PENGARUH LATIHAN FISIK DAN TERAPI KOGNITIF PERILAKU BERBASIS INTERNET DALAM PENGOBATAN DEPRESI

BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang
Depresi merupakan kondisi emosional seseorang yang biasanya ditandai dengan kesedihan yang amat sangat, perasaan tidak berarti dan bersalah, menarik diri dari orang lain, tidak dapat tidur, kehilangan selera makan, hasrat seksual, dan minat serta kesenangan dalam aktivitas yang biasa dilakukan (Davitson dkk 2010).
Epidemiologi depresi seumur hidup menunjukan prevalensi 7-12% untuk pria dan 20-25% untuk wanita. Dilaporkan terdapat 5-10% prevalensi mayor depresi pada pelayanan kesehatan primer. Angka prevalensi yang tinggi ini dapat disebabkan kerena masalah kesehatan pada pasien seperti, penyakit yang berhubungan kuat dengan faktor biologikal dan psikologikal sebagai faktor predisposisi untuk depresi. Usia yang biasanya terjadi depresi pada usia dibawah 40 tahun (Cole dkk 2003). Selain itu, depresi ditandai dengan tingginya tingkat kekambuhan: 22% sampai 50% dari pasien menderita episode berulang dalam waktu 6 bulan setelah pemulihan (WHO 2004).
Di Indonesia, data Riskesdas tahun 2007 menunjukkan prevalensi nasional gangguan mental emosional, meliputi depresi dan kecemasan, pada penduduk berusia di atas 15 tahun mencapai 11,6% atau diderita oleh sekitar 19 juta orang (APA, 2000).










BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Depresi
2.1.1 Definisi
Depresi adalah salah satu bentuk gangguan kejiwaan pada alam perasaan (affective/mood disorder), yang ditandai dengan kemurungan, kelesuan, ketiadaan gairah hidup, perasaan tidak berguna dan putus asa (Hawari 2001).

2.1.2 Epidemiologi
Gangguan depresi berat merupakan gangguan depresi yang sering terjadi, dengan prevalensi seumur hidup sekitar 15 persen. Sekitar 10% mendapatkan perawatan di perawatan primer dan 15% dirawat di rumah sakit. Pada anak sekolah didapatkan prevalensi sekitar 2%. Pada usia remaja didapatkan prevalensi 5% dari komunitas memiliki gangguan depresif berat (Ismail dan Siste, 2013).
1. Jenis Kelamin
Perempuan 2 kali lipat lebih besar disbanding laki-laki. Diduga adanya perbedaan hormon, pengaruh melahirkan, perbedaan stresor psikososial antara laki-laki dan perempuan, dan model perilaku yang dipelajari tentang ketidakberdayaan (Ismail dan Siste, 2013).
2. Usia
Rata-rata usia sekitar 40 tahun-an. Hampir 50% onset diantara usia 20-50 tahun. Gangguan depresi berat dapat timbul pada masa anak atau lanjut usia. Data terkini menunjukkan gangguan depresi berat diusia kurang dari 20 tahun. Mungkin berhubungan dengan meningkatnya pengguna alkohol dan penyalahgunaan zat dalam kelompok usia tersebut (Ismail dan Siste, 2013).
Pada umumnya, rata-rata usia onset untuk gangguan depresif berat adalah kira-kira 40 tahun, dimana 50% dari semua pasien mempunyai onset antara usia 20 dan 50 tahun. Gangguan depresif berat juga memiliki onset selama masa anak-anak atau pada lanjut usia. Beberapa data epidemiologis menyatakan bahwa insidensi gangguan depresif berat mungkin meningkat pada orang-orang yang berusia kurang dari 20 tahun (Kaplan, 2010).


3. Status Perkawinan
Paling sering terjadi pada orang yang tidak mempunyai hubungan interpersonal yang erat atau pada mereka yang bercerai atau berpisah.Wanita yang tidak menikah memiliki kecenderungan lebih rendah untuk menderita depresi dibandingkan dengan wanita yang menikah namun hal ini berbanding terbalik untuk laki-laki (Ismail dan Siste, 2013).
Pada umumnya, gangguan depresif berat terjadi paling sering pada orang yang tidak memiliki hubungan interpersonal yang erat, pasangan yang bercerai atau berpisah (Kaplan, 2010).
4. Faktor Sosioekonomi dan Budaya
Tidak ditemukan korelasi antara status sosioekonomi dan gangguan depresi berat. Depresi lebih sering terjadi di daerah pedesaan dibanding daerah perkotaan (Ismail dan Siste, 2013).

2.1.3 Etiologi
Faktor penyebab depresi antara lain:
a. Faktor Biologi
Neurotransmiter yang terkait dengan patologi depresi adalah serotonin norepineprin, dan dopamin. Penurunan regulasi reseptor beta adrenergik, aktifnya reseptor b2-presinaptik yang mengakibatkan pengurangan jumlah pelepasan norepinefrin mengakibatkan timbulnya depresi. Aktivitas dopamin yang berkurang juga dapat mengakibatkan depresi. Pada beberapa penelitian ditemukan bahwa jumlah serotonin yang berkurang di celah sinaps turut ikut serta dalam menimbulkan depresi (Ismail dan Siste, 2013).
b. Faktor Genetik
Depresi bisa disebabkan oleh faktor keturunan. Resiko untuk terjadinya depresi meningkat antara 20 – 40 % untuk keluarga keturunan pertama. Dapat dikatakan bahwa anak-anak dari orangtua yang depresi psikotik dan depresi non-psikotik terdapat insiden yang tinggi dari gejala depresi ini. Memiliki satu orangtua yang mengalami depresi, meningkatkan resiko dua kali pada keturunannya. Resiko itu meningkat menjadi empat kali bila kedua orangtuanya sama-sama mengalami depresi (Sadock dan Sadock 2010).


