Laporan Kasus Inka : GANGGUAN AFEKTIF BIPOLAR EPISODE KINI MANIK TANPA GEJALA PSIKOTIK

View previous topic View next topic Go down

Laporan Kasus Inka : GANGGUAN AFEKTIF BIPOLAR EPISODE KINI MANIK TANPA GEJALA PSIKOTIK

Post by Inka Okta Elhusnah on Sun Jan 10, 2016 10:05 am

Laporan Kasus

GANGGUAN AFEKTIF BIPOLAR EPISODE KINI MANIK
TANPA GEJALA PSIKOTIK


Oleh :

Inka Okta Elhusnah, S.Ked.


Pembimbing :
dr. Lucy M. Bangun,Sp.KJ



KEPANITERAAN KLINIK PSIKIATRI
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS BENGKULU
BENGKULU
2015


BAB I
LAPORAN PEMERIKSAAN PSIKIATRIK
I. IDENTITAS PASIEN
Nama        : Nn. P      
Umur : 24 thn
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan        : SMA
Pekerjaan     : Mahasiswa
Status : Belum menikah  
Agama : Islam
Suku        : Melayu
Alamat        : Jl. xxxxxxxxxxxxxxxxx Bengkulu
Tgl periksaa : 10 Desember 2015 pukul 10.00 WIB

II. RIWAYAT PSIKIATRI
Autoanamnesa  tanggal 10 Desember 2015 dengan pasien jam 10.00 WIB dan alloanmnesa dengan Ny. H (ibu pasien) pada tanggal 10 Desember 2015 pukul 10.00 WIB.

A. Keluhan Utama
Pasien sulit tidur dan sering marah-marah.

B. Riwayat Penyakit Sekarang
Sejak + 2 minggu terakhir pasien sering marah-marah tanpa sebab yang jelas terhadap keluarga dan tetangga sekitarnya. Pasien mengaku marah-marah karen ia merasa stress telat wisuda dan banyak tekanan dari orang sekitarnya untuk segera menyelesaikan studinya serta pasien baru putus dari pacarnya 3 bulan yang lalu. Pasien selalu marah dan memukul orang-orang disekitarnya jika ada yang tidak sesuai dengan keinginanya. Pasien juga mudah tersinggung. Pasien sempat memukul ibunya karena coba memegangnya pada saat mengamuk. Pasien juga selalu membongkar barang-barang di rumahnya yang mana barang tersebut sudah dia rapikan pada awalnya. Pasien juga biasanya suka berdandan dan berganti-ganti baju, sehingga hampir 4-5 helai baju tiap hari. Pasien jarang tidur dan biasanya tidur sekitar 2-3 jam saja kemudian bangun dan sudah tidak tidur lagi sampai pagi.
Menurut ibu pasien, perubahan tingkah laku ini dimulai pada 3 bulan terakhir, setelah pasien diputuskan oleh pacarnya. Sejak saat itu, pasien mulai gelisah dan kadang-kadang lebih sering menyendiri dan bicara melantur. Nafsu makan pasien juga kurang dan sering merasa bersalah hingga menangis sendiri walaupun tidak tahu apa penyebabnya. Kadang juga pasien teramat sedih dan melamun memikirkan nasibnya dan pernah bilang lebih baik mati saja.
C. Riwayat Penyakit  Dahulu
1. Riwayat gangguan sebelumnya
Pasien mengaku kali ini adalah kali pertamanya pasien berobat ke rumah sakit jiwa.
2. Riwayat medik umum
Pasien mengaku mendierita penyakit maag dan bila telat makan maka sakit maag nya akan kambuh dan sembuh dengan pemberian antasida. Pasien mengaku bahwa dirinya tidak pernah dirawat dirumah sakit.
3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif / alkohol
Pasien tidak memiliki riwayat merokok dan pemakaian NAPZA

D. Riwayat kehidupan pribadi
1.    Riwayat Prenatal
Menururt pasien berdasarkan cerita ibunya, pasien lahir didukun, dengan kehamilan cukup bulan dan langsung menangis.
2.    Riwayat Masa kanak awal (0-3 tahun)
Pasien tidak mengetahui masa kanak-kanaknya.

3.   Riwayat Masa kanak pertengahan (3-11 tahun)
Pasien mulai sekolah saat usia 5 tahun, saat itu pasien sekolah TK terlebih dahulu. Saat disekolah pasien memiliki banyak teman laki-laki maupun perempuan. Disekolah pasien merupakan anak yang pandai. Prestasi pasien saat di SD tidak menonjol tetapi pasien tidak pernah tinggal kelas.
4. Riwayat Masa Remaja
Pasien mengatakan pada usia 15 tahun pasien pertama kali menstruasi, lulus SMA usia 17 tahun.
5. Riwayat Dewasa Muda
Pasien tumbuh menjadi remaja yang periang dan memiliki banyak teman
6. Riwayat Pendidikan
Pasien masuk kelas 1 SD pada usia 6 tahun. Menurut pasien nilai pasien biasa saja dan pasien tidak pernah tinggal kelas. Lalu pasien melanjutkan ke SMP pada umur 12 dan lulus SMA  pada usia 17 tahun dengan nilai yang cukup. Pasien melanjutkan pendidikan S1 di jurusan ekonomi.
7. Riwayat Pekerjaan
Pasien tidak bekerja
8. Riwayat Pernikahan
Pasien belum menikah
9. Riwayat Kehidupan Beragama
Pasien adalah seorang muslin dan jarang melakukan sholat 5 waktu.
10. Riwayat Psikoseksual
Pasien saat ini belum menikah dan memiliki anak
11. Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien tidak pernah berurusan dengan pihak kepolisian dan tidak pernah masuk penjara

E. Riwayat Keluarga




F. Situasi Kehidupan Sekarang
Pasien saat ini tinggal di rumah bersama orang tua dan kedua adeknya.

G. Persepsi Pasien tentang diri dan lingkungan
Pasien merasa dirinya mengalami gangguan jiwa saat ini. Pasien lebih senang berkumpul, bergabung dengan yang lainnya. Hubungan pasien dengan tetangga dan masyarakat baik sebelum sakit.

