EPISODE DEPRESIF SEDANG DENGAN GEJALA SOMATIK

View previous topic View next topic Go down

EPISODE DEPRESIF SEDANG DENGAN GEJALA SOMATIK

Post by Ulan Noputri on Thu Nov 26, 2015 9:21 pm

Laporan Kasus

Episode Depresif Sedang dengan Gejala Somatik
Oleh :
Ulan Noputri, S.Ked.
Pembimbing :
dr. Lucy M. Bangun,Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK PSIKIATRI
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS BENGKULU
BENGKULU
2015


KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa yang telah memberikan rahmat, anugrah, dan karunianya sehingga saya bisa menyelesaikan laporan kasus yang berjudul Episode Depresif Sedang dengan Gejala Somatik ini dengan baik dan sesuai dengan waktu yang telah ditentukan.
Penulis  mengucapkan terima kasih kepada dr. Lucy M. Bangun,Sp.KJ selaku pembimbing di SMF PSIKIATRI RSKJ SOEPRAPTO BENGKULU. Penulis  menyadari bahwa penulisan laporan kasus ini masih kurang sempurna. Untuk itu penulis  mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun dari para  pembaca agar  kedepannya penulis dapat  memperbaiki dan menyempurnakan laporan ini. Penulis  berharap agar laporan kasus yang penulis tulis ini berguna bagi semua orang dan dapat digunakan sebaik-baiknya sebagai sumber pembelajaran psikiatri. Atas perhatiannya, penulis ucapkan terimakasih.

Bengkulu,   November  2015


                                                                                        Penulis












BAB I
LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. R
Usia : 60 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Anak ke : 2 dari 7 bersaudara
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : SD
Suku : Serawai
Status Pernikahan : Menikah
Pekerjaan : IRT
Alamat : JL. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Kota Bengkulu
Tanggal Pemeriksaan : 10 November 2015 pukul 10.30 WIB dan 16.00 WIB

II. Riwayat Psikiatri (Autoanamnesis dan Heteroanamnesis)
A. Keluhan Utama
Sering merasa cemas sejak ± 5 bulan yang lalu.
B. Riwayat Gangguan Sekarang
Autoanamnesis:
Pasien baru berobat ke poli klinik RSKJ Soeprapto Bengkulu pada tanggal 10 november 2015. Datang dengan diantar oleh suaminya dengan keluhan sering merasa cemas sejak + 5 bulan yang lalu. Pasien mengaku keluhan ini dimulai setelah pasien kehilangan anak sulungnya yang meninggal karena kecelakaan lalu lintas. Pasien merasa bersalah karena kecelakaan yang dialami anaknya terjadi ketika anaknya akan pulang ke Bengkulu setelah menjenguk dirinya di Arga Makmur. Menurut pasien, anak sulungnya ini merupakan anak yang paling dekat dengan pasien, yang selalu memperhatikan dan merawat dirinya di usianya yang sudah lanjut.
Setelah anaknya meninggal, pasien menjadi tidak bersemangat, sering merasa cemas, takut, sulit tidur, serta pesimis dalam menjalani kehidupan selanjutnya. Pasien sering merasa murung dan melamun terutama bila pasien sendirian. Keluhan rasa cemas dan takut ini semakin bertambah ketika anak ketiga pasien akan pergi melamar kerja di Jakarta. Pasien sering menangis, meminta agar anaknya pulang dan bekerja di Bengkulu saja. Karena pasien merasa takut jika anak nya jauh, sehingga dirinya tidak bisa menjaga dan melihat anak-anaknya. Pasien juga merasa takut jika ingin menonton televisi. Takut jika ada acara ditelevisi yang menayangkan kejadian seseorang yang meninggal dunia. Pasien mengaku mulai lelah karena usianya yang sudah semakin tua. Dulunya pasien sangat rajin membantu suaminya di kebun dan berjualan kacang ke warung-warung. Semenjak anak sulungnya meninggal pasien menjadi mulai malas untuk melakukan kegiatan sehari-hari dan nafsu makan pasien berkurang. Tetapi pasien sekarang harus mengurus 2 orang cucu nya yang masih kecil-kecil yang dititipkan pada dirinya karena telah ditinggal oleh ibunya (anak sulungnya).
Keluhan mendengar suara-suara tidak ada. Keluhan melihat bayangan dan mempunyai kekuatan juga tidak ada. Pasien juga tidak ada keinginan untuk bunuh diri, karena pasien takut untuk meninggal dan merasa berdosa apabila melakukan tindakan bunuh diri. Pasien juga terkadang merasa sakit kepala jika keluhannya muncul. Keluhan fisik seperti jantung berdebar-debar, ketegangan otot, mudah berkeringat, gemetar, sesak nafas, keluhan lambung, BAK dan BAB serta pandangan kabur disangkal. Tetangga dekat yang melihat dan mendapatkan cerita tentang kondisi pasien dari suami pasien tersebut menyarankan pasien untuk berobat ke RSKJ Soeprapto Bengkulu. Karena menurut tetangganya tersebut, ada keluarganya yang mengalami keluhan yang sama dengan pasien, setelah berobat ke RSKJ Soeprapto Bengkulu keluarganya tersebut mengalami perbaikan.

