Doni Trinanda on Mon Jul 13, 2015 5:16 pm

BAB I
PENDAHULUAN

Gangguan bipolar (GB) merupakan gangguan jiwa yang bersifat episodik dan ditandai oleh gejala-gejala manik, hipomanik, depresi, dan campuran, biasanya rekuren serta dapat berlangsung seumur hidup. Setiap episode dipisahkan sekurangnya dua bulan tanpa gejala penting mania atau hipomania. Tetapi pada beberapa individu, gejala depresi dan mania dapat bergantian secara cepat, yang dikenal dengan rapid cycling. Episode mania yang ekstrim dapat menunjukkan gejala-gejala psikotik seperti waham dan halusinasi.
Gangguan bipolar adalah gangguan yang lebih jarang dibandingkan dengan gangguan depresif berat. Prevalensi antara laki-laki dan wanita sama besar. Onset gangguan bipolar adalah dari masa anak-anak (usia 5-6 tahun) sampai 50 tahun atau lebih. Rata-rata usia yang terkena adalah usia 30 tahun. Gangguan bipolar cenderung mengenai semua ras.1,2


BAB II
ISI


Gangguan bipolar disebabkan oleh berbagai macam faktor. Secara biologis dikaitkan dengan faktor genetik dan gangguan neurotransmitter di otak. Secara psikososial dikaitkan dengan pola asuh masa kanak-kanak, stress yang menyakitkan, stress kehidupan yang berat dan berkepanjangan, dan banyak lagi faktor lainnya.2-4

Faktor Genetik
Penelitian keluarga telah menemukan bahwa kemungkinan menderita suatu gangguan mood menurun saat derajat hubungan kekeluargaan melebar. Sebagai contoh, sanak saudara derajat kedua (sepupu) lebih kecil kemungkinannya dari pada sanak saudara derajat pertama. Penurunan gangguan bipolar juga ditunjukkan oleh fakta bahwa kira-kira 50 persen pasien gangguan bipolar memiliki sekurangnya satu orangtua dengan suatu Gangguan mood, paling sering gangguan depresif berat. Jika satu orangtua menderita gangguan bipolar, terdapat kemungkinan 25 persen bahwa anaknya menderita suatu Gangguan mood. Jika kedua orangtua menderita Gangguan bipolar, terdapat kemungkinan 50-75 persen anaknya menderita Gangguan mood.2-4
Beberapa studi berhasil membuktikan keterkaitan antara Gangguan bipolar dengan kromosom 18 dan 22, namun masih belum dapat diselidiki lokus mana dari kromosom tersebut yang benar-benar terlibat. Beberapa diantaranya yang telah diselidiki adalah 4p16, 12q23-q24, 18 sentromer, 18q22-q23, dan 21q22. Yang menarik dari studi kromosom ini, ternyata penderita sindrom Down (trisomi 21) beresiko rendah menderita Gangguan bipolar.2-4
Sejak ditemukannya beberapa obat yang berhasil meringankan gejala bipolar, peneliti mulai menduga adanya hubungan neurotransmitter dengan Gangguan bipolar. Neurotransmitter tersebut adalah dopamine, serotonin, noradrenalin. Gen-gen yang berhubungan dengan neurotransmitter tersebut pun mulai diteliti seperti gen yang mengkode monoamine oksidase A (MAOA), tirosin hidroksilase, cathecol-ometiltransferase (COMT), dan serotonin transporter (5HTT). Penelitian terbaru menemukan gen lain yang berhubungan dengan penyakit ini yaitu gen yang mengekspresi brain derived neurotrophic factor (BDNF). BDNF adalah neurotropin yang berperan dalam regulasi plastisitas sinaps, neurogenesis, dan perlindungan neuron otak. BDNF diduga ikut terlibat dalam mood. Gen yang mengatur BDNF terletak pada kromosom 11p13. Terdapat tiga penelitian yang mencari tahu hubungan antara BDNF dengan Gangguan bipolar dan hasilnya positif.2-4

Faktor Biologis
Kelainan di otak juga dianggap dapat menjadi penyebab penyakit ini. Terdapat perbedaan gambaran otak antara kelompok sehat dengan penderita bipolar. Melalui pencitraan magnetic resonance imaging (MRI) dan positron-emission tomography (PET), didapatkan jumlah substansia nigra dan aliran darah yang berkurang pada korteks prefrontal subgenual. Tak hanya itu, Blumberg dkk dalam Arch Gen Psychiatry 2003 pun menemukan volume yang kecil pada amygdale dan hippocampus. Korteks prefrontal, amygdale, dan hippocampus merupakan bagian dari otak yang terlibat dalam respon emosi (mood dan afek).
Penelitian lain menunjukkan ekspresi oligodendrosit-myelin berkurang pada otak penderita bipolar. Seperti diketahui, oligodendrosit menghasilkan membran myelin yang membungkus akson sehingga mampu mempercepat hantaran konduksi antar saraf. Bila jumlah oligodendrosit berkurang, maka dapat dipastikan komunikasi antar saraf tidak berjalan lancar.2-4

Faktor Lingkungan
Penelitian telah membuktikan faktor lingkungan memegang peranan penting dalam Gangguan perkembangan bipolar. Faktor lingkungan yang sangat berperan pada kehidupan psikososial dari pasien dapat menyebabkan stress yang dipicu oleh faktor lingkungan. Stress yang menyertai episode pertama dari Gangguan bipolar dapat menyebabkan perubahan biologik otak yang bertahan lama. Perubahan bertahan lama tersebut dapat menyebabkan perubahan keadaan fungsional berbagai neurotransmitter dan sistem pemberian signal intraneuronal. Perubahan mungkin termasuk hilangnya neuron dan penurunan besar dalam kontak sinaptik. Hasil akhir perubahan tersebut adalah menyebabkan seseorang berada pada resiko yang lebih tinggi untuk menderita Gangguan mood selanjutnya, bahkan tanpa adanya stressor eksternal.2-4




Terdapat dua pola gejala dasar pada Gangguan bipolar yaitu, episode depresi dan episode mania.2-4

Episode manik/mania
Paling sedikit satu minggu (bisa kurang, bila dirawat) pasien mengalami mood yang elasi, ekspansif, atau iritabel. Pasien memiliki, secara menetap, tiga atau lebih gejala berikut (empat atau lebih bila hanya mood iritabel) yaitu :4,5
- Grandiositas atau percaya diri berlebihan
- Berkurangnya kebutuhan tidur
- Cepat dan banyaknya pembicaraan
- Lompatan gagasan atau pikiran berlomba
- Perhatian mudah teralih
- Peningkatan sosial dan hiperaktivitas psikomotor
- Meningkatnya aktivitas bertujuan (social, seksual, pekerjaan dan sekolah)
- Tindakan-tindakan sembrono (ngebut, boros, investasi tanpa perhitungan yang matang)
Gejala yang derajatnya berat dikaitkan dengam penderitaan, gambaran psikotik, hospitalisasi untuk melindungi pasien dan orang lain, serta adanya Gangguan fungsi sosial dan pekerjaan. Pasien hipomania kadang sulit didiagnosa sebab beberapa pasien hipomania justru memiliki tingkat kreativitas dan produktivitas yang tinggi. Pasien hipomania tidak memiliki gambaran psikotik (halusinasi, waham atau perilaku atau pembicaraan aneh) dan tidak memerlukan hospitalisasi.4,5
Hipomania
Hipomania ialah derajat yang lebih ringan daripada mania, yang kelainan suasana perasaan (mood) dan perilakunya terlalu menetap dan menonjol sehingga tidak dapat dimasukkan dalam siklotimia, namun tidak disertai halusinasi atau waham. Yang ada ialah peningkatan ringan dari suasana perasaan (mood) yang menetap (sekurang-kurangnya selama beberapa hari berturut-turut), peningkatan enersi dan aktivitas, dan biasanya perasaan sejahtera yang mencolok dan efisiensi baik fisik maupun mental. Sering ada peningkatan kemampuan untuk bergaul, bercakap, keakraban yang berlebihan, peningkatan enersi seksual, dan pengurangan kebutuhan tidur; namun tidak sampai menjurus kepada kekacauan berat dalam pekerjaan atau penolakan oleh masyarakat. Lebih sering ini bersifat pergaulan social euforik, meskipun kadang-kadang lekas marah, sombong, dan perilaku yang tidak sopan dan mengesalkan (bualan dan lawakan murah yang berlebihan).
Konsentrasi dan perhatiannya dapat mengalami hendaya, sehingga kurang bisa duduk dengan tenang untuk bekerja, atau bersantai dan menikmati hiburan; tetapi ini tidak dapat mencegah timbulnya minat dalam usaha dan aktivitas baru, atau sifat agak suka menghamburkan uang.4,5