III. STATUS METAL
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Seorang perempuan terlihat sesuai usianya, penampilan terkesan rapi, kulit kuning langsat, rambut terpotong pendek berwarna hitam, kuku pendek dan kebersihan diri cukup baik.
2. Kesadaran
Kompos mentis, kualitas berubah
3. Perilaku dan aktivitas motoric
Selama wawancara pasien duduk tenang, tidak ada gerakan involunter. Kontak mata dengan pemeriksa cukup.
4. Pembicaraan
Kuantitas berbicara pasien dapat menjawab pertanyaan dan dapat mengungkapkan isi hatinya dengan cukup jelas. Kualitas berbicara pasien dapat menjawab pertanyaan dengan baik ketika ditanya dan menjawab pertanyaan tidak terlalu spontan. Pasien sering bercerita dengan spontan mengenai keadaan dirinya saat ini. Intonasi berbicara pasien cukup jelas. Pembicaraan dapat dimengerti. Tidak ada hendaya dalam berbahasa.
5. Sikap terhadap pemeriksa
Pasien kooperatif, kontak mata adekuat. Pasien selalu menjawab pertanyaan dengan melihat kearah pemeriksa. Pasien dapat menjawab pertanyaan dengan cukup baik.

B. Mood dan Afek Emosi
1. Mood : Elevated mood
2. Afek : Luas
3. Keserasian : Serasi

C. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi : Tidak ada
2. Ilusi : Tidak ada
3. Depersonalisasi : Tidak ada
4. Derealisasi : Tidak ada

D. Pikiran
1. Proses berpikir
• Produktivitas : meningkat, pasien dapat menjawab spontan
 bila diajukan pertanyaan
• Kontuinitas : Flight of idea
• Hendaya berbahasa : tidak ada
2. Isi pikiran
Waham  (-)

E. Fungsi Intelektual
1. Orientasi
Waktu : Baik, pasien mengetahui waktu wawancara dilakukan yaitu pagi hari.
Tempat : Baik, pasien mengetahui dia sedang berada poli di RSKJ Soeprapto Bengkulu.
Orang : Baik, pasien mengetahui nama ibu dan  saudara – saudaranya. Selain itu pasien juga mengetahui dirinya diwawancarai oleh siapa.
Situasi : Baik, pasien mengetahui bahwa dia sedang konsultasi dan  wawancara

2. Daya ingat
• Daya ingat jangka panjang
Baik, pasien masih dapat mengingat beberapa nama teman pasien pada saat di Sekolah Dasar.
• Daya ingat jangka menengah
Baik, pasien dapat mengingat kejadian seminggu yang lalu.
• Daya ingat jangka pendek
Baik, pasien dapat mengingat secara tepat apa aktivitas yang dilakukannya kemarin pagi.
• Daya ingat segera
Baik, pasien dapat mengingat nama pemeriksa.
• Akibat hendaya daya ingat pasien
Tidak ada hendaya dalam daya ingat pada pasien.
3. Daya konsentrasi
Pasien dapat berkonsentrasi dengan baik. Pasien dapat menghitung denganbenar (312 x 12 dan 630 : 15)
4. Kemampuan membaca dan menulis
Baik, pasien dapat menulis beberapa kalimat sederhana
5. Visuospasial
Baik, pasien dapat meniru gambar yang berhimpitan satu sudut, seperti segitiga dan lingkaran.
6. Intelegensi dan daya informasi
Baik, pasien dapat menjawab dengan benar pertanyaan berikut ’jika menemukan dompet yang berisi uang, apa yang anda lakukan?
7. Pikiran abstrak
Baik, pasien dapat menjelaskan persamaan buah jeruk dan buah apel.
8. Bakat kreatif
Pasien memiliki bakat menjadi seorang model
9. Kemampuan menolong diri sendiri
Pasien dapat mandi dan makan sendiri tanpa arahan

F. Daya nilai
1. Daya nilai sosial : baik
2. Uji daya nila : baik
3. Penilaian realita : baik

G. Pengendalian Impuls
Pengendalian impuls pasien baik, selama wawancara pasien dapat mengendalikan emosi dengan baik, namun ada satu kali pasien meneteskan air matanya saat bercerita. Namun, pasien kembali dapat menceritakan kondisinya dengan tenang.

H. Tilikan
Tilikan derajat 4, pasien menyadari keadaan sakitnya disebabkan karena sesuatu yang tidak diketahui dalam diri pasien.

I. Taraf dapat dipercaya
Kemampuan pasien untuk dapat dipercaya cukup akurat, pasien berkata dengan jujur mengenai peristiwa yang terjadi, dan di cross check juga dengan keterangan dari ibu pasien yang menceritakan kejadian yang serupa.

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT
A. STATUS GENERALIS
KU : Baik
Sensorium : Compos mentis

Vital Sign
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 80 x/menit
RR : 18 x/menit
Suhu : 36,5 oC
B. STATUS INTERNUS




C. STATUS NEUROLOGIKUS
N I – XII : Tidak ada kelainan
Gejala rangsang meningeal : Tidak ada
Gejala TIK meningkat : Tidak ada
Refleks Fisiologis : Normal
Refleks patologis : Tidak ada

V. IKHTISAR PENEMUAN
Nn. P , Perempuan 24 tahun, islam, saat ini tidak bekerja, pendidikan terakhir SMA, belum menikah, berobat ke poli tanggal 10 Desember 2015. Pasien terlihat sesuai dengan usia, cara berpakaian dan perawatan diri terkesan baik. Menurut keluarga, pasien mulai gelisah dan kadang-kadang lebih sering menyendiri dan bicara melantur sejak 3 bulan SMRS. Sekitar 2 minggu terakhir, pasien selalu marah dan memukul orang-orang disekitarnya jika ada yang tidak sesuai dengan keinginanya. Pasien juga mudah tersinggung. Pasien juga selalu membongkar barang-barang di rumahnya. Pasien juga biasanya suka berdandan dan berganti-ganti baju, sehingga hampir 4-5 helai baju tiap hari. Pasien jarang tidur dan biasanya tidur pada waktu malam sekitar 2-3 jam saja kemudian bangun dan sudah tidak tidur lagi sampai pagi. Makan dan minum pasien tidak mengalami gangguan.