Heteroanamnesis
Suami pasien membenarkan tentang apa yang terjadi pada diri pasien saat ini. Pasien sering menceritakan kepada suaminya, perihal tentang masalah kecemasan dan rasa takut yang dia alami. Menurut suaminya, semenjak mengalami masalah kecemasan dan rasa takut ini pasien sering tampak tidak bersemangat untuk melakukan aktivitas sehari-hari, merasa bersalah, susah untuk tidur, nafsu makannya berkurang, dan pesimis dalam menjalani kehidupan selanjutnya.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Riwayat Gangguan Psikiatri
Pasien belum pernah berobat ke rumah sakit jiwa maupun ke psikiater sebelumnya.
2. Riwayat Gangguan Medik
Pasien tidak memiliki riwayat gangguan medis sebelumnya dan pasien belum pernah dirawat di rumah sakit. Tidak ada riwayat trauma kepala, kejang dan demam sebelumnya.
3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif / Alkohol
Riwayat mengkonsumsi alkohol, rokok, dan narkoba disangkal.

D. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat prenatal
Pasien lahir cukup bulan dan ditolong oleh dukun dirumah. Selama kehamilan dan kelahiran pasien tidak ada masalah.
2. Riwayat masa kanak-kanak awal (0-3 tahun)
Pertumbuhan dan perkembangan pada masa bayi dan balita normal. Pasien minum ASI sejak lahir hingga usia 2 tahun.
3. Riwayat masa kanak pertengahan (3-11 tahun)
Pertumbuhan dan perkembangan pada masa ini normal. Pasien berkembang menjadi anak seperti seumurannya. Pasien memiliki banyak teman yang sebaya dengannya. Pasien menamatkan sekolah dasar dan tidak pernah tinggal kelas. Pasien tidak terlalu menonjol disekolahnya.
4. Riwayat masa remaja
Pasien saat remaja berkembang menjadi remaja perempuan yang normal sesuai dengan seusianya. Pasien tidak melanjutkan sekolahnya karena keterbatasan ekonomi keluarga.
5. Riwayat dewasa muda
Saat berusia 20 tahun pasien memiliki teman dekat seorang laki-laki dan akhirnya menikah dengan laki-laki tersebut. Pasien mengaku bahagia dengan pernikahannya.
6. Riwayat pendidikan
   Pasien hanya menempuh pendidikan hingga Sekolah Dasar. Prestasi pasien biasa-biasa saja dan tamat tepat pada waktunya.
7. Riwayat pekerjaan
Pasien sehari-hari bekerja sebagai ibu rumah tangga dan kadang-kadang mengisi kekosongan waktunya dengan membantu suaminya di kebun dan menjual kacang rebus yang dititipkan ke warung-warung.
8. Riwayat pernikahan
Pasien menikah diusia 23 tahun dengan seorang laki-laki yang pada saat itu berusia 25 tahun. Pasien mengaku bahagia dengan pernikahannya. Hingga saat ini pasien telah dikaruniai 4 orang anak dari pernikahannya.
9. Riwayat kehidupan beragama
Pasien seorang muslim yang beragama Islam, rajin beribadah dan menghormati agama orang lain .
10. Riwayat Psikoseksual
    Pasien sudah menikah dan memiliki 4 orang anak.
11. Riwayat pelanggaran hukum
Pasien tidak pernah melakukan pelanggaran hukum dan terlibat dalam masalah hukum.
12. Aktivitas sosial
Pasien saat ini masih sering berinteraksi dengan lingkungan sekitar. Hanya saja pasien sekarang jadi malas untuk mengikuti kegiatan sosial di lingkungannya karena selalu merasa cemas dan takut.
E. Riwayat Keluarga
     Di keluarga pasien tidak terdapat  keluarga yang memiliki keluhan serupa dengan pasien. Hubungan pasien dengan keluarga inti seperti suami, anak dan keluarga besarnya baik.