Episode Depresi
Pada semua tiga variasi dari episode depresif khas yang tercantum di bawah ini : ringan, sedang, dan berat, individu biasanya menderita suasana perasaan (mood) yang depresif, kehilangan minat dan kegembiraan, dan berkurangnya enersi yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah dan berkurangnya aktivitas. Biasanya ada rasa lelah yang nyata sesudah kerja sedikit saja. Gejala lazim lainnya adalah :
a. Konsentrasi dan perhatian berkurang;
b. Harga diri dan kepercayaan diri berkurang;
c. Gagasan tentang perasaan bersalah dan tidak berguna (bahkan pada episode tipe ringan sekali pun);
d. Pandangan masa depan yang suram dan pesimistis;
e. Gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau bunuh diri;
f. Tidur terganggu;
g. Nafsu makan berkurang.4.5
Episode Campuran
Paling sedikit satu minggu pasien mengalami episode mania dan depresi yang terjadi secara bersamaan. Misalnya, mood tereksitasi (lebih sering mood disforik), iritabel, marah, serangan panic, pembicaraan cepat, agitasi, menangis, ide bunuh diri, insomnia derajat berat, grandiositas, hiperseksualitas, waham kejar dan kadang-kadang bingung. Kadang-kadang gejala cukup berat sehingga memerlukan perawatan untuk melindungi pasien atau orang lain, dapat disertai gambaran psikotik, dan mengganggu fungsi personal, social dan pekerjaan.4,5

Siklus Cepat
Siklus cepat yaitu bila terjadi paling sedikit empat episode – depresi, hipomania, atau mania – dalam satu tahun. Seseorang dengan siklus cepat jarang mengalami bebas gejala dan biasanya terdapat hendaya berat dalam hubungan interpersonal atau pekerjaan.4,5

Siklus Ultra Cepat
Mania, hipomania, dan episode depresi bergantian dengan sangat cepat dalam beberapa hari. Gejala dan hendaya lebih berat bila dibandingkan dengan siklotimia dan sangat sulit diatasi.4,5

Sindrom Psikotik
Pada kasus berat, pasien mengalami gejala psikotik. Gejala psikotik yang paling sering yaitu :4,5
- Halusinasi (auditorik, visual, atau bentuk sensasi lainnya)
- Waham
Misalnya, waham kebesaran sering terjadi pada episode mania sedangkan waham nihilistic terjadi pada episode depresi. Ada kalanya simtom psikotik tidak serasi dengan mood. Pasien dengan gangguan bipolar sering didiagnosis sebagai skizofrenia. Ciri psikotik biasanya merupakan tanda prognosis yang buruk bagi pasien dengan Gangguan bipolar. Faktor berikut ini telah dihubungkan dengan prognosis yang buruk seperti: durasi episode yang lama, disosiasi temporal antara gangguan mood dan gejala psikotik, dan riwayat penyesuaian social pramorbid yang buruk. Adanya ciri-ciri psikotik yang memiliki penerapan terapi yang penting, pasien dengan symptom psikotik hampir selalu memerlukan obat anti psikotik di samping anti depresan atau anti mania atau mungkin memerlukan terapi antikonvulsif untuk mendapatkan perbaikan klinis.4,5

KRITERIA
Berdasarkan DSM-IV, Gangguan bipolar digolongkan menjadi 4 kriteria :6
 Gangguan bipolar I
Terdapat satu atau lebih episode manik. Episode depresi dan hipomanik tidak diperlukan untuk diagnosis tetapi episode tersebut sering terjadi.
 Gangguan bipolar II
Terdapat satu atau lebih episode hipomanik atau episode depresif mayor tanpa episode manik.
 Siklotimia
Adalah bentuk ringan dari Gangguan bipolar. Terdapat episode hipomania dan depresi yang ringan yang tidak memenuhi kriteria episode depresif mayor.


 Gangguan bipolar YTT
Gejala-gejala yang dialami penderita tidak memenuhi kriteria Gangguan bipolar I dan II. Gejala-gejala tersebut berlangsung tidak lama atau gejala terlalu sedikit sehingga tidak dapat didiagnosa Gangguan bipolar I dan II.6
PPDGJ III membaginya dalam klasifikasi yang berbeda yaitu menurut episode kini yang dialami penderita

Tabel 1. Pembagian Gangguan Afektif Bipolar Berdasarkan PPDGJ III (F31)
F31.0 Gangguan afektif bipolar, episode kini hipomanik
F31.1 Gangguan afektif bipolar, episode kini manik tanpa gejala psikotik
F31.2 Gangguan afektif bipolar, episode kini manik dengan gejala psikotik
F31.3 Gangguan afektif bipolar, episode kini depresif ringan atau sedang
F31.4 Gangguan afektif bipolar, episode kini depresif berat tanpa gejala psikotik
F31.5 Gangguan afektif bipolar, episode kini depresif berat dengan gejala psikotik
F31.6 Gangguan afektif bipolar, episode kini campuran
F31.7 Gangguan afektif bipolar, kini dalam remisi
F31.8 Gangguan afektif bipolar lainnya
F31.9 Gangguan afektif bipolar yang tidak tergolongkan










DIAGNOSIS
Keterampilan wawancara dibutuhkan untuk menegakkan diagnosis. Informasi dari keluarga sangat diperlukan. Diagnosis ditegakkan berdasarkan kriteria yang terdapat dalam DSM-IV atau ICD-10. Salah satu instrumen yang dapat digunakan untuk mengidentifikasi symptom Gangguan bipolar adalah The Structured clinical Interview for DSM-IV (SCID). The Present State Examination (PSE) dapat pula digunakan untuk mengidentifikasi simptom sesuai dengan ICD-10.4,6

Pembagian menurut DSM-IV :
Gangguan mood bipolar I
 Gangguan mood bipolar I, episode manic tunggal
A. Hanya mengalami satu kali episode manik dan tidak ada riwayat depresi mayor sebelumnya.
B. Tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia, skizofreniform, skizoafektif, Gangguan waham, atau dengan Gangguan psikotik yang tidak dapat diklasifikasikan.
C. Gejala-gejala tidak disebabkan efek fisiologik langsung zat atau kondisi medik umum
D. Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup bermakna atau menimbulkan hendaya dalam sosial, pekerjaan dan aspek fungsi penting lainnya.
 Gangguan mood bipolar I, episode manik sekarang ini
A. Saat ini dalam episode manik
B. Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami satu kali episode manik, depresi, atau campuran.
C. Episode mood pada kriteria A dan B bukan skizoafektif dan tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia, skizofreniform, Gangguan waham, atau dengan Gangguan psikotik yang tidak dapat diklasifikasikan.
D. Gejala-gejala tidak disebabkan oleh efek fisiologik langsung zat atau kondisi medik umum.
E. Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup bermakna atau menimbulkan hendaya dalam sosial, pekerjaan dan aspek fungsi penting
lainnya.

 Gangguan mood bipolar I, episode campuran saat ini
A. Saat ini dalam episode campuran
B. Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami episode manik, depresi atau campuran
C. Episode mood pada kriteria A dan B tidak dapat dikategorikan skizoafektif dan tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia, skizifreniform, Gangguan waham, atau Gangguan psikotik yang tidak diklasifikasikan
D. Gejala-gejala tidak disebabkan efek oleh fisiologik langsung zat atau kondisi medik umum
E. Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup bermakna atau menimbulkan hendaya dalam sosial, pekerjaan, atau aspek fungsi penting lainnya.
 Gangguan mood bipolar I, episode hipomanik saat ini
A. Saat ini dalam episode hipomanik
B. Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami satu episode manik atau campuran
C. Gejala mood menyebabkan penderita yang secara klinik cukup bermakna atau hendaya social, pekerjaan atau aspek fungsi penting lainnya
D. Episode mood pada kriteria A dan B tidak dapat dikategorikan sebagai skizoafektif dan tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia, skizofreniform, Gangguan waham, dan dengan Gangguan psikotik yang tidak dapat diklasifikasikan.
 Gangguan mood bipolar I, episode depresi saat ini
A. Saat ini dalam episode depresi mayor
B. Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami episode manik dan campuran
C. Episode mood pada kriteria A dan B tidak dapat dikategorikan sebagai skizoafektif dan tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia, skizofreniform, Gangguan waham, dan dengan Gangguan psikotik yang tidak dapat diklasifikasikan.
D. Gejala-gejala tidak disebabkan efek fisiologik langsung zat atau kondisi medik umum
E. Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup bermakna atau menimbulkan hendaya dalam sosial, pekerjaan, atau aspek fungsi penting lainnya.
 Gangguan mood bipolar I, Episode Yang tidak dapat diklasifikasikan saat ini
A. Criteria, kecuali durasi, saat ini, memenuhi kriteria untuk manik, hipomanik, campuran atau episode depresi.
B. Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami satu episode manik atau campuran.
C. Episode mood pada kriteria A dan B tidak dapat dikategorikan sebagai skizoafektif dan tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia, skizofreniform, Gangguan waham, atau dengan Gangguan psikotik yang tidak dapat diklasifikasikan di tempat lain.
D. Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup bermakna atau menimbulkan hendaya dalam sosial, pekerjaan, atau aspek fungsi penting lainnya.

Ganggguan Mood Bipolar II
Satu atau lebih episode depresi mayor yang disertai dengan paling sedikit satu episode hipomanik.