VI. FORMULASI DIAGNOSIS
Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan mood yang menyebabkan hubungan pasien dengan orang lain menjadi tidak baik, sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien ini mengalami gangguan jiwa. Setelah dilakukan anamnesis, tidak ditemukan riwayat trauma kepala, kejang sebelumnya ataupun adanya kelainan organik. Hal ini dapat menjadi dasar untuk menyingkirkan diagnosis gangguan mental organik (F.0). Pasien juga tidak memiliki riwayat penggunaan zat psikoaktif sehingga diagnosis gangguan mental dan prilaku karena zat psikoaktif dapat disingkirkan (F.1), walaupun sebaiknya dilakukan pemeriksaan kandungan NAPZA dalam urin atau darah untuk mendukung penyingkiran diagnosis. Pada pasien didapatkan gangguan afek berupa sering marah tanpa sebab. Gejala ini tanpa diikuti dengan gangguan halusinasi ataupun waham, untuk aksis I diagnosisnya Gangguan Afektif Bipolar episode Kini Manik tanpa Gejala Psikotik (F31.1). Pasien selalu naik kelas saat SD, SMP, dan SMA sehingga pasien kecil kemungkinan untuk mengalami retardasi mental. Tetapi untuk memastikan diagnosis diperlukan pemeriksaan lainnya berupa tes IQ dan pemeriksaan otak lainnya. Selain itu menurut keluarga pasien di keluarga tidak ada yang mengalami hal serupa dengan pasien. Sementara ini aksis II didiagnosis dengan tipe kepribadian narsistik. Dari alloanamnesis didapatkan bahwa pasien menderita sakit maag bila telat makan dan pemeriksaan fisik tidak ditemukan riwayat penyakit fisik, sehingga pada aksis III diagnosis Gastritis. Pasien memiliki masalah dalam pendidikannya dikarenakan telat wisuda dan keluarga terus menuntut pasien untuk cepat selesai, hal ini dapat menjadi diagnosis untuk aksis IV. Penilaian Global Assessment of Fungtional (GAF) Scale yaitu 60-51 karena terdapat gejala dan disabilitas sedang menjadi diagnosis untuk aksis V.
VII. EVALUASI MULTIAKSIAL
1. Aksis I : F31.1
2. Aksis II : Kepribadian narsistik
3. Aksis III : Gastritis
4. Aksis IV : Masalah pendidikan dan keluarga
5. Aksis V : GAF 60-51
 
VIII. DAFTAR MASALAH
1. Organobiologik
Tidak ditemukan adanya kelainan fisik yang bermakna dan terdapat riwayat genetik, diduga terdapat ketidakseimbangan neurotransmitter
2. Psikologik
Pada pasien ditemukan gangguan afek berupa elevated mood sehingga pasien membutuhkan psikoterapi.
3. Sosiologik
Pada pasien ditemukan keterbatasan dalam berhubungan sosial sehingga membutuhkan sosioterapi.

IX. PROGNOSIS  
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam

X. RENCANA TERAPI
A. Psikofarmaka :
• Asam Valproat 2 x 250 mg

B. Psikoterapi
   1. Psikoterapi supportif
a. Pengenalan terhadap penyakitnya, manfaat pengobatan, cara pengobatan dan efek samping pengobatan
b. Memotivasi pasien agar minum obat secara teratur dan rajin kontrol.
c. Membantu pasien untuk menerima kenyataan dan menghadapinya.
d. Mendorong pasien agar dapat kembali melakukan aktivitas sehari-hari secara bertahap.
e. Menggali kemampuan yang ada pada diri pasien agar bisa dikembangkan.

   2. Psikoedukasi
Kepada keluarga :
a. Memberikan pengertian dan penjelasan kepada keluarga pasien tentang gangguan yang dialami pasien.
b. Menyarankan kepada keluarga pasien agar lebih berpartisipasi dalam pengobatan pasien secara teratur seperti memberikan suasana/lingkungan yang kondusif bagi penyembuhan dan pemeliharaan pasien, mengingatkan pasien agar teratur minum obat, serta mengantar pasien saat pasien kontrol



BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Definisi
Gangguan bipolar adalah suatu gangguan yang ditandai dengan perubahan mood antara rasa girang yang ekstrim dan depresi yang parah. Orang dengan gangguan bipolar (bipolar disorder) seperti mengendarai suatu roller coaster emosional, berayun dari satu ketinggi rasa girang ke kedalaman depresi tanpa adanya penyebab eksternal.2

2.2. Epidemiologi
Dapat dikatakan insiden gangguan bipolar tidak tinggi, berkisar antara 0,3-1,5%. Namun, angka itu belum termasuk yang misdiagnosis. Risiko kematian terus membayangi penderita bipolar. Biasanya kematian itu dikarenakan mereka mengambil jalan pintas yaitu bunuh diri. Risiko bunuh diri meningkat pada penderita bipolar yang tidak diterapi yaitu 5,5 per 1000 pasien. Sementara yang diterapi hanya 1,3 per 1000 pasien.4 Gangguan pada lelaki dan perempuan sama, umumnya timbul di usia remaja atau dewasa. Hal ini paling sering dimulai sewaktu seseorang baru menginjak dewasa, tetapi kasus-kasus gangguan bipolar telah didiagnosis pada remaja dan bahkan anak - anak.6