c. Faktor Psikososial
Peristiwa kehidupan dan stressor lingkungan, kepribadian, psikodinamika, kegagalan yang berulang, teori kognitif, dan dukungan sosial. Peristiwa kehidupan yang menyebabkan stres, lebih sering mendahului episode pertama gangguan mood dari episode selanjutnya. Para klinisi mempercayai bahwa peristiwa kehidupan memegang peranan utama dalam depresi, klinisi lain menyatakan bahwa peristiwa kehidupan hanya memiliki peranan terbatas dalam onset depresi. Stressor lingkungan yang paling berhubungan dengan onset suatu episode depresi adalah kehilangan pasangan (Sadock dan Sadock 2010).
d. Faktor Kognitif
Adanya interpretasi yang keliru terhadap sesuatu, menyebabkan distorsi pikiran menjadi negatif tentang pengalaman hidup, penilaian diri yang negatif, pesimisme dan keputusasaan. Pandangan yang negatif tersebut menyebabkan perasaan depresi (Sadock dan Sadock, 2010).

2.1.4 Perjalanan penyakit
Sebelum episode pertama teridentifikasi, sekitar 50% gangguan depresi berat memperlihatkan gejala depresi yang bermakna. Gejala depresi yang teridentifikasi dini dan dapat teratasi lebih awal dapat mencegah berkembangnya gejala tersebut menjadi episode depresi penuh. Pada pasien dengan gangguan depresi berat, meskipun gejala mungkin telah ada, umumnya belum menunjukkan suatu premorbid gangguan kepribadian. Sekitar 50% pasien dengan episode depresi pertama terjadi sebelum usia 40 tahun biasanya dihubungkan dengan tidak adanya riwayat gangguan mood dalam keluarga, gangguan kepribadian antisocial dan penyalahgunaan alkohol (Ismail dan Siste, 2013).
Episode depresi yang tidak ditangani akan berlangsung 6–13 bulan. Kebanyakan penanganan episode depresi sekitar 3 bulan. Namun karena merujuk kepada prosedur baku penatalaksaan gangguan depresi maka penatalaksanaan setidaknya dilakukan selama6 bulan agar tidak mudah kambuh (Kaplan, 2010).


2.1.5 Gejala
Episode depresi. Mood terdepresi, kehilangan minat dan berkurangnya energy adalah gejala utama dari depresi.Pasien mungkin mengatakan perasaannya sedih, tidak mempunyai harapan, dicampakkan, atau tidak berharga.Emosi pada mood depresi kualitasnya berbeda dengan emosi duka cita atau kesedihan yang normal (Ingram dkk, 1993).
Pasien dalam keadaan mood terdepresi memperlihatkan kehilangan energi dan minat, merasa bersalah, sulit berkonsentrasi, hilangnya nafsu makan, berpikir mati atau bunuh diri. Tanda dan gejala lain termasuk perubahan dalam tingkat aktivitas, kemampuan kognitif, bicara dan fungsi vegetative (termasuk tidur, aktivitas seksual dan ritme biologik yang lain). Gangguan ini hampir selalu menghasilkan hendaya interpersonal, sosial dan fungsi pekerjaan (Ismail dan Siste, 2013).
Pikiran untuk melakukan bunuh diri dapat timbul pada sekitar dua pertiga pasien depresi, dan 10-15% melakukan bunuh diri. Mereka yang dirawat dirumah sakit dengan percobaan bunuh diri dan ide bunuh diri mempunyai umur hidup lebih panjang disbanding yang tidak dirawat. Beberapa pasien depresi terkadang tidak menyadari ia mengalami depresi dan tidak mengeluh tentang gangguan mood meskipun mereka menarik diri dari keluarga, teman dan aktifitas yang sebelumnya menarik bagi dirinya. Hampir semua pasien depresi (97%) mengeluh tentang penurunan energi dimana mereka mengalami kesulitan menyelesikan tugas, mengalami kendala disekolah dan pekerjaan, dan menurunnya motivasi untuk terlibat dalam kegiatan baru. Sekitar 80% pasien mengeluh masalah tidur, khusunya terjaga dini hari (terminal insomnia) dan sering terbangun dimalam hari karena memikirkan masalah yang dihadapi. Kebanyakan pasien menunjukkan peningkatan atau penurunan nafsu makan, demikian pula dengan bertambah dan menurunnya berat badan serta mengalami tidur lebih lama dari yang biasa (Ismail dan Siste, 2013).






2.1.6 Diagnosis
2.1.6.1 Kriteria diagnosis PPDGJ-III
Gangguan depresi pada usia lanjut ditegakkan berpedoman pada PPDGJ III (Pedoman Penggolongan Diagnostik Gangguan Jiwa III) (Maslim 2001)
a. Gejala utama:
1) Afek depresif.
2) Kehilangan minat dan kegembiraan.
3) Berkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah (rasa lelah yang nyata sesudah kerja sedikit saja) dan menurunya aktivitas.
b. Gejala Lainnya:
1) Konsentrasi dan perhatian berkurang
2) Harga diri dan kepercayaan diri berkurang
3) Gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna
4) Pandangan masa depan yang suram dan pesimistis
5) Gagasan atau perbuatan memebahayakan diri atau bunuh diri
6) Tidur terganggu
7) Nafsu makan berkurang
c. Diperlukan masa sekurang-kurangnyan2 minggu untuk penegakkan diagnosis, akan tetapi periode lebih pendek dapat dibenarkan jika gejala luar biasa beratnya dan berlangsung cepat.