Gangguan Siklotimia
A. Paling sedikit selama dua tahun, terdapat beberapa periode dengan gejala-gejala hipomania dan beberapa periode dengan gejala-gejala depresi yang tidak memenuhi criteria untuk Gangguan depresi mayor. Untuk anak-anak dan remaja durasinya paling sedikit satu tahun.
B. Selama periode dua tahun di atas penderita tidak pernah bebas dari gejala-gejala pada kriteria A lebih dari dua bulan pada suatu waktu.
C. Tidak ada episode depresi mayor, episode manik, episode campuran, selama dua tahun Gangguan tersebut.
Catatan : setelah dua tahun awal, siklotimia dapat bertumpang tindih dengan manik atau episode campuran (diagnosis GB I dan Gangguan siklotimia dapat dibuat) atau episode depresi mayor (diagnosis GB II dengan Gangguan siklotimia dapat ditegakkan).
D. Gejala-gejala pada kriteria A bukan skizoafektif dan tidak bertumpangtindih dengan skizofrenia, skizofreniform, gangguan waham, atau dengan gangguan psikotik yang tidak dapat diklasifikasikan.
E. Gejala-gejala tidak disebabkan oleh efek fisiologik langsung zat atau kondisi medik umum.
F. Gejala-gejala di atas menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup bermakna atau menimbulkan hendaya dalam sosial, pekerjaan atau aspek fungsi penting lainnya.

PPDGJ III membaginya dalam klasifikasi yang berbeda yaitu menurut episode kini yang dialami penderita

Tabel 1. Pembagian Gangguan Afektif Bipolar Berdasarkan PPDGJ III (F31)
F31.0 Gangguan afektif bipolar, episode kini hipomanik
F31.1 Gangguan afektif bipolar, episode kini manik tanpa gejala psikotik
F31.2 Gangguan afektif bipolar, episode kini manik dengan gejala psikotik
F31.3 Gangguan afektif bipolar, episode kini depresif ringan atau sedang
F31.4 Gangguan afektif bipolar, episode kini depresif berat tanpa gejala psikotik
F31.5 Gangguan afektif bipolar, episode kini depresif berat dengan gejala psikotik
F31.6 Gangguan afektif bipolar, episode kini campuran
F31.7 Gangguan afektif bipolar, kini dalam remisi
F31.8 Gangguan afektif bipolar lainnya
F31.9 Gangguan afektif bipolar yang tidak tergolongkan

Dari tabel 1, dapat terlihat bahwa episode manik dibagi menjadi 3 menurut derajat keparahannya yaitu hipomanik, manik tanpa gejala psikotik, dan manik dengan gejala psikotik. Hipomanik dapat diidentikkan dengan seorang perempuan yang sedang dalam masa ovulasi (estrus) atau seorang laki-laki yang dimabuk cinta. Perasaan senang, sangat bersemangat untuk beraktivitas, dan dorongan seksual yang meningkat adalah beberapa contoh gejala hipomanik. Derajat hipomanik lebih ringan daripada manik karena gejala-gejala tersebut tidak mengakibatkan disfungsi sosial.
Pada manik, gejala-gejalanya sudah cukup berat hingga mengacaukan hampir seluruh pekerjaan dan aktivitas sosial. Harga diri membumbung tinggi dan terlalu optimis.Perasaan mudah tersinggung dan curiga lebih banyak daripada elasi (suasana perasaan yang meningkat). Bila gejala tersebut sudah berkembang menjadi waham maka diagnosis mania dengan gejala psikotik perlu ditegakkan. Bertolak belakang dengan hipomanik/manik, gejala pada depresi terjadi sebaliknya. Suasana hati diliputi perasaan depresif, tiada minat dan semangat, aktivitas berkurang, pesimis, dan timbul perasaan bersalah dan tidak berguna. Episode depresi tersebut harus berlangsung minimal selama 2 minggu baru diagnosis dapat ditegakkan. Bila perasaan depresi sudah menimbulkan keinginan untuk bunuh diri berarti sudah masuk dalam depresif derajat berat.

F31 Gangguan Afek bipolar
• Gangguan ini bersifat oleh episode berulang (sekurang-kurangnya dua episode) dimana afek pasien dan tingkat aktivitasnya jelas terganggu, pada waktu tertentu terdiri dari peningkatan afek disertai penambahan energi dan aktivitas (mania atau hipomania), dan pada waktu lain berupa penurunan afek disertai pengurangan energi dan aktivitas (depresi). Yang khas adalah bahwa biasanya ada penyembuhan sempurna antar episode. Episode manik biasanya mulai dengan tiba-tiba dan berlangsug antara 2 minggu sampai 4-5 bulan, episode depresi cenderung berlangsung lebih lama (rata-rata sekitar 6 bulan) meskipun jarang melebihi 1 tahun kecuali pada orang usia lanjut. Kedua macam episode itu seringkali terjadi setelah peristiwa hidup yang penuh stress atau trauma mental lainnya (adanya stress tidak esensial untuk penegakan diagnosis).7
• Termasuk: gangguan atau psikosis manik-depresif.
Tidak termasuk: Gangguan bipolar, episode manik tunggal (F30).
F31.0 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Klinik Hipomanik
• Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk hipomania (F30); dan
• Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif lain (hipomanik, manik , depresif, atau campuran) di masa lampau.7
F31.1 Gangguan afektif Bipolar, Episode kini Manik Tanpa Gejala Psikotik
• Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk mania tanpa gejala psikotik (F30.1); dan
• Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif lain (hipomanik, manik, depresif, atau campuran) di masa lampau.7
F31.2 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Manik dengan gejala psikotik
• Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk mania dengan gejala psikotik (F30.2); dan
• Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif lain (hipomanik, manik, depresif atau campuran) di masa lampau.7


F31.3 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Depresif Ringan atau Sedang
• Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresi ringan (F32.0) atau pun sedang (F32.1); dan
• Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik, atau campuran di masa lampau.7
F31.4 gangguan afektif bipolar, episode kini depresif berat tanpa gejala psikotik
• Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif berat tanpa gejala psikotik (F32.2); dan
• Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik, atau campuran di masa lampau.7
F31.5 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Depresif Berat dengan Gejala Psikotik
• Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif berat dengan gejala psikotik (F32.3); dan
• Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik, atau campuran dimasa lampau.7
F31.6 Gangguan Afektif Bipolar Campuran
• Episode yang sekarang menunjukkan gejala-gejala manik, hipomanik, dan depresif yang tercampur atau bergantian dengan cepat (gejala mania/hipomania dan depresif yang sama-sama mencolok selama masa terbesar dari episode penyakit yang sekarang, dan telah berlangsung sekurang-kurangnya 2 minggu); dan
• Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik, atau campuran di masa lampau.7

F31.7 Gangguan Afektif Bipolar, kini dalam Remisi
• Sekarang tidak menderita gangguan afektif yang nyata selama beberapa bulan terakhir ini, tetapi pernah mengalami sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik atau campuran di masa lampau dan ditambah sekurang-kurangnya satu episode afektif lain (hipomanik, manik, depresif atau campuran).7
F31.8 Gangguan Afektif Bipolar Lainnya

F31.9 Gangguan Afektif Bipolar YTT
Gangguan Bipolar pada Anak-anak
Kebanyakan kasus gangguan bipolar didiagnosis pada usia dewasa, tetapi penelitian membuktikan bahwa sebagian anak yang didiagnosa dengan depresi sebenarnya menderita gangguan bipolar. Anak-anak dengan gangguan bipolar sebaiknya tidak diberikan “label” tertentu yang dapat membuat mereka terhindar dari pergaulannya. Anak-anak tersebut juga beresiko tinggi menderita gangguan kecemasan dan juga Attention Deficit-Hyperactivity Disorder (ADHD).7

Episode manik biasanya mulai dengan tiba-tiba dan berlangsung antara 2 minggu sampai 4-5 bulan, episode depesi cenderung berlangsung lebih lama (rata-rata sekitar 6 bulan) meskipun jarang melebihi satu tahun kecuali pada orang usia lanjut. Kedua macam episode itu seringkali terjadi setelah peristiwa hidup yang penuh stress atau trauma mental lain (adanya stress tidak esensial untuk penegakan diagnosis)
Episode manik terdiri dari :
a. Gangguan afektif bipolar, episode kini hipomanik (F31.0)
Pedoman diagnostik gangguan afektif bipolar, episode kini hipomanik (F31.0)
Untuk menegakkan diagnostik pasti:
1) Episode yang sekarang harus memenuhi kiteria hipomania (F30.0)
2) Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif lain (hipomanik, manik, deprsif, atau campuran) di masa lampau.
Pedoman diagnostik hipomania (F 30.0)).
1) Derajat gangguan yang lebih ringan dari mania (F 30.1) afek yang meninggi atau berubah disertai peningkatan aktivitas, menetap selama sekurang-kurangnya beberapa hari berturut-turut, pada suatu derajat intensitas dan yang bertahan melebihi apa yang digambarkan bagi siklotima (F34.0) dan tidak disertai halusinasi atau waham.
2) Pengaruh nyata atas kelancaran pekerjaan dan aktivitas sosial memang sesuai dengan diagnosis hipomania, akan tetapi bila kekacauan itu berat atau mnyeluruh maka diagnosis mania harus ditegakkan.
b. Gangguan afektif bipolar, episode kini tanpa gejala psikotik (F31.1)
Pedoman diagnostik gangguan bipolar episode kini manik tanpa gejala psikotik menurut PPDGJ III (F31.1):
1. Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk mania tanpa gejala psikotik (F30.1); dan
2. Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif lain (hipomanik, manik, depresif, atau campuran di masa lampau).
Pedoman diagnostik F30.1 mania tanpa gejala psikotik:
1. Episode harus berlangsung sekurang-kurangnya satu minggu, dan cukup berat sampai mengacaukan seluruh atau hampir seluruh pekerjaan dan aktivitas sosial yan biasa dilakukan.
2. Perubahan afek harus disertai dengan energi yang bertambah sehingga terjadi aktivitas berlebih, percepatan dan kebanyakan bicara, kebutuhan tidur yang berkurang, ide-ide perihal kebesaran dan terlalu optimistik.
c. Gangguan afektif bipolar, episode kini dengan gejala psikotik (F31.2)
Pedoman diagnostik gangguan bipolar episode kini manik dengan gejala psikotik menurut PPDGJ III (F31.2)
1. Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk mania dengan gejala psikotik (F30.2) dan
2. Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif lain (hipomanik, manik, depresif, atau campuran di masa lampau).
Pedoman diagnostik F30.2 mania dengan gejala psikotik :
1. Gambaran klinis merupakan bentuk mania yang lebih berat dari F30.1 (mania tanpa psikotik)
2. Harga diri yang membumbung dan gagasan kebesaran dapat berkembang menjadi waham kebesaan, iritabilitas dan kecurigaan menjadi waham kejar, waham dan halusinasi sesuai dengan keadaan afek tersebut.