2.3. Berbagai Faktor Penyebab Gangguan Bipolar Antara Lain
a. Faktor Genetik
Penelitian keluarga telah menemukan bahwa kemungkinan menderita suatu gangguan mood menurun saat derajat hubungan kekeluargaan melebar. Sebagai contoh, sanak saudara derajat kedua (sepupu) lebih kecil kemungkinannya dari pada sanak saudara derajat pertama. Penurunan gangguan bipolar juga ditunjukkan oleh fakta bahwa kira-kira 50 persen pasien Gangguan bipolar memiliki sekurangnya satu orangtua dengan suatu Gangguan mood, paling sering Gangguan depresif berat. Jika satu orangtua menderita gangguan bipolar, terdapat kemungkinan 25 persen bahwa anaknya menderita suatu Gangguan mood. Jika kedua orangtua menderita Gangguan bipolar, terdapat kemungkinan 50-75 persen anaknya menderita Gangguan mood.2-4
Beberapa studi berhasil membuktikan keterkaitan antara Gangguan bipolar dengan kromosom 18 dan 22, namun masih belum dapat diselidiki lokus mana dari kromosom tersebut yang benar-benar terlibat. Beberapa diantaranya yang telah diselidiki adalah 4p16, 12q23-q24, 18 sentromer, 18q22-q23, dan 21q22. Yang menarik dari studi kromosom ini, ternyata penderita sindrom Down (trisomi 21) beresiko rendah menderita Gangguan bipolar.2-4
Sejak ditemukannya beberapa obat yang berhasil meringankan gejala bipolar, peneliti mulai menduga adanya hubungan neurotransmitter dengan Gangguan bipolar. Neurotransmitter tersebut adalah dopamine, serotonin, noradrenalin. Gen-gen yang berhubungan dengan neurotransmitter tersebut pun mulai diteliti seperti gen yang mengkode monoamine oksidase A (MAOA), tirosin hidroksilase, cathecol-ometiltransferase (COMT), dan serotonin transporter (5HTT). Penelitian terbaru menemukan gen lain yang berhubungan dengan penyakit ini yaitu gen yang mengekspresi brain derived neurotrophic factor (BDNF). BDNF adalah neurotropin yang berperan dalam regulasi plastisitas sinaps, neurogenesis, dan perlindungan neuron otak. BDNF diduga ikut terlibat dalam mood. Gen yang mengatur BDNF terletak pada kromosom 11p13. Terdapat tiga penelitian yang mencari tahu hubungan antara BDNF dengan Gangguan bipolar dan hasilnya positif.2-4
b. Faktor Biologis
Kelainan di otak juga dianggap dapat menjadi penyebab penyakit ini. Terdapat perbedaan gambaran otak antara kelompok sehat dengan penderita bipolar. Melalui pencitraan magnetic resonance imaging (MRI) dan positron-emission tomography (PET), didapatkan jumlah substansia nigra dan aliran darah yang berkurang pada korteks prefrontal subgenual. Tak hanya itu, Blumberg dkk dalam Arch Gen Psychiatry 2003 pun menemukan volume yang kecil pada amygdale dan hippocampus. Korteks prefrontal, amygdale, dan hippocampus merupakan bagian dari otak yang terlibat dalam respon emosi (mood dan afek).
Penelitian lain menunjukkan ekspresi oligodendrosit-myelin berkurang pada otak penderita bipolar. Seperti diketahui, oligodendrosit menghasilkan membran myelin yang membungkus akson sehingga mampu mempercepat hantaran konduksi antar saraf. Bila jumlah oligodendrosit berkurang, maka dapat dipastikan komunikasi antar saraf tidak berjalan lancar.2-4
c. Faktor Lingkungan
Penelitian telah membuktikan faktor lingkungan memegang peranan penting dalam Gangguan perkembangan bipolar. Faktor lingkungan yang sangat berperan pada kehidupan psikososial dari pasien dapat menyebabkan stress yang dipicu oleh faktor lingkungan.  Stress yang menyertai episode pertama dari Gangguan bipolar dapat menyebabkan perubahan biologik otak yang bertahan lama. Perubahan bertahan lama tersebut dapat menyebabkan perubahan keadaan fungsional berbagai neurotransmitter dan sistem pemberian signal intraneuronal. Perubahan mungkin termasuk hilangnya neuron dan penurunan besar dalam kontak sinaptik. Hasil akhir perubahan tersebut adalah menyebabkan seseorang berada pada resiko yang lebih tinggi untuk menderita Gangguan mood selanjutnya, bahkan tanpa adanya stressor eksternal.2-4