2.1.6.2 Kriteria diagnosis DSM-IV-TR
DSM-IV-TR kriteria diagnosis episode depresi mayor
A. Lima (atau lebih) gejala yang ada berlangsung selama 2 minggu dan memperlihatkan perubahan fungsi, paling tidak satu atau lainnya (1) mood depresi (2) kehilangan minat
1. Mood depresi terjadi sepanjang hari atau bahkan setiap hari, diindikasikan dengan laporan yang subjektif (merasa sedih atau kosong) atau yang dilihat oleh orang sekitar. Note : pada anak dan remaja, dapat mudah marah.
2. Ditandai dengan hilangnya minat disemua hal, atau hampir semua hal.
3. Penurunan berat badan yang signifikan ketika tidak diet, atau penurunan atau peningkatan nafsu makan hamper setiap hari.
Note : pada anak-anak, berat badan yang tidak naik..
4. Insomnia atau hipersomnia hamper setiap hari.
5. Agitasi psikomotor atau retardasi hampir setiap hari (dilihat oleh orang lain, bukan perasaan yang dirasakan secara subjektif dengan kelelahan atau lamban).
6. Cepat lelah atau kehilangan energi hampir setiap hari.
7. Merasa tidak berguna atau perasaan bersalah yang berlebihan (bisa terjadi delusi) hampir setiap hari.
8. Tidak dapat berkonsentrasi atau berpikir hampir setiap hari.
9. Pemikiran untuk mati yang berulang, ide bunuh diri yang berulang tanpa perencanaan yang jelas, atau ide bunuh diri dengan perencanaan.
B. Gejala-gejalanya tidak memenuhi episode campuran.
C. Gejala yang ada menyebabkan distress atau kerusakan yang signifikan secara klinis.
D. Gejala tidak disebabkan langsung oleh sebuah zat (penyalahgunaan obat, obat-obatan) atau kondisi medis umum (hipotiroid).
E. Gejala yang muncul sebaiknya tidak dalam keadaang berkabung, seperti kehilangan orang yang dicintai, gejala bertahan hingga lebih lama dari 2 bulan, atau ditandai hendaya fungsi yang nyata, pemikiran mengenai ketidakberartian, gagasan bunuh diri, gejala psikotik, atau retardasi psikomotor (Sadock dan Sadock 2010).

2.1.7 Tatalaksana
1. Rawat Inap
Indikasi yang jelas untuk rawat inap adalah untuk tujuan diagnostik, risiko bunuh diri bunuh diri atau membunuh, dan kemampuan pasien yang menurun drastis untu mendapatkan makanan dan tempat tinggal (Sadock dan Sadock 2010).
2. Farmakoterapi
Penggolongan Obat Anti Depresi (Rusdi 2007).
Golongan Nama Obat
Trisiklik Amitriptyline, Imipramine, Clomipramine Tianeptine
Tertrasiklik Maprotiline, Mianserine, Amoxapine
MAOI Moclobemide
SSRI
(Selective Serotonin Reuptake Inhibitors) Sertraline, Patoxetine, Fluvoxamine, Fluoxetine, Duloxetine, Citalopram
Atypical Trazodone, Mirtazapine, Venlafaxine
SSRI adalah obat yang paling sering dipilih karena efektif, mudah digunakan, dan efek simpangnya relatif lebih sedikit bahkan dalam dosis yang besar. Obat trisiklik dan tetrasiklik dapat menimbulkan sedasi. MAOI dapat menyebabkan hipertensi krisis jika pasien mengonsumsi makanan yang mengandung tiramin yang tinggi, oleh karena itu membutuhkan perhatian yang baik dalam diet (Sadock dan Sadock 2010).
3. Terapi Psikososial
a. Terapi Perilaku
Terapi perilaku didasarkan oada hipotesis bahwa pola perilaku maladaptif mengakibatkan seseorang menerima sedikit umpan balik positif dan mungkin sekaligus penolakan dari masyarakat. Dengan memusatkan pada perilaku maladaptif di dalam terapi, pasien belajar berfungsi di dalam dunia sedemikian rupa sehingga mereka memperoleh dorongan positif. Data yang ada sampai saat ini menunjukkan bahwa terapi perilaku adalah terapi yang efektif untuk gangguan depresi berat (Sadock dan Sadock 2010).
b. Terapi Berorientasi Psikoanalitik.
Tujuan psikoterapi psikoanalitik adalah memberi pengaruh apda perubahan struktur atau karakter kepribadian seseorang, bukan hanya untuk meredakan gejala. Perbaikan kepercayaan interpersonal, keintiman, kapasitas berduka adalah sejumlah tujuan terapi psikoanalitik (Sadock dan Sadock 2010).
c. Terapi Keluarga
Terapi keluarga terbukti membantu pasien untuk mengurangi dan bisa untuk menghadapi stres dan dapat mengurangi kekambuhan. Terapi keluarga diindikasikan jika gangguan merusak perkawinan pasien atau fungsi keluarga. Terapi keluarga memeriksa peranan seluruh keluarga dalam mempertahankan gejala pasien (Sadock dan Sadock 2010).
d. Terapi Kognitif
Tujuan terapi kognitif adalah meringankan episode depresif dan mencegah kekambuhan dengan membantu pasien mengidentifikasi dan menguji kognisi negatif; mengembangkan cara berpikir alternatif, fleksibel, dan positif; serta melatih respons perilaku dan kognitif yang baru (Sadock dan Sadock 2010).
e. Terapi Interpersonal
Terapi interpersonal memfokuskan pada satu atau dua masalah interpersonal pasien saat ini. Pertama, masalah interpersonal saat ini cenderung memiliki akar pada hubungan yang mengalami disgungsi sejak awal. Kedua, masalah interpersonal saat ini cenderung terlibat di dalam mencetuskan atau melanjutkan gejala depresif saat ini. Terapi interpersonal efektif dalam penatalaksanaan gangguan depresif berat, khususnya mungkin membantu menyelesaikan masalah interpersonal. Program terapi interpersonal biasanya terdiri atas 12 sampai 16 sesi dan ditandai dengan pendekatan terapeutik yang aktif. Perilaku khas seperti tidak asertif, keterampilan sosial terganggu, dan pikiran distorsi dapat diselesaikan dalam pengaruhnya terhadap hubungan interpersonal (Sadock dan Sadock 2010).
2.1.8 Prognosis
Gangguan mood cenderung memiliki perjalanan penyakit yang panjang dan pasien cenderung mengalami kekambuhan. Episode depresif yang tidak diobati berlangsung 6 sampai 13 bulan, sementara sebagian besar episode yang diobati berlangsung kira-kira 3 bulan. Menghentikan antidepresan sebelum 3 bulan hampir selalu menyebabkan kembalinya gejala (Kaplan, 2010).
Pasien yang dirawat di rumah sakit untuk episode pertama gangguan depresif berat memiliki kemungkinan 50% untuk pulih dalam tahun pertama. Banyak penelitian telah berusaha untuk mengidentifikasi indikator prognostik yang baik dan buruk di dalam perjalanan gangguan depresif berat. Episode ringan, tidak adanya gejala psikotik, fungsi keluarga yang stabil, tidak adanya gangguan kepribadian, tinggal dalam waktu singkat di rumah sakit dalam waktu yang singkat, dan tidak lebih dari satu kali perawatan di rumah sakit adalah indikator prognostik yang baik. Prognosis buruk dapat meningkat oleh adanya penyerta gangguan distimik, penyalahgunaan alkohol dan zat lain, gejala gangguan kecemasan, dan riwayat lebih dari satu episode sebelumnya (Kaplan, 2010).