Genogram













Keterangan :

              Laki- laki       Pasien

      Menikah
              Perempuan
      Meninggal

F. Situasi Kehidupan Sekarang
     Pasien awalnya hanya  tinggal dirumah bersama suaminya. Namun semenjak anaknya meninggal, pasien dititipkan untuk mengasuh 2 orang cucunya. Keseharian pasien hanya dihabiskan dirumah untuk mengurusi rumah tangga dan sekali sekali membantu suaminya yang sudah pensiun bekerja di kebun, dan menjual kacang rebus yang dititipkan diwarung-warung.  Pasien menjadi jarang mengikuti kegiatan sosial dilingkungannya karena sering merasa cemas dan takut. Lingkungan tempat tinggal terkesan cukup baik. Pasien tinggal di daerah yang cukup padat penduduk dan berdekatan dengan tetangga. Hubungan pasien dengan keluarga dan tetangga dikenal cukup baik.

G. Persepsi Pasien Terhadap Dirinya dan Lingkungannya
      Pasien mengakui bahwa dirinya saat ini sedang mengalami masalah. Pasien menyadari jika hal ini didiamkan berlarut-larut akan mengganggu aktivitasnya sehari-hari, sehingga pasien berusaha mencari pengobatan untuk mengatasi keluhannya sekarang.

III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL
Pemeriksaan dilakukan pada tanggal  10 November 2015, hasil pemeriksaan ini menggambarkan situasi keadaan pasien saat dilakukan pemeriksaan home visite (dirumah adik kandung pasien di Bengkulu).
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Seorang perempuan berusia 60 tahun, paras wajah sesuai usia dengan postur tubuh yang astenikus, gizi cukup. Pasien menggunakan baju lengan panjang (gamis) berwarna ungu dan jilbab polos berwarna ungu. Kebersihan cukup baik.
2. Kesadaran
Compos mentis, secara kualitas tidak berubah.
3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
Keadaan pasien tenang. Pasien tidak memperlihatkan gerak-gerik yang tidak bertujuan, gerak berulang, maupun gerakan abnormal/involunter.
4. Pembicaraan
• Kuantitas: pasien dapat menjawab pertanyaan dan dapat mengungkapkan isi hatinya dengan cukup jelas.
• Kualitas: pasien dapat menjawab pertanyaan dengan baik ketika ditanya dan menjawab pertanyaan tidak terlalu spontan. Pasien sering bercerita dengan spontan mengenai keadaan dirinya saat ini. Intonasi berbicara pasien cukup jelas. Pembicaraan dapat dimengerti.
• Tidak ada hendaya dalam berbahasa.
5. Sikap terhadap pemeriksa
Pasien kooperatif, kontak mata adekuat. Pasien selalu menjawab pertanyaan dengan melihat kearah pemeriksa. Pasien dapat menjawab pertanyaan dengan cukup baik.
B. Keadaan Afektif
1. Mood : hipotimia
2. Afek : luas
C. Gangguan Persepsi
Tidak terdapat gangguan persepsi (halusinasi, ilusi, derealisasi, depersonalisasi)