2.4. Klasifikasi Gangguan Bipolar
Terdapat dua pola gejala dasar pada Gangguan bipolar yaitu, episode depresi dan episode mania.2-4
1. Episode manik/mania
Paling sedikit satu minggu (bisa kurang, bila dirawat) pasien mengalami mood yang elasi, ekspansif, atau iritabel. Pasien memiliki, secara menetap, tiga atau lebih gejala berikut (empat atau lebih bila hanya mood iritabel) yaitu :4,5
- Grandiositas atau percaya diri berlebihan
- Berkurangnya kebutuhan tidur
- Cepat dan banyaknya pembicaraan
- Lompatan gagasan atau pikiran berlomba
- Perhatian mudah teralih
- Peningkatan ocial dan hiperaktivitas psikomotor
- Meningkatnya aktivitas bertujuan (social, seksual, pekerjaan dan sekolah)
- Tindakan-tindakan sembrono (ngebut, boros, investasi tanpa perhitungan yang matang
Gejala yang derajatnya berat dikaitkan dengam penderitaan, gambaran psikotik, hospitalisasi untuk melindungi pasien dan orang lain, serta adanya Gangguan fungsi ocial dan pekerjaan. Pasien hipomania kadang sulit didiagnosa sebab beberapa pasien hipomania justru memiliki tingkat kreativitas dan produktivitas yang tinggi. Pasien hipomania tidak memiliki gambaran psikotik (halusinasi, waham atau perilaku atau pembicaraan aneh) dan tidak memerlukan hospitalisasi.4,5
2. Hipomania
Hipomania ialah derajat yang lebih ringan daripada mania, yang kelainan suasana perasaan (mood) dan perilakunya terlalu menetap dan menonjol sehingga tidak dapat dimasukkan dalam siklotimia, namun tidak disertai halusinasi atau waham. Yang ada ialah peningkatan ringan dari suasana perasaan (mood) yang menetap (sekurang-kurangnya selama beberapa hari berturut-turut), peningkatan enersi dan aktivitas, dan biasanya perasaan sejahtera yang mencolok dan efisiensi baik fisik maupun mental. Sering ada peningkatan kemampuan untuk bergaul, bercakap, keakraban yang berlebihan, peningkatan enersi seksual, dan pengurangan kebutuhan tidur; namun tidak sampai menjurus kepada kekacauan berat dalam pekerjaan atau penolakan oleh masyarakat. Lebih sering ini bersifat pergaulan social euforik, meskipun kadang-kadang lekas marah, sombong, dan perilaku yang tidak sopan dan mengesalkan (bualan dan lawakan murah yang berlebihan).
Konsentrasi dan perhatiannya dapat mengalami hendaya, sehingga kurang bisa duduk dengan tenang untuk bekerja, atau bersantai dan menikmati hiburan; tetapi ini tidak dapat mencegah timbulnya minat dalam usaha dan aktivitas baru, atau sifat agak suka menghamburkan uang.4,5
3. Episode Depresi
Pada semua tiga variasi dari episode depresif khas yang tercantum di bawah ini, ringan, sedang, dan berat, individu biasanya menderita suasana perasaan (mood) yang depresif, kehilangan minat dan kegembiraan, dan berkurangnya enersi yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah dan berkurangnya aktivitas. Biasanya ada rasa lelah yang nyata sesudah kerja sedikit saja. Gejala lazim lainnya adalah :
a. Konsentrasi dan perhatian berkurang;
b. Harga diri dan kepercayaan diri berkurang;
c. Gagasan tentang perasaan bersalah dan tidak berguna (bahkan pada episode tipe ringan sekali pun);
d. Pandangan masa depan yang suram dan pesimistis;
e. Gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau bunuh diri;
f. Tidur terganggu;
g. Nafsu makan berkurang.4.5
4. Episode Campuran
Paling sedikit satu minggu pasien mengalami episode mania dan depresi yang terjadi secara bersamaan. Misalnya, mood tereksitasi (lebih sering mood disforik), iritabel, marah, serangan panic, pembicaraan cepat, agitasi, menangis, ide bunuh diri, insomnia derajat berat, grandiositas, hiperseksualitas, waham kejar dan kadang-kadang bingung. Kadang-kadang gejala cukup berat sehingga memerlukan perawatan untuk melindungi pasien atau orang lain, dapat disertai gambaran psikotik, dan mengganggu fungsi personal, social dan pekerjaan.4,5
Siklus Cepat
Siklus cepat yaitu bila terjadi paling sedikit empat episode – depresi, hipomania, atau mania – dalam satu tahun. Seseorang dengan siklus cepat jarang mengalami bebas gejala dan biasanya terdapat hendaya berat dalam hubungan interpersonal atau pekerjaan.4,5
Siklus Ultra Cepat
Mania, hipomania, dan episode depresi bergantian dengan sangat cepat dalam beberapa hari. Gejala dan hendaya lebih berat bila dibandingkan dengan siklotimia dan sangat sulit diatasi.4,5
Sindrom Psikotik
Pada kasus berat, pasien mengalami gejala psikotik. Gejala psikotik yang paling sering yaitu :4,5
o Halusinasi (auditorik, visual, atau bentuk sensasi lainnya)
o Waham
Misalnya, waham kebesaran sering terjadi pada episode mania sedangkan waham nihilistic terjadi pada episode depresi. Ada kalanya simtom psikotik tidak serasi dengan mood. Pasien dengan Gangguan bipolar sering didiagnosis sebagai skizofrenia. Ciri psikotik biasanya merupakan tanda prognosis yang buruk bagi pasien dengan Gangguan bipolar. Faktor berikut ini telah dihubungkan dengan prognosis yang buruk seperti: durasi episode yang lama, disosiasi temporal antara Gangguan mood dan gejala psikotik, dan riwayat penyesuaian social pramorbid yang buruk. Adanya ciri-ciri psikotik yang memiiki penerapan terapi yang penting, pasien dengan symptom psikotik hampir selalu memerlukan obat anti psikotik di samping anti depresan atau anti mania atau mungkin memerlukan terapi antikonvulsif untuk mendapatkan perbaikan klinis.4,5

2.5. KRITERIA
Berdasarkan DSM-IV, Gangguan bipolar digolongkan menjadi 4 kriteria :6
 Gangguan bipolar I
Terdapat satu atau lebih episode manik. Episode depresi dan hipomanik tidak diperlukan untuk diagnosis tetapi episode tersebut sering terjadi.
 Gangguan bipolar II
Terdapat satu atau lebih episode hipomanik atau episode depresif mayor tanpa episode manik.
 Siklotimia
Adalah bentuk ringan dari Gangguan bipolar. Terdapat episode hipomania dan depresi yang ringan yang tidak memenuhi kriteria episode depresif mayor.
 Gangguan bipolar YTT
Gejala-gejala yang dialami penderita tidak memenuhi kriteria Gangguan bipolar I dan II. Gejala-gejala tersebut berlangsung tidak lama atau gejala terlalu sedikit sehingga tidak dapat didiagnosa Gangguan bipolar I dan II.6