2.2 Latihan Fisik
2.2.1 Definisi
Latihan fisik adalah bentuk fisik kegiatan yang secara khusus direncanakan, terstruktur, dan berulang-ulang (National Institute on Aging 2009).

2.2.2 Manfaat Latihan Fisik
Latihan fisik bermanfaat bagi setiap bidang kehidupan, antara lain (National Institute on Aging 2009):
1. Membantu menjaga dan meningkatkan fisik serta kekuatan dan kebugaran.
2. Membantu meningkatkan keseimbangan.
3. Membantu mengelola dan mencegah penyakit seperti diabetes, penyakit jantung, kanker payudara dan usus besar, dan osteoporosis.
4. Membantu mengurangi perasaan depresi, mungkin meningkatkan suasana hati dan kesejahteraan secara keseluruhan, dan dapat meningkatkan atau mempertahankan beberapa aspek fungsi kognitif, seperti kemampuan untuk menyelesaikan tugas, merencanakan aktivitas, dan mengabaikan informasi yang tidak relevan.

2.2.3 Tipe-Tipe Aktivitas Fisik
Latihan umumnya terdiri dari empat kategori utama: daya tahan, kekuatan, keseimbangan, dan fleksibilitas (National Institute on Aging 2009).
a. Daya Tahan (Endurance)
Daya tahan, atau aerobik, kegiatan meningkatkan pernapasan dan denyut jantung. Kegiatan ini membantu agar tetap sehat, meningkatkan kebugaran, dan membantu dalam melakukan tugas-tugas yang perlu dilakukan setiap hari. Kegiatan fisik yang melatih ketahanan meliputi :
1. Lari
2. Jogging
3. Renang
4. Bersepeda
5. Naik tangga atau bukit
6. Tenis
7. Basket
b. Kekuatan (Strenght)
Peningkatan kecil pada kekuatan otot dapat membuat perbedaan besar dalam kemampuan untuk dapat melaksanakan kegiatan sehari-hari. Contoh kegiatan fisik untuk melatih kekuatan antara lain angkat beban.
c. Keseimbangan
Latihan keseimbangan membantu mencegah agar tidak terjatuh. Latihan untuk meningkatkan keseimbangan seperti berdiri dengan satu kaki.
d. Kelenturan
Peregangan dapat membantu tubuh agar tetap fleksibel dan lentur. Latihan ntuk meningkatkan fleksibilitas antara lain:
1. Peregangan bahu dan lengan atas
2. Yoga