Untuk mendiagnosis gangguan bipolar episode manik dengan anamnesis yang terdiri dari alloanamnesis dengan keluarga, saudara, atau teman pasien yang paham kondisi pasien, selain itu autoanamnesis atau anamnesis terhadap pasien sendiri. Pemeriksaan lain seperti fisik diagnostik, status mentalis, laboratorium, dan radiologi bila diperlukan (Videbeck, 2008).
1. Anamnesis (Alloanamnesis)
a. Riwayat Gangguan Sekarang
Gejala-gejala dari tahap gangguan bipolar episode mania adalah sebagai berikut (Tomb, 2003).:
1. Gembira berlebihan
2. Mudah tersinggung sehingga mudah marah
3. Merasa dirinya sangat penting
4. Merasa kaya atau memiliki kemampuan lebih dibanding orang lain
5. Penuh ide dan semangat baru
6. Cepat berpindah dari satu ide ke ide lainnya
7. Seperti mendengar suara yang orang lain tak dapat mendengar
8. Nafsu seksual meningkat
9. Menyusun rencana yang tidak masuk akal
10. Sangat aktif dan bergerak sangat cepat
11. Berbicara sangat cepat sehingga sukar dimengerti apa yang dibicarakan
12. Menghamburkan uang
13. Membuat keputusan aneh dan tiba-tiba, namun cenderung membahayakan
14. Merasa sangat mengenal orang lain
15. Mudah melempar kritik terhadap orang lain
16. Sukar menahan diri dalam perilaku sehari-hari
17. Sulit tidur
18. Merasa sangat bersemangat, seakan-akan 1 hari tidak cukup 24 jam
b. Riwayat Gangguan Dahulu
Riwayat stress, riwayat melahirkan, riwayat epilepsi, riwayat trauma pasca operasi, riwayat penggunaan obat antidepresan, alkohol, antikonvulsan, bronkodilator, cimetidin, dekongestan, disulfiram, halusinogen, steroid, isoniazid, prokainamid. Selain itu, seorang penderita bipolar disorder ( gangguan bipolar) yang gejalanya mulai muncul saat masa ramaja kemungkinan besar mempunyai riwayat masa kecil yang kurang menyenangkan seperti mengalami banyak kegelisahan atau depresi.
c. Riwayat Penyakit Keluarga
Memiliki keluarga dengan riwayat yang sama. Gen bawaan adalah faktor umum penyebab bipolar disorder. Seseorang yang lahir dari orang tua yang salah satunya merupakan pengidap bipolar disorder memiliki resiko mengidap penyakit yang sama sebesar 15%-30% dan bila kedua orang tuanya mengidap bipolar disorder, maka 50%-75%. anak-anaknya beresiko mengidap bipolar disorder. Kembar identik dari seorang pengidap bipolar disorder memiliki resiko tertinggi kemungkinan berkembangnya penyakit ini daripada yang bukan kembar identik. Penelitian mengenai pengaruh faktor genetis pada bipolar disorder pernah dilakukan dengan melibatkan keluarga dan anak kembar. Hasil penelitian menunjukkan bahwa sekitar 10-15% keluarga dari pasien yang mengalami gangguan bipolar disorder pernah mengalami satu episode gangguan mood).
d. Riwayat Sosial Ekonomi
Penderita penyakit ini cenderung mengalami faktor pemicu munculnya penyakit yang melibatkan hubungan antar perseorangan atau peristiwa-peristiwa pencapaian tujuan (reward) dalam hidup. Contoh dari hubungan perseorangan antara lain jatuh cinta, putus cinta, dan kematian sahabat. Sedangkan peristiwa pencapaian tujuan antara lain kegagalan untuk lulus sekolah dan dipecat dari pekerjaan. Stres dapat memicu gangguan bipolar pada seseorang dengan kerentanan genetik. Peristiwa ini cenderung melibatkan perubahan drastis atau tiba-tiba-baik atau buruk-seperti akan menikah, akan pergi ke perguruan tinggi, kehilangan orang yang dicintai, dipecat.
2. Autoanamnesis Episode Manik :
a. Deskriksi Umum atau kesan umum
1. Penampilan : umumnya pasien dalam episode manik penampilannya rapi, menggunakan pakaian yang berwarna cerah, terkadang tidak tampak sakit jiwa.
2. Tatapan mata: bias berbinar atau hidup, dan sering mengarah pada orang yang mengajak bicara, misalnya pemeriksa.
b. Sikap : pasien episode manik biasanya kooperatif atau mau bekerja sama dengan pemeriksa, tetapi sedikit agresif.
c. Tingkah laku : biasanya hiperaktif (aktivitas motorik meningkat), bersemangat, dan terkadang seperti menantang.
d. Orientasi
1) Waktu : bisa baik, bisa buruk
2) Orang : bias baik, bisa buruk
3) Tempat: bias baik, bisa buruk
4) Situasi : bisa baik, bisa buruk
e. Kesadaran :compos mentis
f. Proses pikiran
1) Bentuk pikir : bisa realistis atau nonrealistik, pada hipomanik, manik tanpa psikosis umumnya realitis atau sesuai kenyataan. Sedangkan pada manik dengan gejala psikosis bentuk pikirnya nonrealistik karena pasien dengan psikosis mempunyai waham dan atau halusinasi.
2) Isi pikir: terdapat waham atau tidak. Isi pikirannya termasuk tema kepercayaan dan kebesaran diri, sering kali perhatiannya mudah dialihkan
3) Progresi pikir: flight of idea atau penuturan pikiran dan pembicaraan yang meloncat-loncat, logorrhea atau intonasi bicara keras dan cepat alurnya banyak bicara tidak dapat disela, sirkumtangensial atau bicara memutar-mutar.
g. Roman muka: biasanya banyak mimik
h. Afek: terkadang afek inappropriate atau afek tidak sesuai , selain itu pasien manik biasanya euforik dan lekas marah. Mereka memiliki toleransi frustasi yang rendah, yang dapat menyebabkan perasaan kemarahan dan permusuhan. Secara emosional adalah labil, beralih dari tertawa menjadi lekas marah .
i. Gangguan Persepsi : jika nonpsikosis tidak ada halusinasi, tetapi jika psikosis ada halusinasi.
j. Hubungan jiwa: jika non psikosis hubungan jiwa bias masih baik, tetapi jika psikosis umumnya hubungan jiwa cenderung buruk.
k. Perhatian : bias mudah ditarik atau sukar ditarik, dan mudah dicantum atau sukar dicantum.
l. Insight/ tilikan berbeda-beda setiap pasien:
Jenis - jenis tilikan:
1) Tilikan derajat 1: penyangkalan total terhadap penyakitnya
2) Tilikan derajat 2: ambivalensi terhadap penyakitnya
3) Tilikan derajat 3: menyalahkan faktor lain sebagai penyebab penyakitnya
4) Tilikan derajat 4: menyadari dirinya sakit dan butuh bantuan namum tidak memahami penyebab sakitnya
5) Tilikan derajat 5: menyadari penyakitnya dan faktor - faktor yang berhubungan dengan penyakitnya namun tidak menerapkan dalam perilaku praktisnya
6) Tilikan derajat 6 (sehat): menyadari sepenuhnya tentang situasi dirinya disertai motivasi untuk mencapai perbaikan

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS
Terdapat beberapa gangguan mental lainnya yang memiliki gejala yang sama dengan gangguan bipolar seperti skizofrenia, skizoafektif, intoksikasi obat, gangguan skizofreniform, dan gangguan kepribadian ambang.4,8