2.6. DIAGNOSIS
Keterampilan wawancara dibutuhkan untuk menegakkan diagnosis. Informasi dari keluarga sangat diperlukan. Diagnosis ditegakkan berdasarkan kriteria yang terdapat dalam DSM-IV atau ICD-10. Salah satu instrumen yang dapat digunakan untuk mengidentifikasi symptom Gangguan bipolar adalah The Structured clinical Interview for DSM-IV (SCID). The Present State Examination (PSE) dapat pula digunakan untuk mengidentifikasi simptom sesuai dengan ICD-10.4,6
Pembagian menurut DSM-IV :
Gangguan mood bipolar I
 Gangguan mood bipolar I, episode manic tunggal
A. Hanya mengalami satu kali episode manik dan tidak ada riwayat depresi mayor sebelumnya.
B. Tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia, skizofreniform, skizoafektif, Gangguan waham, atau dengan Gangguan psikotik yang tidak dapat diklasifikasikan.
C. Gejala-gejala tidak disebabkan efek fisiologik langsung zat atau kondisi medik umum
D. Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup bermakna atau menimbulkan hendaya dalam sosial, pekerjaan dan aspek fungsi penting lainnya.
 Gangguan mood bipolar I, episode manik sekarang ini
A. Saat ini dalam episode manik
B. Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami satu kali episode manik, depresi, atau campuran.
C. Episode mood pada kriteria A dan B bukan skizoafektif dan tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia, skizofreniform, Gangguan waham, atau dengan Gangguan psikotik yang tidak dapat diklasifikasikan.
D. Gejala-gejala tidak disebabkan oleh efek fisiologik langsung zat atau kondisi medik umum.
E. Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup bermakna atau menimbulkan hendaya dalam sosial, pekerjaan dan aspek fungsi penting lainnya.
 Gangguan mood bipolar I, episode campuran saat ini
A. Saat ini dalam episode campuran
B. Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami episode manik, depresi atau campuran
C. Episode mood pada kriteria A dan B tidak dapat dikategorikan skizoafektif dan tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia, skizifreniform, Gangguan waham, atau Gangguan psikotik yang tidak diklasifikasikan
D. Gejala-gejala tidak disebabkan efek oleh fisiologik langsung zat atau kondisi medik umum
E. Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup bermakna atau menimbulkan hendaya dalam sosial, pekerjaan, atau aspek fungsi penting lainnya.
 Gangguan mood bipolar I, episode hipomanik saat ini
A. Saat ini dalam episode hipomanik
B. Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami satu episode manik atau campuran
C. Gejala mood menyebabkan penderita yang secara klinik cukup bermakna atau hendaya social, pekerjaan atau aspek fungsi penting lainnya
D. Episode mood pada kriteria A dan B tidak dapat dikategorikan sebagai skizoafektif dan tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia, skizofreniform, Gangguan waham, dan dengan Gangguan psikotik yang tidak dapat diklasifikasikan.
 Gangguan mood bipolar I, episode depresi saat ini
A. Saat ini dalam episode depresi mayor
B. Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami episode manik dan campuran
C. Episode mood pada kriteria A dan B tidak dapat dikategorikan sebagai skizoafektif dan  tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia, skizofreniform, Gangguan waham, dan dengan Gangguan psikotik yang tidak dapat diklasifikasikan.
D. Gejala-gejala tidak disebabkan efek fisiologik langsung zat atau kondisi medik  umum
E. Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup bermakna atau menimbulkan hendaya dalam sosial, pekerjaan, atau aspek fungsi penting lainnya.
 Gangguan mood bipolar I, Episode Yang tidak dapat diklasifikasikan saat ini
A. Criteria, kecuali durasi, saat ini, memenuhi kriteria untuk manik, hipomanik, campuran atau episode depresi.
B. Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami satu episode manik atau campuran.  
C. Episode mood pada kriteria A dan B tidak dapat dikategorikan sebagai skizoafektif dan tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia, skizofreniform, Gangguan waham, atau dengan Gangguan psikotik yang tidak dapat diklasifikasikan di tempat lain.
D. Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara  klinik cukup bermakna atau menimbulkan hendaya dalam sosial, pekerjaan, atau aspek fungsi penting lainnya.

Ganggguan Mood Bipolar II
Satu atau lebih episode depresi mayor yang disertai dengan paling sedikit satu episode hipomanik.


Gangguan Siklotimia
A. Paling sedikit selama dua tahun, terdapat beberapa periode dengan gejala-gejala hipomania dan beberapa periode dengan gejala-gejala depresi yang tidak memenuhi criteria untuk Gangguan depresi mayor. Untuk anak-anak dan remaja durasinya paling sedikit satu tahun.
B. Selama periode dua tahun di atas penderita tidak pernah bebas dari gejala-gejala pada kriteria A lebih dari dua bulan pada suatu waktu.
C. Tidak ada episode depresi mayor, episode manik, episode campuran, selama dua tahun Gangguan tersebut.
Catatan : setelah dua tahun awal, siklotimia dapat bertumpang tindih dengan manik atau episode campuran (diagnosis GB I dan Gangguan siklotimia dapat dibuat) atau episode depresi mayor (diagnosis GB II dengan Gangguan siklotimia dapat ditegakkan).
D. Gejala-gejala pada kriteria A bukan skizoafektif dan tidak bertumpangtindih dengan skizofrenia, skizofreniform, gangguan waham, atau dengan gangguan psikotik yang tidak dapat diklasifikasikan.
E. Gejala-gejala tidak disebabkan oleh efek fisiologik langsung zat atau kondisi medik umum.
F. Gejala-gejala di atas menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup bermakna atau menimbulkan hendaya dalam sosial, pekerjaan atau aspek fungsi penting lainnya.