2.2.4 Latihan Fisik pada Pasien Depresi
Seperti yang telah disampaikan diatas, bahwa latihan fisik memiliki keuntungan terhadap kesehatan fisik. Banyak penelitian yang membuktikan bahwa latihan fisik pada pasien depresi, selain meningkatkan kesehatan fisik juga meningkatkan kesehatan mood. Sistematik review yang dilakukan oleh Josefsson dkk pada tahun 2014 yang bertujuan untuk mencari bukti hubungan antara latihan fisik dengan penurunan gejala depresi pada penderita, menunjukkan bahwa latihan fisik yang diberikan pada penderita depresi dapat mengurangi gejala depresi (Josefsson dkk 2015).
Hallgren dkk pada tahun 2015, melakukan studi program latihan fisik pada penderita depresi selama 3 bulan, dengan frekuensi 3 kali dalam satu minggu, setiap sesi berdurasi sekitar 60 menit. Hasilnya didapatkan bahwa terjadi pengurangan secara signifikan gejala depresi pada penderita yang dinilai dengan menggunakan Montgomery-Äsberg Depression Rating Scale (MADRS). Pada penelitian ini juga didapatkan bahwa terdapat perbedaan signifikan antara kelompok dengan “terapi seperti biasa” dengan kelompok terapi dalam hal penurunan skor pada MADRS (Hallgren dkk 2015).
Studi yang dilakukan oleh Peter dkk pada tahun 2009 juga menyatakan bahwa latihan telah terbukti mengurangi gejala terkait dengan gangguan ini dan memiliki potensi untuk mengurangi ketergantungan pada psikofarmakologi (Carex dkk 2011).

2.2.5 Mekanisme Latihan Fisik terhadap Gejala Depresi
Teori termogenik menjelaskan bahwa kenaikan suhu tubuh setelah melakukan olahraga berguna untuk menurunkan gejala-gelaja depresi. Kenaikan suhu pada regio batang otak akan menyebabkan relaksasi dan menurunkan tegangan otot (Craft dan Perna, 2011). Teori endorpin menjelaskan bahwa olahraga akan memberikan efek positif sehubungan dnegan pelepasan ß-endorpin setelah olahraga. Endorpin berhubungan dengan perasaan positif dan keseluruhan meningkatkan perasaan sehat dan sejahtera (Dimeo dkk 2001). Teori lainnya menjelaskan bahwa olahraga yang dilakukan secara rutin mampu menstimulasi otak melalui peningkatan protein Brain Derived Neurotrophic Factor (BDNF). Protein ini berfungsi meningkatkan availabilitas neurotransmiter, seperti serotonin, dopamin, dan norepinefrin yang menurun oada keadaan depresi, sehingga akan memberi efek emosi menjadi stabil dan menurunkan kecemasan dan stres. Sedangkan efek olahraga dari segi psikologi juga membuktikan bahwa olahraga akan meningkatkan semangat, penghargaan terhadap diri, rasa puas terhadap kehidupan dan rasa percaya diir terhadap kemmapuan fisik. Teori-teori tersebut diatas secara bersamaan dapat mencegah timbulnya depresi dan membantu menurunkan gejala-gejala yang mengarah kepada depresi (Craft dan Perna, 2011).

2.2.6 Penerapan Latihan Fisik
Seperti yang sudah dijelaskan, bahwa salah satu penyebab depresi adalah penurunan beberapa neurotransmitter seperti serotonin, norepinefrin, dan dopamin, karena itu sudah banyak peneliti yang melalukan penelitian untuk dapat menyeimbangkan neurotransmiter pada pasien depresi tanpa obat-obatan, salah satunya adalah dengan melakukan aktivitas fisik senam aerobik low impact secara teratur. Senam aerobik low impact memperlihatkan dapat mempertahankan aliran darah otak, meningkatkan persediaan nutrisi otak, memfasilitasi metabolisme neurotransmiter yang dapat menurunkan depresi serta dapat memicu perubahan aktivitas molekuler dan seluler yang mendukung dan menjaga fungsi otak (Kuntaraf, 1998).
Pelatihan fisik yang akan diterapkan pada referat ini adalah pelatihan senam bugar Indonesia. Pelatihan Senam Bugar Indonesia merupakan senam Low Impact Aerobics atau senam dengan hentakan atau gerakan ringan. Gerakan impact merupakan gerakan yang menekankan kekuatanpergelangan kaki, tulang kering, lutut dan pinggul (Brick, 2001). Low impact aerobic adalah gerakan senam aerobik yang dilakukan secara kontinyu kurang lebih 30 – 60 menit di mana gerakan kakinya tidak banyak melakukan lompatan-lompatan tetapi hanya berupa variasi jalan di tempat sehingga aman dilakukan untuk segala usia dan tidak menyebabkan cedera pada lutut dan punggung (Tilarso, 2008).
Senam memberikan stres fisik terhadap tubuh secara teratur, sistematik, berkesinambungan sedemikian rupa sehingga dapat meningkatkan kemampuan di dalam melakukan kerja secara teratur atau meningkatkan kebugaran fisik secara nyata (Sylvia 2013). Senam terdiri dari pemanasan, latihan inti, dan pendinginan. Pemanasan merupakan upaya tubuh untuk menyesuaikan diri dengan peningkatan sirkulasi secara bertahap serta meminimalkan kekurangan oksigen dan pembentukan asam laktat. Latihan inti bertujuan untuk meningkatkan denyut jantung dan masuk ke dalam zona latihan, menggerakan seluruh otot, tulang dan persendian tubuh untuk mencapai kebugaran fisik yang diinginkan. Pendinginan berguna untuk memulihkan dan melemaskan otot-otot yang digunakan dalam latihan dan mengeluarkan sisa pembakaran (Kusmana 2007).
Senam Bugar Indonesia adalah senam yang disusun dan diluncurkan pada tahun 2006 oleh Persatuan Wanita Olahraga Seluruh Indonesia (Perwosi) yang merupakan induk organisasi cabang olahraga pada wanita di bawah naungan Komite Olahraga Nasional Indonesia yang didukung oleh Kementerian Pemuda dan Olahraga. Senam ini diciptakan untuk menciptakan keselarasan dan keseimbangan gerak dalam membantu otot-otot tubuh meningkatkan kesehatan dan kebugaran. Senam tersebut memiliki gerakan yang dinamis, mudah dilakukan, melibatkan otot-otot gerak pada kedua ekstremitas, dan musiknya menimbulkan rasa gembira dan bersemangat, selain itu kedua senam tersebut mengandung unsur budaya yang kental dalam gerakan dan musiknya. Struktur Senam ini terdiri dari Pemanasan, Latihan Inti dan Pendinginan (Sylvia 2013).
Pemanasan
Pemanasan diiringi ketukan musik 128 permenit dengan durasi 11 menit 4 detik.
Diawali dengan posisi sikap sempurna, yaitu :
1. Berdiri tegak, tumit rapat dengan ujung jari kaki terbuka selebar kepalan tangan.
2. 5 (lima) titik dimulai dari telinga, bahu, pinggul, lutut dan mata kaki merupa kan satu garis tegak lurus dengan lantai.
3. Pandangan lurus ke depan.
4. Kedua lengan lurus di samping badan, telapak tangan menghadap ke dalam rapat di samping paha, jari-jari rapat dan siap untuk olahraga.



















