PENATALAKSANAAN
Farmakoterapi Pada Gangguan Bipolar
Sehingga ke masa ini masih belum ada yang sudah pengobatan untuk bipolar yang tuntas. Tetapi harus ia dapat mengontrol mood mereka dan gejala yang berkaitan. Oleh kerna penyakit bipolar bisa menyebabkan rekurensi ia menyebakan pengobatannya berlaku sepanjang hayat. Bipolar merupakan penyakit yang memerlukan pengobatan jangka masa panjang, walaupun pasien merasakan sudah sembuh. pengobatan haruslah di atur oleh psikater. Pasien juga bias mendapat tim perawatan yang terdiri dari psikolog , pekerja sosial, perawat psikater. Perawatan primer yang bisa berupa dalam bentuk obat, konseling peribadi, keluarga atau kelompok. Atau bisa juga edukasi dan support group.9,10
Paramedis mungkin akan mengambil langkah untuk merawat inapkan pasien dengan indikasi jika pasien bertingkah berbahaya, atau pasien ingin bunuh diri atau menjadi psikotik. Obat yang digunakan adalah obat yang berguna untuk menstabilkan mood dengan segera. Apabila gejala telah membaik dan bisa dikontrol, psikiater akan mencoba pengobatan yang terbaik untuk jangka masa yang panjang.9,10
Pengobatan rumatan digunakan untuk mencegah penyakit bipolar dalam jangka yang panjang. Pasien yang tidak patuh pada pengobatan rumatan akan relaps dan timbul gejala bipolar atau akan timbul perubahan mood yang minor dan bisa berganti dengan episode depresi dan episode mania yang lengkap. Jika pasien mempunyai masalah penyalahgunaan zat atau alkohol, pengobatannya juga akan berbeda karena harus memperbaiki keadaan penyalahgunaan zat. Jika tidak, pengobatan akan menjadi lebih sulit karena pengobatan harus memperkirakan zat yang disalahgunakan.9,10
Pengobatan bipolar adalah termasuk menstabilkan mood pasien agar tidak berada dikutub mood yaitu episode mania dan episode depresi. Oleh karena itu mood stabilizer diperlukan dalam pengobatan, dan juga pengobatan yang dapat meghilangkan anxietas dan depresi. Berikut adalah obat-obatan yang dapat digunakan pada gangguan bipolar :9,10


Lithium
Lithium (lithobid) adalah merupakan obat yang efektif dalam menstabilkan mood dan mencegah pasien berada di episode mania dan episode depresi , dan ia juga digunakan sejak sekian lama. Lithium digunakan pada pengobatan bipolar pada kebiasaannya. Pada umumnya ia merupakan pengobatan lini pertama untuk pengobatan bipolar. Lithium (escalith atau lithobid) merupakan mood stabilizer yang pertama yang diluluskan oleh FDA di tahun 1970 untuk pengobatan episode mania. Penggunaan litium ini begitu efektif dalam mengawal symptom episode manik dan mencegah terjadinya rekuren episode manik dan episode depresi. Penggunaan lithium haruslah disertai dengan pemeriksaan darah rutin karena pengunaan litihium pada jangka panjang bisa menyebabkan kegagalan ginjal dan masalah tiroid.4,9,10

Farmakologi
Sejumlah kecil lithium terikat dengan protein. Lithium diekskresikan dalam bentuk utuh hanya melalui ginjal.


Indikasi
Episode mania akut, depresi, mencegah bunuh diri, dan bermanfaat sebagai terapi rumatan GB.9,12

Dosis
Respons lithium terhadap mania akut dapat dimaksimalkan dengan mentitrasi dosis hingga mencapai dosis terapeutik yang berkisar antara 1,0-1,4 mEq/L. Perbaikan terjadi dalam 7-14 hari. Dosis awal yaitu 20 mg/kg/hari. Dosis untuk mengatasi keadaan akut lebih tinggi bila dibandingkan dengan terapi rumatan. Untuk terapi rumatan, dosis berkisar antara 0,4-0,8 mEq/L. Dosis kecil dari 0,4 mEq/L, tidak efektif sebagai terapi rumatan. Sebaliknya, gejala toksisitas litium dapat terjadi bila dosis 1,5 mEq/L.9,10,12

Efek samping
Efek samping yang dilaporkan adalah mual, muntah, tremor, somnolen, penambahan berat badan, dan penumpulan kognitif. Neurotoksisitas, delirium, dan ensefalopati dapat pula terjadi akibat lithium. Neurotoksisitas bersifat irreversible. Akibat intoksikasi litium, defisit neurologi permanen dapat terjadi misalnya, ataksia, deficit memori, dan gangguan pergerakan. Untuk mengatasi intoksikasi litium, hemodialisis harus segera dilakukan. Litium dapat merusak tubulus ginjal. Faktor resiko kerusakan ginjal adalah intoksikasi litium, polifarmasi dan adanya penyakit fisik yang lainnya. Pasien yang mengkonsumsi litium dapat mengalami poliuri. Oleh karena itu, pasien dianjurkan untuk banyak meminum air.9,12

Pemeriksaan laboratorium
Sebelum memberikan litium, fungsi ginjal (ureum dan kreatinin) dan fungsi tiroid, harus diperiksa terlebih dahulu. Untuk pasien yang berumur di atas 40 tahun, pemeriksaan EKG harus dilakukan. Fungsi ginjal harus diperiksa setiap 2-3 bulan dan fungsi tiroid dalam enam bulan pertama. Setelah enam bulan, fungsi ginjal dan tiroid diperiksa sekali dalam 6-12 bulan atau bila ada indikasi.9,12

Wanita hamil
Penggunaan litium pada wanita hamil dapat menimbulkan malformasi janin. Kejadiannya meningkat bila janin terpapar pada kehamilan yang lebih dini. Wanita dengan GB yang derajatnya berat, yang mendapat rumatan litium, dapat melanjutkan litium selama kehamilan bila ada indikasi klinis. Kadar litium darahnya harus dipantau dengan seksama. Pemeriksaan USG untuk memantau janin, harus dilakukan. Selama kehamilannya, wanita tersebut harus disupervisi oleh ahli kebidanan dan psikiater. Sebelum kehamilan terjadi, risiko litium terhadap janin dan efek putus litium terhadap ibu harus didiskusikan.4

Valproat
Valproat merupakan obat antiepilepsi yang disetujui oleh FDA sebagai antimania. Asam valproat atau divaproex (depatoke) diluluskan oleh FDA pada tahun 1995 dignakan untuk mengobati mania, ia merupakan pengobatan yang popular karena bisa mengantikan litium untuk pengobatan bipolar karena ia juga berfungsi sebagai mood stabilizer. Dari segi efektifitas asam valproat juga sama efektif dengan menggunaan lithium. Valproat tersedia dalam bentuk :9,10,2
1. Preparat oral;
a. Sodium divalproat, tablet salut, proporsi antara asam valproat dan sodium valproat adalah sama (1:1)
b. Asam valproat
c. Sodium valproat
d. Sodium divalproat, kapsul yang mengandung partikel-partikel salut yang dapat dimakan secara utuh atau dibuka dan ditaburkan ke dalam makanan.
e. Divalproat dalam bentuk lepas lambat, dosis sekali sehari
2. Preparat intravena
3. Preparat sipusitoria
Farmakologi
Terikat dengan protein. Diserap dengan cepat setelah pemberian oral. Konsentrasi puncak plasma valproat sodium dan asam valproat dicapai dalam dua jam sedangkan sodium divalproat dalam 3-8 jam. Awitan absorbsi divalproat lepas lambat lebih cepat bila dibandingkan dengan tablet biasa. Absorbsi menjadi lambat bila obat diminum bersamaan dengan makanan. Ikatan valproat dengan protein meningkat bila diet mengandung rendah lemak dan menurun bila diet mengandung tinggi lemak.9,12
Dosis
Dosis terapeutik untuk mania dicapai bila konsentrasi valproat dalam serum berkisar antara 45 -125 mg/mL. Untuk GB II dan siklotimia diperlukan divalproat dengan konsentrasi plasma < 50 mg/mL. Dosis awal untuk mania dimulai dengan 15-20 mg/kg/hari atau 250 – 500 mg/hari dan dinaikkan setiap 3 hari hingga mencapai konsentrasi serum 45- 125 mg/mL. Efek samping, misalnya sedasi, peningkatan nafsu makan, dan penurunan leukosit serta trombosit dapat terjadi bila konsentrasi serum > 100 mg/mL. Untuk terapi rumatan, konsentrasi valproat dalam plasma yang dianjurkan adalah antara 75-100 mg/mL.9,10,12

Indikasi
Valproat efektif untuk mania akut, campuran akut, depresi mayor akut, terapi rumatan GB, mania sekunder, GB yang tidak berespons dengan litium, siklus cepat, GB pada anak dan remaja, serta GB pada lanjut usia.9,12

Efek Samping
Valproat ditoleransi dengan baik. Efek samping yang dapat terjadi, misalnya anoreksia, mual, muntah, diare, dispepsia, peningkatan (derajat ringan) enzim transaminase, sedasi, dan tremor. Efek samping ini sering terjadi pada awal pengobatan dan bekurang dengan penurunan dosis atau dengan berjalannya waktu. Efek samping gastrointestinal lebih sering terjadi pada penggunaan asam valproat dan valproat sodium bila dibandingkan dengan tablet salut sodium divalproat.9,12

Lamotrigin
Lamotrigin efektif untuk mengatasi episode bipolar depresi. Ia menghambat kanal Na+. Selain itu, ia juga menghambat pelepasan glutamat.4,9,10