Pembagian menurut PPDGJ III:
F31 Gangguan Afek bipolar
• Gangguan ini bersifat oleh episode berulang (sekurang-kurangnya dua episode) dimana afek pasien dan tingkat aktivitasnya jelas terganggu, pada waktu tertentu terdiri dari peningkatan afek disertai penambahan energi dan aktivitas (mania atau hipomania), dan pada waktu lain berupa penurunan afek disertai pengurangan energi dan aktivitas (depresi). Yang khas adalah bahwa biasanya ada penyembuhan sempurna antar episode. Episode manik biasanya mulai dengan tiba-tiba dan berlangsug antara 2 minggu sampai 4-5 bulan, episode depresi cenderung berlangsung lebih lama (rata-rata sekitar 6 bulan) meskipun jarang melebihi  1 tahun kecuali pada orang usia lanjut. Kedua macam episode itu seringkali terjadi setelah peristiwa hidup yang penuh stress atau trauma mental lainnya (adanya stress tidak esensial untuk penegakan diagnosis).7
• Termasuk: gangguan atau psikosis manik-depresif.
Tidak termasuk: Gangguan bipolar, episode manik tunggal (F30).
F31.0 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Klinik Hipomanik
• Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk hipomania (F30); dan
• Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif lain (hipomanik, manik , depresif, atau campuran) di masa lampau.7
F31.1 Gangguan afektif Bipolar, Episode kini Manik Tanpa Gejala Psikotik
• Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk mania tanpa gejala psikotik (F30.1); dan
• Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif lain (hipomanik, manik, depresif, atau campuran) di masa lampau.7
F31.2 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Manik dengan gejala psikotik
• Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk mania dengan gejala psikotik (F30.2); dan
• Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif lain (hipomanik, manik, depresif atau campuran) di masa lampau.7
F31.3 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Depresif Ringan atau Sedang
• Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresi ringan (F32.0) atau pun sedang (F32.1); dan
• Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik, atau campuran di masa lampau.7
F31.4 gangguan afektif bipolar, episode kini depresif berat tanpa gejala psikotik
• Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif berat tanpa gejala psikotik (F32.2); dan
• Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik, atau campuran di masa lampau.7
F31.5 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Depresif Berat dengan Gejala Psikotik
• Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif berat dengan gejala psikotik (F32.3); dan
• Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik, atau campuran dimasa lampau.7
F31.6 Gangguan Afektif Bipolar Campuran
• Episode yang sekarang menunjukkan gejala-gejala manik, hipomanik, dan depresif yang tercampur atau bergantian dengan cepat (gejala mania/hipomania dan depresif yang sama-sama mencolok selama masa terbesar dari episode penyakit yang sekarang, dan telah berlangsung sekurang-kurangnya 2 minggu); dan
• Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik, atau campuran di masa lampau.7
F31.7 Gangguan Afektif Bipolar, kini dalam Remisi
• Sekarang tidak menderita gangguan afektif yang nyata selama beberapa bulan terakhir ini, tetapi pernah mengalami sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik atau campuran di masa lampau dan ditambah sekurang-kurangnya satu episode afektif lain (hipomanik, manik, depresif atau campuran).7
F31.8 Gangguan Afektif Bipolar Lainnya
F31.9 Gangguan Afektif Bipolar YTT
Gangguan Bipolar pada Anak-anak
Kebanyakan kasus gangguan bipolar didiagnosis pada usia dewasa, tetapi penelitian membuktikan bahwa sebagian anak yang didiagnosa dengan depresi sebenarnya menderita gangguan bipolar. Anak-anak dengan gangguan bipolar sebaiknya tidak diberikan “label” tertentu yang dapat membuat mereka terhindar dari pergaulannya. Anak-anak tersebut juga beresiko tinggi menderita gangguan kecemasan dan juga Attention Deficit-Hyperactivity Disorder (ADHD).7

2.7. DIFFERENTIAL DIAGNOSIS
Terdapat beberapa gangguan mental lainnya yang memiliki gejala yang sama dengan gangguan bipolar seperti skizofrenia, skizoafektif, intoksikasi obat, gangguan skizofreniform, dan gangguan kepribadian ambang.4,8

2.8. TERAPI BIPOLAR
a. Tujuan terapi
Tujuan terapi untuk gangguan bipolar adalah untuk mencegah terjadinya kekambuhan episode mania, hypomania, atau depresif, mempertahankan berfungsi-fungsi normal, dan untuk mencegah episode lebih lanjut mania atau depresi.9,10
b. Algoritma terapi
Pengobatan gangguan bipolar dapat bervariasi tergantung pada jenis episode pasien mengalami. Setelah didiagnosis dengan gangguan bipolar pasien harus mendapat mood stabilizer (misalnya litium, valproat) untuk menjalani kehidupan sehari-hari. Selama episode akut obat dapat ditambahkan dan kemudian dapat diturunkan takarannya setelah pasien stabil.9,10




Tabel 1. Algoritma dan Pedoman Umum Terapi Akut Pada Episode Mania atau Campuran.11,12



Tabel 2. Algoritma dan Pedoman Umum Terapi Akut Pada Episode Depresi 11,12



2.9. PROGNOSIS
Prognosis tergantung pada penggunaan obat-obatan dengan dosis yang tepat, pengetahuan komprehensif mengenai penyakit ini dan efeknya, hubungan positif dengan dokter dan therapist, kesehatan fisik. Semua faktor ini merujuk ke prognosis bagus.
Akan tetapi prognosis pasien gangguan bipolar I lebih buruk dibandingkan dengan pasien dengan gangguan depresif berat. Kira-kira 40%-50% pasien gangguan bipolar I memiliki episode manik Kedua dalam waktu dua tahun setelah episode pertama. Kira-kira 7% dari semua pasien gangguan bipolar I tidak menderita gejala rekurensi, 45% menderita lebih dari satu episode, dan 40% menderita gangguan kronis. Pasien mungkin memiliki 2 sampai 30 episode manik, walaupun angka rata-rata adalah Sembilan episode. Kira-kira 40% dari semua pasien menderita lebih dari 10 episode.4,13

BAB III
PEMBAHASAN
Penegakan diagnosis aksis I berdasarkan anamnesis dengan pasien. Didapatkan gangguan afektif bipolar, episode kini manik tanpa gejala psikotik (F31.1). Pada pasien Nn P mengatakan pasien selalu marah dan memukul orang-orang disekitarnya jika ada yang tidak sesuai dengan keinginanya. Pasien juga mudah tersinggung. Pasien juga selalu membongkar barang-barang di rumahnya yang mana barang tersebut sudah dia rapikan pada awalnya. Episode ini berlangsung selama 2 minggu. Perubahan afek disertai energi yang bertambah sehingga terjadi aktivitas berlebihan  dan dapat disertai kebutuhan tidur yang berkurang tanpa disertai kelainan psikotik berupa halusinasi dan waham menjadi dasar penegakan diagnostik diatas.
Pada pasien tidak didapatkan masalah pengetahuan mengenai penyakit yang diderita dan merasakan terdapat gangguan jiwa pada dirinya.  Pada pasien didapatkan penilaian Global Assessment of Fungtional (GAF) Scale yaitu 60-51 karena terdapat gejala sedang dan disabilitas sedang.
Rencana terapi yang diberikan adalah asam valproat (depakene) dengan dosis 2 x 250 mg.  Pemberian asam valproat telah terbukti efektif dalam terapi gangguan bipolar. Namun harus diperhatikan efek samping berupa toksisitas, gangguan saluran cerna, sistem saraf, ruam kulit dan alopesia.
Selain psikofarmaka, psikoterapi dan edukasi juga sangat diperlukan. Menurut penelitian pengobatan hanya dengan obat tidak cukup untuk kesembuhan pasien, tetapi juga harus diiringi oleh lingkungan keluarga yang mendukung dan sikap pasien terhadap penyakit yang diderita. Prognosis pada pasien adalah dubia ad bonam karena penyakit gangguan afektif bipolar sendiri  gejala  timbul berulang-ulang.