Latihan Inti
Latihan inti di iringi ketukan musik 130 – 133 per menit dengan durasi 20 menit 26 detik.











































Pendinginan
Pendinginan diiringi ketukan musik 125 per menit dengan durasi 6 menit 8 detik.














































2.3 Terapi Kognitif Perilaku (Cognitive Behavioral Therapy)
2.3.1 Definisi
Terapi kognitif perilaku adalah perawatan psikologis yang membahas interaksi antara bagaimana kita berpikir, merasa, dan berperilaku. Hal ini biasanya waktu terbatas (sekitar 10-20 sesi), berfokus pada masalah saat ini dan mengikuti terstruktur gaya intervensi. Terapi kognitif perilaku merupakan proses mengajar, pembinaan, dan memperkuat perilaku positif. Terapi kognitif perilaku membantu orang untuk mengidentifikasi pola kognitif atau pikiran dan emosi yang terkait dengan perilaku (Somers 2007).

2.3.2 Prinsip Terapi Kognitif Perilaku pada Penderita Depresi
Terapi kognitif perilaku sebagaimana diterapkan pada depresi, bergantung pada semua prinsip-prinsip dasar dari terapi kognitif perilaku, dalam hal ini adalah kolaboratif, berorientasi, dan fokus pada masalah. Biasanya prinsip terapi pada depresi terdiri dari (Somers 2007):
1. Membantu orang dalam pengobatan untuk menjalani kegiatan sehari-hari;
2. Mendorong orang untuk mengidentifikasi dan menantang pikiran negatif dan asumsi karakteristik depresi mereka dan untuk mempertimbangkan bahwa terdapat pandangan yang lebih realistis dari pengalaman mereka;
3. Membantu perubahan dari gejala fisik dan suasana hati yang negatif yang terkait dengan depresi menjadi yang lebih positif lagi; dan
4. Membantu orang kembali ke rutinitas yang menyenangkan dan kegiatan yang produktif secara perlahan.

2.3.3 Terapi Kognitif Perilaku Berbasis Internet
Terapi kognitif perilaku berbasis internet memiliki keunggulan dibandingkan dengan terapi kognitif perilaku biasa untuk pasien dan terapis (Gega dkk 2004). Mereka dapat memperoleh perawatan di setiap waktu dan tempat dan dpaat meninjau materi sesering yang pasien inginkan. Dalam pengobatan berbasis internet, pasien dipandu oleh sebuah program. Tingkat keterlibatan terapis dapat bervariasi dari tidak ada bantuan, atau menghubungi terapis melalui email atau telepon, dengan jumlah keterlibatan seperti yang terlihat di terapi individu biasa. Dengan demikian, dimungkinkan untuk mengurangi waktu terapis tetap menjaga efektivitas (Wright dkk 2005).
Cognitive Behavioral Therapy Berbasis Komputer
Perkembangan teknologi sistem informasi di bidang kesehatan memungkinkan untuk dikembangkannya proses layanan kesehatan berbasis komputer. CBT berbasis komputer merupakan program terapi yang melibatkan pengobatan berdasarkan manual CBT yang telah disesuaikan dengan format komputerisasi. Pada beberapa kasus, terapi berbasis komputer meliputi beberapa jenis kontak pribadi dengan terapis CBT yang mengikuti perkembangan pasien dan selalu siap untuk menjawab pertanyaan, misalnya melalui e-mail, telepon, atau pertemuan tatap muka yang sedikit terbatas. Beberapa program berbasis komputer hanya melakukan kontak yang minimal dengan terapis CBT, sementara hal lainnya hanya digunakan sebagai pelengkap yang diberikan oleh terapis. Pada CBT berbasis komputer belum ditetapkan ukuran kelompok pasien gangguan depresi yang mungkin cocok untuk penerapan CBT berbasis komputer (Zakiyah, 2014).
Christensen, Griffiths, dan Korten telah mengembangkan situs resmi gratis tentang CBT berbasis internet, yang dikenal dengan MoodGYM. Situs ini dirancang untuk mengobati dan mencegah depresi. Situs ini tersedia untuk semua pengguna internet, dan ditargetkan untuk orang-orang yang mungkin tidak memiliki kontak resmi dengan bantuan layanan profesional (Zakiyah, 2014).
Situs ini terdiri dari satu set dari 5 modul pelatihan kognitif perilaku, buku kerja pribadi (berisi 29 latihan dan penilaian) untuk mencatat dan update tanggapan masing-masing pengguna, sebuah permainan interaktif, dan bentuk evaluasi umpan balik (Zakiyah, 2014).
1. Modul 1; memperkenalkan situs “Characters” (pola model disfungsi pikiran) dan menunjukkan bagaimana suasana hati dipengaruhi oleh pikiran, dengan menggunakan diagram animasi dan latihan interaktif.
2. Modul 2; menjelaskan jenis pikiran disfungsional, metode untuk mengatasinya, dan memberikan penilaian diri dari pikiran yang disfungsional.
3. Modul 3; menyediakan metode untuk mengatasi perilaku pikiran disfungsional, dan termasuk bagian pada ketegasan dan pelatihan diri.
4. Modul 4; menilai kejadian stress dalam kehidupan, peristiwa yang menyenangkan, dan kegiatan, serta menyediakan 3 kaset relaksasi yang dapat di download.
5. Modul 5; meliputi pemecahan masalah sederhana dan tanggapan yang khas terhadap berakhirnya hubungan. Buku kerja latihan telah dipadukan secara utuh pada masing-masing modul.
Setiap modul dirancang menghabiskan waktu sekitar 30 sampai 45 menit untuk diselesaikan, namun pengguna situs dapat memilih untuk melewati bagian-bagian tertentu. Beberapa pendaftar masuk dimulai dengan modul namun tidak selalu pengguna menyelesaikannya. Data pendaftar pada situs ini tercatat dalam database Structured Query Language (SQL) pada server tersendiri (Zakiyah, 2014).
Penilaian online termasuk di dalamnya skala cemas dan depresi menurut Goldberg (General Health Questionnaire). Skala ini ideal untuk digunakan di internet karena singkat, diterima dengan baik, keandalan dan validitas memuaskan. Sebelumnya telah digunakan dalam penelitian survei epidemiologi menggunakan tatap muka komputer genggam (Zakiyah, 2014).