Farmakokinetik
Lamotrigin oral diabsorbsi dengan cepat. Ia dengan cepat melewati sawar otak dan mencapai konsentrasi puncak dalam 2-3 jam. Sebanyak 10% lamotrigin dieksresikan dalam bentuk utuh.9,12




Indikasi
Efektif untuk mengobati episode depresi, GB I dan GB II, baik akut maupun rumatan. Lamotrigin juga efektif untuk GB, siklus cepat.
Dosis
Berkisar antara 50-200 mg/hari.9,12

Efek Samping
Sakit kepala, mual, muntah, pusing, mengantuk, tremor, dan berbagai bentuk kemerahan di kulit.9,12

Antipsikotika Atipik
Antipsikotika atipik, baik monoterapi maupun kombinasi terapi, efektif sebagai terapi lini pertama untuk GB. Beberapa antipsikotika atipik tersebut adalah olanzapin, risperidon, quetiapin, dan aripiprazol.4,9,12

Risperidon
Risperidon adalah derivat benzisoksazol. Ia merupakan antipsikotika atipik pertama yang mendapat persetujuan FDA setelah klozapin.9,12

Absorbsi
Risperidon diabsorbsi dengan cepat setelah pemberian oral. Ia dimetabolisme oleh enzim hepar yaitu CYP 2D6.9,12

Dosis
Untuk preparat oral, risperidon tersedia dalam dua bentuk sediaan yaitu tablet dan cairan. Dosis awal yang dianjurkan adalah 2 mg/hari dan besoknya dapat dinaikkan hingga mencapai dosis 4 mg/hari. Sebagian besar pasien membutuhkan 4-6 mg/hari. Risperidon injeksi jangka panjang (RIJP) dapat pula digunakan untuk terapi rumatan GB. Dosis yang dianjurkan untuk orang dewasa atau orang tua adalah 25 mg setiap dua minggu. Bila tidak berespons dengan 25 mg, dosis dapat dinaikkan menjadi 37,5 mg - 50 mg per dua minggu.9,10,12

Indikasi
Risperidon bermanfaat pada mania akut dan efektif pula untuk terapi rumatan.10,11

Efek Samping
Sedasi, fatig, pusing ortostatik, palpitasi, peningkatan berat badan, berkurangnya gairah seksual, disfungsi ereksi lebih sering terjadi pada risperidon bila dibandingkan dengan pada plasebo. Meskipun risperidon tidak terikat secara bermakna dengan reseptor kolinergik muskarinik, mulut kering, mata kabur, dan retensi urin, dapat terlihat pada beberapa pasien dan sifatnya hanya sementara. Peningkatan berat badan dan prolaktin dapat pula terjadi pada pemberian risperidon.9,12

Olanzapin
Olanzapin merupakan derivat tienobenzodiazepin yang memiliki afinitas terhadap dopamin (DA), D2, D3, D4, dan D5, serotonin 2 (5-HT2); muskarinik, histamin 1(H1), dan a1- adrenergik.4,9,12

Indikasi
Olanzapin mendapat persetujuan dari FDA untuk bipolar episode akut mania dan campuran. Selain itu, olanzapin juga efektif untuk terapi rumatan GB.9,12

Dosis
Kisaran dosis olanzapin adalah antara 5-30 mg/hari.9,10,12

Efek Samping
Sedasi dapat terjadi pada awal pengobatan tetapi berkurang setelah beberapa lama. Efek antikolinergik dapat pula terjadi tetapi kejadiannya sangat rendah dan tidak menyebabkan penghentian pengobatan. Risiko terjadinya diabetes tipe-2 relatif tinggi bila dibandingkan dengan antipsikotika atipik lainnya. Keadaan ini dapat diatasi dengan melakukan psikoedukasi, misalnya merubah gaya hidup, diet dan latihan fisik.9,12

Quetiapin
Berfungsi untuk mengurangkan simptom episode manik yang sudah berat dan episode manik yang datang dengan tiba-tiba. Quetiapin merupakan suatu derivat dibenzotiazepin yang bekerja sebagai antagonis 5-HT1A dan 5 -HT2A, dopamin D1, D2, histamin H1 serta reseptor adrenergik a1 dan a2. Afinitasnya rendah terhadap reseptor D2 dan relatif lebih tinggi terhadap serotonin 5-HT2A.9,12

Dosis
Kisaran dosis pada gangguan bipolar dewasa yaitu 200-800 mg/hari. Tersedia dalam bentuk tablet IR (immediate release) dengan dosis 25 mg, 100 mg, 200 mg, dan 300 mg, dengan pemberian dua kali per hari. Selain itu, juga tersedia quetiapin-XR dengan dosis 300 mg, satu kali per hari.9,10,12

Indikasi
Quetiapin efektif untuk GB I dan II, episdoe manik, depresi, campuran, siklus cepat, baik dalam keadaan akut maupun rumatan.9,12

Efek Samping
Quetiapin secara umum ditoleransi dengan baik. Sedasi merupakan efek samping yan sering dilaporkan. Efek samping ini berkurang dengan berjalannya waktu. Perubahan dalam berat badan dengan quetiapin adalah sedang dan tidak menyebabkan penghentian pengobatan. Peningkatan berat badan lebih kecil bila dibandingkan dengan antipsikotika tipik.9,12

Aripiprazol
Seperti olanzapine, aripiprazol juga dipakai untuk pengobatan antipiskotik dengan episode campuran dan episode manik. Aripiprazole juga digunakan untuk pengobatan rumatan penyakit bipolar, dan mempunyai sediaan injeksi yang digunakan sebagai usaha dalam penatalaksanaan pada saat darurat. Ia juga digunakan pada episode manik yang datang dengan tiba-tiba dan juga pada keadaan manik yang berat. Aripiprazol adalah stabilisator sistem dopamin-serotonin.4,9,12

Farmakologi
Aripiprazol merupakan agonis parsial kuat pada D2, D3, dan 5-HT1A serta antagonis 5- HT2A. Ia juga mempunyai afinitas yang tinggi pada reseptor D3, afinitas sedang pada D4, 5-HT2c, 5-HT7, a1-adrenergik, histaminergik (H1), dan serotonin reuptake site (SERT), dan tidak terikat dengan reseptor muskarinik kolinergik.9,12

Dosis
Aripiprazol tersedia dalam bentuk tablet 5,10,15,20, dan 30 mg. Kisaran dosis efektifnya per hari yaitu antara 10-30 mg. Dosis awal yang direkomendasikan yaitu antara 10 - 15 mg dan diberikan sekali sehari. Apabila ada rasa mual, insomnia, dan akatisia, dianjurkan untuk menurunkan dosis. Beberapa klinikus mengatakan bahwa dosis awal 5 mg dapat meningkatkan tolerabilitas.9,10,12

Indikasi
Aripiprazol efektif pada GB, episode mania dan episode campuran akut. Ia juga efektif untuk terapi rumatan GB. Aripiprazol juga efektif sebagai terapi tambahan pada GB I, episode depresi.9,12

Efek Samping
Sakit kepala, mengantuk, agitasi, dispepsia, anksietas, dan mual merupakan kejadian yang tidak diinginkan yang dilaporkan secara spontan oleh kelompok yang mendapat aripiprazol. Efek samping ekstrapiramidalnya tidak berbeda secara bermakna dengan plasebo. Akatisia dapat terjadi dan kadang-kadang dapat sangat mengganggu pasien sehingga sering mengakibatkan penghentian pengobatan. Insomnia dapat pula ditemui. Tidak ada peningkatan berat badan dan diabetes melitus pada penggunaan aripiprazol. Selain itu, peningkatan kadar prolaktin juga tidak dijumpai. Aripiprazol tidak menyebabkan perubahan interval QTc.9,12

Antidepresan
Antidepresan efektif untuk mengobati GB, episode depresi. Penggunaannya harus dalam jangka pendek. Penggunaan jangka panjang berpotensi meginduksi hipomania atau mania. Untuk menghindari terjadinya hipomania dan mania, antidepresan hendaklah dikombinasi dengan stabilisator mood atau dengan antipsikotika atipik. Tergantung pada simptom dokter yang merawat mungkin akan merekomendasikan pasien untuk mengunakan anti depresan. Pada beberapa pasien yang menderita gangguan bipolar, obat anti depresan juga bisa menyebabkan tercetusnya episode manik. Dengan itu dokter yang merawat akan merekomendasikan juga pengobatan dengan kombinasi mood stabilizer dan hal ini tidak menjadi satu masalah. Efek samping anti depresan yang sering adalah penurunan kegairahan sex dan masalah untuk mencapai orgasme. Anti depresan generasi terdahulu yang terdiri dari trisiklik dan inhibitor MAO juga bisa menyebabkan efek samping yang berbahaya dan membutuhkan monitoring pengobatan yang rutin. Fluoxetine (Prozac), paroxetine (paxil), sertraline (Zoloft) dan bupropion (wellbutrin) adalah contoh anti depresan yang digunakan untuk pengobatan kelainan bipolar.13