BAB IV
LAPORAN HOME VISIT
A. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG
Saat ini pasien kadang-kadang masih marah-marah. Pasien sekarang sudah mulai dapat mengatasi emosinya. Pasien juga menjadi sering berolahraga untuk mengurangi keluhannya tersebut. Setelah selesai berolahraga pasien menjadi lebih merasa nyaman. Pasien sekarang sudah merasa mengantuk saat jam 21.00 WIB.

B. IDENTIFIKASI KELUARGA PASIEN
Keluarga pasien merupakan keluarga inti yang harmonis, dimana orang tua dan adek pasien sangat mendukung semua kegiatan pasien. Hubungan antar keluarga harmonis, saling mengasihi dan menyayangi.

C. KEADAAN SOSIAL EKONOMI
Keadaaan sosial ekonomi pasien cukup, pasien tinggal di rumah bersama orang tua dan kedua adeknya. Rumah pasien merupakan rumah milik sendiri, keadaan rumah bersih dan rapi, luas rumah kira-kira 10x20 m2, rumah berada di lingkungan yang baik.

D. SIKAP KELUARGA TERHADAP ANGGOTA KELUARGA YANG MENDERITA BIPOLAR
Orang tua dan adek pasien mengetahui bahwa pasien pernah berobat ke RSJ untuk mengatasi keadaannya yang suka marah.  Orang tua sangat mendukung kesembuhan pasien, dan akan mengingatkan pasien untuk minum obat secara teratur.  


E. EDUKASI KEPADA KELUARGA
- Diberikan  informasi mengenai penyebab penyakit yang dialami pasien sehingga keluarga dapat membantu dalam proses pengobatan pasien yaitu dengan cara memberi motivasi kepada pasien untuk sembuh dan membantu mengontrol kepatuhan pasien minum obat.
- Menyarankan kepada keluarga untuk pentingnya dukungan kepada pasien, jangan membatasi aktivitas pasien secara wajar.

F. LAMPIRAN




BAB IV
PENUTUP
4.1 Kesimpulan
Ganguan manik/mania merupakan salah satu gangguan mood. Pasien dalam kondisi mood manik/mania memperlhatkan percaya diri yang berlebihan, berkurangnya kebutuhan tidur, cepat dan banyaknya pembicaraan, perhatian mudah teralihkan, hiperaktivitas psikomotor, melakukan tindakan-tindakan yang semberono. Gangguan ini hampir selalu menghasilkan hendaya interpersonal, social dan fungsi pekerjaan.


DAFTAR PUSTAKA

1 Margaret Chan. Psychosis and Bipolar disorder, bab II and III in mhGAP Intervention Guide for mental, neurological and substance use disorders in non-specialized health settings. Version 1.0. Switzerland: World Health Organization. 2008. p 18-30.
2 Sadock BJ, Sadock VA. Kaplan dan sadock Buku ajar psikiatri klinis. Edisi 2. Jakarta: Penerit Buku EGC; 2010.h.366-85.
3 Dell’Osso, L., Pini, S., Cassano, G.B., Mastrocinque, C., Seckinger, R.A., Saettoni, M. et al. 2002. Insight into illness in patients with mania, mixed mania, bipolar depression and major depression with psychotic features. Bipolar Disorders, 4, 315-322.
4 Bipolar disorder. National Institute of Mental Health.
5 Bipolar disorders. The Merck Manuals: The Merck Manual for Healthcare Professionals.
6 Mood disorders. In: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders DSM-IV-TR. 4th ed. Arlington, Va.: American Psychiatric Association; 2000.
7 Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with bipolar disorder. Washington, D.C.: American Academy of Child and Adolescent Psychiatry.
8 Joska JA. Mood disorders. In: Hales RE, et al. The American Psychiatric Publishing Textbook of Psychiatry. 5th ed. Washington, D.C.: American Psychiatric Publishing; 2008.
9 Martinez M, et al. Psychopharmacology. In: Hales RE, et al. The American Psychiatric Publishing Textbook of Psychiatry. 5th ed. Washington, D.C.: American Psychiatric Publishing; 2008
10 Andreescu C, et al. Complementary and alternative medicine in the treatment of bipolar disorder: A review of the evidence. Journal of Affective Disorders. 2008;110:16.
11 Sarris J, et al. Bipolar disorder and complementary medicine: Current evidence, safety issues, and clinical considerations. The Journal of Alternative and Complementary Medicine. 2011;17:881.
12 Yatham LN, et.al., Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) guidelines for the management of patients with bipolar disorder: update 2007, Bipolar Disorders 2006: 8: 721–739
13 Maslim R. Buku saku diagnosis gangguan jiwa. Rujukan Ringkasan dari PPDGJ – III dan DSM- 5. Jakarta : Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atma Jaya, 2013.
14 Sungkar AS. Pedoman diagnosis dan terapi lab/upf ilmu kedokteran jiwa.Surabaya:  RSUD Dr. Soetomo, 1994.
15 Maslim R. Panduan praktis penggunaan klinis obat psikotropik edisi ketiga. Jakarta : Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atma Jaya, 2007.

Inka Okta Elhusnah

Posts : 7
Reputation : 0
Join date : 2015-12-28
Age : 26
Location : jl. Hibrida 9 A, Kota Bengkulu

View user profile

Back to top Go down

View previous topic View next topic Back to top

- Similar topics

 
Permissions in this forum:
You cannot reply to topics in this forum