General Health Questionnaire
GHQ adalah kuesioner yang paling banyak digunakan untuk mendeteksi gangguan jiwa dan juga menjadi menilai keadaan kejiwaan (López dan Dresch, 2008). Skor GHQ dapat diberikan berdasarkan skala likert. Untuk skala likert, tiap jawaban diberi skor 0 bila opsi yang dipilih lebih, 1 bila opsi yang dipilih sama, 2 bila opsi yang dipilih kurang, dan 3 bila opsi yang dipilih sangat berkurang dari biasanya. Dengan demikian skor total akan terentang dari 0 sampai dengan 36 (Idaiani dan Suhardi, 2006).

Kuesioner GHQ-12 (Idaiani dan Suhardi, 2006):

No. Apakah Anda akhir-akhir ini : Lebih baik dari biasanya
(0) Sama seperti biasanya
(1) Kurang dari biasanya
(2) Sangat berkurang dari biasanya
(3)
1. Dapat berkonsentrasi pada apapun yang Anda kerjakan?
2. Sulit tidur karena khawatir?
3. Merasa bahwa Anda berperan dalam berbagai hal yang bermanfaat?

4 Merasa mampu untuk emmbuat suatu keputusan?
5. Merasa terus menerus di abwah tekanan?
6. Merasa tidak sanggup mengatasi kesulitan-kesulitan Anda?
7. Dapat menikmati aktivitas kegiatan sehari-hari?
8. Mampu menanggung masaah-masalah anda?
9. Merasa tidak bahagia dan tertekan?
10. Kehilangan kepercayaan diri?
11. Berpikir bahwa diri anda tidak berguna?
12. Setelah mempertimbangkan segala hal, saya merasa cukup bahagia?

Interpretasi skor (Goldberg et al. 1997) :
a. 1-10 : tekanan psikologis yang rendah
b. 11-12 : khas
c. 13-15 : lebih dari khas
d. 16-20 : Bukti adanya tekanan psikologis
e. Lebih dari 20 : distress berat

Jadi dapat disimpulkan bahwa, untuk pengobatan depresi melalui CBT berbasis internet dapat digunakan akses internet melalui situs resmi gratis tentang CBT berbasis internet, contohnnya MoodGYM, sedangkan apabila untuk komunikasi interpersonal antara terapis dan penderita depresi guna melihat keadaan sehari-hari penderita dapat digunakan komunikasi tatap muka melalui telepon genggam, bisa dengan video call atau penderita mengirim foto wajah dirinya sendiri kepada terapis. Setelah itu terapis dapat mengirimkan kuesioner GHQ-12, yang nantinya apabila sudah diisi oleh penderita, terapis dapat melihat keadaan kejiwaan pasien saat itu.




BAB III
PENUTUP

3.1 Kesimpulan
Depresi merupakan suatu gangguan mood yang memiliki karakteristik khusus. Depresi dijelaskan sebagai kondisi emosional seseorang yang biasanya ditandai dengan kesedihan yang amat sangat, perasaan tidak berarti dan bersalah, menarik diri dari orang lain, tidak dapat tidur, kehilangan selera makan, hasrat seksual, dan minat serta kesenangan dalam aktivitas yang biasa dilakukan. Penyebab dari gangguan depresi berkaitan dengan: biologi, genetik, psikososial, psikodinamik, dan kognitif.
Latihan fisik didefinisikan sebagai bentuk fisik kegiatan yang secara khusus direncanakan, terstruktur, dan berulang-ulang.
Terapi kognitif perilaku adalah perawatan psikologis yang membahas interaksi antara bagaimana kita berpikir, merasa, dan berperilaku. Terapi kognitif perilaku berbasis internet memiliki beberapa keunggulan, antara lain terapi dapat dilakukan setiap waktu dan tempat, bekerja pada kecepatan mereka sendiri, dan meninjau materi sesering yang diinginkan serta mengurangi waktu terapis tetap menjaga efektivitas.
Banyak penelitian menunjukkan bahwa latihan fisik dan terapi kognitif perilaku berbasis internet berpengaruh dalam menurunkan gejala depresi pada penderita gangguan depresi, sehingga terapi latihan fisik dan terapi kognitif perilaku dapat dipertimbangkan untuk menjadi tambahan terapi pada penderita gangguan depresi selain tetap psikofarmaka menjadi terapi utama.