Symbyax
Pengobatan symbyax ini terdiri dari dari kombinasi antidepresan fluoxetine dan atipsikotik olanzepin. Ia berfungsi sebagai penggobatan depresi dan penstabil mood/mood stabilizer. Symbyax juga teah diluluskan oleh FDA terutama pada pengobatan bipolar. Efek samping symbyax termasuk peningkatan berat badan, pusing dan peningkatan nafsu makan Obat ini juga dapat menyebabkan masalah seksual mirip dengan yang disebabkan oleh antidepresan.13

Benzodiazepin
Benzodiazepin merupakan suatu obat anti anxietas, dimana ia berfungsi untuk mengurangkan anxietas dan memperbaiki kualitas tidur. Contoh obat golongan benzodiazepin termasuk clonezepam (klonopin), lorazepam (ativan), diazepam (valium), chlordiazepoxide (Librium) dan alprozolam (niravam, xanax). Benzodiazepin pada umumnya digunakan untuk mengurangkan anxietas hanya pada jangka waktu yang pendek. Efek samping benzodiazepine antaranya pusing, penurunan koodinasi otot, masalah keseimbangan dan memori.9-12

FDA-approved Bipolar Disorder Treatments
Agents Manic Mixed Depression Maintenance
MOOD STABILISER
Lithium √ – – √
Divalproex DR √ – – –
Divalproex ER √ √ – –
Carbamazepine ER √ √ – –
ATYPICALS –
Risperidone √ √ – –
Olanzapine √ √ – √
Quetiapine √ – √ √
Ziprasidone √ √ – –
Aripiprazole √ √ – √
OTHER
Lamotrigine – – – +
Olanzapine/fluoxetine – – √ –
- Drugs listed in order of approval for a bipolar disorder indication. This chart does not imply comparable efficacy or tolerability profiles.
- Physicians’ Desk Reference®. 60th ed. Montvale, NJ: Medical Economics Co; 2006


Mencari pengobatan yang sesuai
Pada umumnya pengobatan harus sentiasa dimonitor oleh dokter dan perawat dan distribusi terapi dengan obat haruslah diawasi oleh dokter yang merawat. Ini bertujuan untuk mengevaluasi antara gagal dan berhasilnya terapi tersebut. Selain untuk menilai pengobatan mana yang paling berhasil, monitoring juga berfungsi untuk mengurangkan simptom dan menghindari efek samping yang disebabkan oleh obat-obatan tertentu. Jika terjadi efek samping yang menggangu kehidupan atau aktifitas sehari-hari, maka pasien haruslah berkonsultasi dengan dokter yang merawat agar bisa menggantikan obat yang tidak memiliki efek samping atau efek samping yang lebih rendah. Untuk menilai keberhasilan pengobatan dokter yang merawat haruslah memiliki grafik dan catatan untuk simptom mood, pengobatan, pola tidur, dan peristiwa dalam kehidupan yang bisa membantu dokter menilai pengobatan. 12

Pengobatan ketika dalam tempo kehamilan
Banyak obat-obatan yang digunakan pada terapi ganngguan bipolar bisa menyebabakan defek kongenital pada janin. Pada wanita hamil, menjalani terapi farmakologi merupakan satu cobaan yang sukar untuk para psikater. Dokter yang merawat haruslah mempertimbangkan pengobatan dan resiko pada janin, namun jika terapi obat-obatan dihentikan, ia dapat menyebabkan simptom bipolar timbul ketika usia kehamilan masih berjalan. Beberapa penelitian mengatakan bahwa penggunaan lithium bersifat aman, namun ada juga penelitian yang mengatakan ia bisa membahayakan janin di dalam kandungan. Dan kebanyakkan obat-obatan untuk gangguan bipolar bisa menebusi ASI. Dengan itu regimen pengobatan yang lebih ketat haruslah di lakukan. 4,11
Berikut merupakan efek samping pengobatan pada wanita yang sedang hamil :
• Asam valproate mempunyai resiko kepada fetus dan mempengaruhi perkembangan anak tersebut.
• Carbamazepine mempunyai limitasi dalam efektifitas dan mempunyai resiko membahayakan fetus.
• Lithium mempunyai resiko kepada bayi seperti masalah jantung.
• Iamotrigine mempunyai risko membahayakan fetus.
• Paroxetine memiliki reskio kepada fetus seperti masalah kadiovaskular malformation.
• Penggunanaan jangka masa panjang benzodiazepine bisa menyebabkan masalah kepada anak seperti cleft plate dan floppy baby syndrome.
Penatalaksanaan Kedaruratan Agitasi Akut Pada Gangguan Bipolar3,12
Lini 1
Terapi:
- Injeksi IM aripiprazol efektif untuk pengobatan agitasi pada pasien dengan episode mania atau campuran akut. Dosis adalah 9,75 mg/injeksi. Dosis maksimum adalah 29,25 mg/hari (tiga kali injeksi perhari dengan interval dua jam). Berespon dalam 45-60 menit.3,12
- Injeksi IM olanzapin efektif untuk agitasi pada pasien dengan episode mania atau campuran akut. Dosis 10 mg/injeksi. Dosis maksimum adalah 30 mg/hari. Berespon dalam 15-30 menit. Interval pengulangan injeksi adalah dua jam. Sebanyak 90% pasien menerima hanya satu kali injeksi dalam 24 jam pertama. Injeksi lorazepam 2 mg/injeksi. Dosis maksimum Lorazepam 4 mg/hari. Dapat diberikan bersamaan dengan injeksi IM Aripiprazol atau Olanzapin. Jangan dicampur dalam satu jarum suntik karena mengganggu stabilitas antipsikotika.
Lini 2
Terapi:
- Injeksi IM Haloperidol yaitu 5 mg/kali injeksi. Dapat diulang setelah 30 menit. Dosis maksimum adalah 15 mg/hari.
- Injeksi IM Diazepam yaitu 10 mg/kali injeksi. Dapat diberikan bersamaan dengan injeksi haloperidol IM. Jangan dicampur dalam satu jarum suntik.

Penatalaksanaan Terapi Farmakologi Pada Mania Akut3,12
Lini 1
Terapi:
- Litium, diivalproat, olanzapin, risperidon, quetiapin, quetiapin XR, aripiprazol, litium atau divalproat + risperidon, litium atau divalproat + quetiapin, litium atau divalproat + olanzapin, litium atau divalproat + aripiprazol.3,12
Lini 2
Terapi:
- Karbamazepin, Terapi Kejang Listrik (TKL), litium + divalproat, paripalidon


Lini 3
Terapi:
- Haloperidol, klorpromazin, litium atau divalproat haloperidol, litium +karbamazepin, klozapin























Tabel 1. Algoritma Terapi Mania Akut pada Gangguan Bipolar



Rekomendasi terapi rumatan pada gangguan bipolar 13,12
Lini 1
Terapi:
- Litium, lamotrigin monoterapi, divalproat, olanzapin, quetiapin, litium atau divalproat + quetiapin, risperidon injeksi jangka panjang (RIJP), penambahan RIJP, aripiprazol
Lini 2
Terapi:
- Karbamazepin, litium +divalproat, litium + karbamazepine, litium + divalproat + olanzapin, litium + risperidon, litium + lamotrigin, olanzapin + fluoksetin
Lini 3
Terapi:
- Penambahan fenitoin, penambahan olanzapin, penambahan ECT, penambahan topiramat, penambahan asam lemak omega-3, penambahan okskarbazepin
Obat-obatan yang tidak direkomendasikan:
- Gabapentin, topiramat atau antidepresan monoterapi.3,12

Rekomendasi Terapi Rumatan pada Gangguan Bipolar II3,12
Lini 1
Terapi:
- Litium, lamotrigin
Lini 2
Terapi:
- Divalproat, litium atau divalproat atau antipsikotika atipik + antidepresan, kombinasi dua dari: litium, lamotrigin, divalproat, atau antipsikotika atipik.3,12
Lini 3
Terapi:
- Karbamazepin, antipsikotika atipik, ECT
Obat-obatan yamg tidak dianjurkan:
- Gabapentin.


Intervensi Psikososial
1. Penyuluhan Psikososial
Informasikan kepada orang dengan gangguan bipolar (tidak dalam episode manik akut) dan pada anggota keluarga pasien gangguan bipolar.7
• Penjelasan : gangguan bipolar ialah suatu keadaan alam perasaan yang ekstrim dimana dapat merasa sangat depresi, lemah, lesu kemudian beralih pada keadaan energik, sangat semangat.
• Dalam keadaan ini diperlukan cara untuk mengawasi alam perasaan dalam waktu 1 hari yang dapat terjadi marah, sensitif dan kesenangan yang berlebihan .
• Penting untuk mengatur pola tidur yang normal (contohnya waktu saatnya tidur yang sama, mencoba untuk tidur dalam kuantitas yang sama sebelum sakit serta hindari kebutuhan tidur yang berlebihan dari biasanya).
• Kekambuhan perlu dicegah dengan mengenali gejala, seperti berkurangnya waktu tidur, menghabiskan uang atau merasa lebih enegik dari biasanya dan segera mulai terapi jika hal tersebut terjadi.
• Pasien yang berada dalam keadaan manik tidak sadar akan penyakit yang sedang dideritanya dan merasa hebat serta energi yang meluap-luap, jadi pengasuh sangat perlu menjadi bagian dalam upaya pencegahan.
• Hindari penggunaan alkohol maupun zat psikoaktif
• Perubahan gaya hidup sebaiknya terus dilanjutkan dan perlu diupayakan serta direncanakan
• Pasien harus diberikan semangat untuk mencari dukungan setelah kejadian yang menyedihkan dan mebicarakannya pada keluarga dan sahabat.
• Perencanaan untuk kembali bekerja atau bersekolah yang dapat menghindari pengurangan waktu tidur, memperbaiki hubungan dukungan sosial, berdiskusi serta meminta pendapat tentang keputusan penting misalnya tentang uang atau keputusan penting lainnya)
• Kesehatan fisik, sosial, jiwa anggota keluarga juga patut diperhatikan.
• Bangun kepercayaan: rasa percaya antara pasien dan staf perawat memegang peranan penting dalam perawatan pasien dengan gangguan bipolar, dimana hubungan saling percaya secara medis ikut membantu pemulihan pasien secara simultan.