3.2 Saran
Penulis merasa banyak terdapat kekurangan dalam referat ini, sehingga kritik maupun saran guna untuk kemajuan dalam penulisan referat ini. Diharapkan untuk dapat mengembangkan lagi dan melanjutkan tentang isi referat ini yang lebih baik lagi.

 
DAFTAR PUSTAKA
American Psychiatric Association (APA), 2000. Depression. Retrieved March 14, 2012, from http://www.apa.org/health-reform/depression.html
Brick, L. 2001. Bugar Dengan Senam Aerobik (Terjemahan). Jakarta: PT. Raja Grafindo Persada
Carek PJ, Laibstain SE, Carek SM, 2011. Exercise for The Treatment of Depression and Anxiety. Charleston: NT’L. J. PSYCHIATRY IN MEDICINE.
Cole S, Christensen J, Cole M, Feldman M, 2003. Mental & Behavior Disorder. In: Behavioral Medicine in Primary Care. 2nd ed. New York: McGraw-Hill.
Craft LL, Perna F, 2009. The Benefits of Exercise for the Clinically Depressed. Prim Care Companion J Clin Psychiatry.
Davison, Gerald C, Neale, John M, Kring, Ann M, 2010. Psikologi Abnormal. Jakarta: PT. Raja Grafindo Persada.
Dimeo F, Bauer M, Varahram I, 2001. Benefits from Aerobic Exercise in Patients with Major Depression. Tersedia dari: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=1724301%too=pmcentrez&rendertype=abstract\nhttp://bjsportmed.com/content/35/2/114.short
Gega L, Marks I, Mataix-Cols D, 2004. Computer-aided CBT Self-help for Anxiety and Depressive Disorders: Experience of a London Clinic and Future Directions. Journal of Clinical Psychology.
Goldberg DP, Gater R, Sartorius N, Ustun TB, Piccinelli M, Gureje O dan Rutter C, 1997. The validity of two versions of the GHQ in the WHO study of mental illness in general health care. Psychological Medicine.
Hallgren M, Kraepelien M, Öjehagen a, Lindefors N, Zeebari Z, Kaldo V, Forsell Y, 2015. Physical Exercise and Internet-Based Cognitive-Behavioural Therapy in The Treatment of Depression: Randomised Controlled Trial. The British Journal of Psychiatry.
Hawari, H, 2001. Manajemen Stress, Cemas dan Depresi. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.
I.M Ingram. dkk. 1993. Catatan kuliah Psikiatri. Jakarta: buku kedokteran EGC.

Idaiani S. Dan Suhardi, 2006. Validitas dna Reliabilitas General Health Questionnaire utuk Skrining Distres Psikologik dan Disfungsi Sosial di Masyarakat. Bul. Penel. Kesehatan.

Josefsson T, Lindwall M, Arche T, 2014. Physical Exercise Intervention in Depressive Disorders: Meta-analysis and Systematic Review. Scand J Med Sci Sports.
Kusmana, 2007. Olahraga Untuk Orang Sehat dan Penderita Penyakit Jantung 2nd ed., Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.
Kuntaraf LK. 1992. Olahraga sumber kesehatan. Bandung: Percetakan Advent Indonesia.
Maslim, R, 2001. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa : Rujukan Ringkas dari PPDGJ-III. Jakarta: Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atmajaya.
Maslim, R, 2007. Panduan Praktis, Penggunaan Klinis Obat Psikotropika. Jakarta: Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atmajaya.
R. Irawati Ismail dan Kristiana Siste, 2013. Dalam Buku Ajar Psikiatri Edisi Kedua. Jakarta: FKUI.
Sadock BJ, Sadock VA, 2010. Kaplan dan Sadock Buku Ajar Psikiatri Klinis Edisi 2. Jakarta: EGC.
Somers J, 2007. Cognitive Behavioural Therapy. CARMHA (Centre for Applies Research in Mental and Addictions).
Sylvia, N., 2013. Pelatihan Senam Ayo Bergerak, Senam Bugar Indonesia, dan Senam Ayo Bersatu Meningkatkan Kebugaran Fisik Wanita Anggota Klub Senam Lala Studio Denpasar. Universitas Udayana.
Tilarso, B. 2008. Low Impact Aerobics. Availabe at :www.mahening.blogspot.com/2008/03/low-impact-aerobic-bertytilarso. html.
World Health Organization, 2004. Prevention of Mental Disorders: Effective Interventions and Policy Option: Summary Report. Geneva: World Health Organization.
Wright JH, Wright AS, Albano AM, Basco MR, Goldsmith LJ, Raffield T, Otto MW, 2005. Computer-assisted Cognitive Therapy for Depression: Maintaining Efficacy while Reducing Therapist Time. American Journal of Psychiatry.
Zakiyah, 2014. Pengaruh dan Efektifitas Cognitive Behavioral Therapy (Cbt) Berbasis Komputer Terhadap Klien Cemas dan Depresi. E-Journal WIDYA Kesehatan dan Lingkungan.