2. Membangun hubungan sosial
• Mencari tahu kegiatan pasien, yang jika dianjurkan dapat mebantu secara langsung maupun tidak langsung dukungan psikososial (contohnya pertemuan keluarga, bepergian bersama teman, mengunjungi tetangga, berolahraga).
• Secara aktif memberi semangat kepada pasien untuk memulai kembali segala kegiatan sosial yang pernah dijalaninya serta menasehati keluarga pasien tentang ini.7

3. Rehabilitation
• Memfasilitasi kesempatan kepada pasien dan perawatnya untuk berpartisipasi dalam kegitan ekonomi, pendidikan serta kesenian di lingkungannya baik secara formal maupun informal.
• Menyediakan lapangan pekerjaan bagi mereka yang sulit dalam usaha untuk mencari pekerjaan yang baik.7

4. Follow-up
• Follow yang berkesinambungan wajib diperlukan. Tingkat kekambuhannya tinggi dan pasien yang berada dalam keadaan manik seringkali tidak sadar untuk mencari pengobatan bagi dirinya, jadi pengobatan serta perawatan yang tidak dilakukan secara bersamaan sangat merugikan pada saat tertentu
• Pada setiap follow up, gejala serta efek samping dari pengobatan dan kebutuhan akan intervensi psikososial perlu dicantumkan.
• Pasien dengan gangguan manik sebaiknya melakukan evaluasi secara berkala. Evaluasi harus lebih sering sampai episode manik berakhir.
• Kumpulkan informasi mengenai penyakit serta terapi dari pasien dan perawatnya, khususnya yang tentang gejala dan tanda serta pengelolaan terapi secara bersamaan, saat hilangnya gejala. Jika pasien tidak memiliki perawat yang merawatnya amak pemeriksaan dilakukan secara berkala, diusahakan merekrut seorang perawat, idealnya yang berasal dari lingkungannya dapat teman atau keluarganya.7



Psikoterapi
Sedikit data yang menguatkan keunggulan salah satu pendekatan psikoterapi dibandingkan yang lain dalam terapi gangguan mood masa anak-anak dan remaja. Tetapi, terapi keluarga adalah diperlukan untuk mengajarkan keluarga tentang gangguan mood serius yang dapat terjadi pada anak-anak saat terjadinya stress keluarga yang berat. Pendekatan psikoterapetik bagi anak terdepresi adalah pendekatan kognitif dan pendekatan yang lebih terarah dan lebih terstruktur dibandingkan yang biasanya digunakan pada orang dewasa. Karena fungsi psikososial anak yang terdepresi mungkin tetap terganggu untuk periode yang lama, walaupun setelah episode depresif telah menghilang, intervensi keterampilan sosial jangka panjang adalah diperlukan. Pada beberapa program terapi, modeling dan permainan peran dapat membantu menegakkan keterampilan memecahkan masalah yang baik. Psikoterapi adalah pilihan utama dalam pengobatan depresi.
Beberapa jenis psikoterapi yaitu :7,13
a. Cognitive behavioral therapy (CBT) membantu penderita gangguan bipolar untuk mengubah pola pikir dan perilaku negative.
b. Family-focused therapy melibatkan anggota keluarga. Terapi ini juga memfokuskan pada komunikasi dan pemecahan masalah.
c. Interpersonal and social rhythm therapy membantu penderita gangguan bipolar meningkatkan hubungan sosial dengan orang lain dan mengatur aktivitas harian mereka.
d. Psychoeducation mengajarkan pada penderita gangguan bipolar mengenai penyakit yang mereka derita beserta dengan penatalaksanaannya. Terapi ini membantu penderita mengenali gejala awal dari episode baik manik maupun depresi sehingga mereka bisa mendapatkan terapi sedini mungkin.3

Pendidikan dan Pencegahan
Pencegahan primer dapat dilakukan apabila diketahui bahwa dalam keluarga terdapat yang mengalami gangguan ini, maka diharapkan pasien dan atau keluarganya melakukan antisipasi.Pencegahan sekunder yaitu bila telah mengalami gangguan ini, diharapkan tetap berkonsultasi dengan dokter yang merawat, mengikuti anjuran unruk mengkonsumsi obat sesuai anjuran.3,13,14



PROGNOSIS
Prognosis tergantung pada penggunaan obat-obatan dengan dosis yang tepat, pengetahuan komprehensif mengenai penyakit ini dan efeknya, hubungan positif dengan dokter dan therapist, kesehatan fisik. Semua faktor ini merujuk ke prognosis bagus.
Akan tetapi prognosis pasien gangguan bipolar I lebih buruk dibandingkan dengan pasien dengan gangguan depresif berat. Kira-kira 40%-50% pasien gangguan bipolar I memiliki episode manik kedua dalam waktu dua tahun setelah episode pertama. Kira-kira 7% dari semua pasien gangguan bipolar I tidak menderita gejala rekurensi, 45% menderita lebih dari satu episode, dan 40% menderita gangguan kronis. Pasien mungkin memiliki 2 sampai 30 episode manik, walaupun angka rata-rata adalah Sembilan episode. Kira-kira 40% dari semua pasien menderita lebih dari 10 episode.4,13



DAFTAR PUSTAKA

1. Margaret Chan. Psychosis and Bipolar disorder, bab II and III in mhGAP Intervention Guide for mental, neurological and substance use disorders in non-specialized health settings. Version 1.0. Switzerland: World Health Organization. 2008. p 18-30.
2. Sadock BJ, Sadock VA. Kaplan dan sadock Buku ajar psikiatri klinis. Edisi 2. Jakarta: Penerit Buku EGC; 2010.h.366-85.
3. Kegawatdaruratan bipolar. Diunduh dari http://www.scribd.com/doc/77881152/Afektif-Bipolar; 15 Februari 2015
4. Bipolar disorder. National Institute of Mental Health. http://www.nimh.nih.gov/health/publications/bipolar-disorder/complete-index.shtml. Accessed Nov. 2, 2011.
5. Bipolar disorders. The Merck Manuals: The Merck Manual for Healthcare Professionals. http://www.merckmanuals.com/professional/psychiatric_disorders/mood_disorders/bipolar_disorders.html#v1028598. Accessed Nov. 2, 2011.
6. Mood disorders. In: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders DSM-IV-TR. 4th ed. Arlington, Va.: American Psychiatric Association; 2000. http://www.psychiatryonline.com. Accessed Nov. 3, 2011
7. Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with bipolar disorder. Washington, D.C.: American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. http://www.aacap.org/cs/root/member_information/practice_information/practice_parameters/practice_parameters. Accessed Nov. 2, 2011.
8. Joska JA. Mood disorders. In: Hales RE, et al. The American Psychiatric Publishing Textbook of Psychiatry. 5th ed. Washington, D.C.: American Psychiatric Publishing; 2008. http://www.psychiatryonline.com/pracGuide/pracGuideChapToc_8.aspx. Accessed Nov. 3, 2011.
9. Martinez M, et al. Psychopharmacology. In: Hales RE, et al. The American Psychiatric Publishing Textbook of Psychiatry. 5th ed. Washington, D.C.: American Psychiatric Publishing; 2008. http://www.psychiatryonline.com/content.aspx?aID=320111. Accessed Nov. 3, 2011.
10. Post RM. Bipolar disorder in adults: Maintenance treatment. http://www.uptodate.com/home/index.html. Accessed Nov. 2, 2011.
11. Andreescu C, et al. Complementary and alternative medicine in the treatment of bipolar disorder: A review of the evidence. Journal of Affective Disorders. 2008;110:16.
12. Sarris J, et al. Bipolar disorder and complementary medicine: Current evidence, safety issues, and clinical considerations. The Journal of Alternative and Complementary Medicine. 2011;17:881.
13. Hall-Flavin DK (expert opinion). Mayo Clinic, Rochester, Minn. Nov. 8, 2011.
14. Yatham LN, et.al., Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) guidelines for the management of patients with bipolar disorder: update 2007, Bipolar Disorders 2006: 8: 721–739

Doni Trinanda

Posts : 11
Reputation : 0
Join date : 2015-02-26
Age : 24
Location : lingkar barat

View user profile

Back to top Go down

View previous topic View next topic Back to top


 
Permissions in this forum:
You cannot reply to topics in this forum