D. Proses Pikir
1. Bentuk pikir : realistik
2. Arus pikir
a. Produktivitas : pasien dapat menjawab cukup spontan saat diajukan pertanyaan.
b. Kontinuitas : koheren, mampu memberikan jawaban sesuai pertanyaan.
c. Hendaya berbahasa : Tidak terdapat hendaya berbahasa
3. Isi pikiran : preokupasi ( isi pikiran pasien terfokus pada masalah kesedihan dan rasa cemas yang terjadi pada dirinya).

E. Fungsi Intelektual / Kognitif
1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan
• Taraf pendidikan
Pasien lulusan Sekolah Dasar
• Pengetahuan Umum
Baik, pasien dapat menjawab dengan tepat ibukota Negara Indonesia dan Presiden Indonesia.
2. Daya konsentrasi dan perhatian
Konsentrasi pasien baik, pasien dapat menghitung dengan benar angka-angka yang diberikan pemeriksa seperti 23 x 11 dan 2 x 19.
3. Orientasi
• Waktu : Baik, pasien mengetahui waktu wawancara dilakukan yaitu sore hari.
• Tempat : Baik, pasien mengetahui dia sedang berada di rumah adiknya, dan menjalani pengobatan di RSKJ Soeprapto Bengkulu.
• Orang : Baik, pasien mengetahui nama ibu dan  saudara – saudaranya. Selain itu pasien juga mengetahui dirinya diwawancarai oleh siapa.
• Situasi : Baik, pasien mengetahui bahwa dia sedang konsultasi dan  wawancara.
4. Daya Ingat
• Daya ingat jangka panjang
Baik, pasien masih dapat mengingat beberapa nama teman pasien pada saat di Sekolah Dasar.
• Daya ingat jangka menengah
Baik, pasien dapat mengingat umur berapa dia menikah dan pertama kali memiliki anak.
• Daya ingat jangka pendek
Baik, pasien dapat mengingat secara tepat apa aktivitas yang dilakukannya kemarin pagi.
• Daya ingat segera
Baik, pasien dapat mengingat nama pemeriksa dan dapat menyebutkan nama benda yang baru saja diucapkan oleh pemeriksa.
• Akibat hendaya daya ingat pasien
Tidak ada hendaya dalam daya ingat pada pasien.
6. Kemampuan membaca dan menulisulis
Baik, pasien dapat menulis beberapa kalimat sederhana.
7. Kemampuan visuospasial
Baik, pasien dapat meniru gambar yang berhimpitan satu sudut, seperti segitiga dan lingkaran.
8. Berpikir abstrak
Baik, pasien dapat menjelaskan persamaan buah jeruk dan buah apel.
9. Kemampuan menolong diri sendiri
Baik, pasien dapat melakukan perawatan diri sehari - hari secara mandiri seperti mandi, makan dan minum.

F. Daya Nilai
Daya nilai sosial pasien baik. Uji daya nilai realitas pasien juga baik.

G. Pengendalian Impuls
     Pengendalian impuls pasien baik, selama wawancara pasien dapat mengendalikan emosi dengan baik, namun ada satu kali pasien meneteskan air matanya saat bercerita. Namun, pasien kembali dapat menceritakan kondisinya dengan tenang.

H. Tilikan
     Tilikan derajat 6. Pasien menyadari bahwa dirinya sedang mengalami masalah kecemasan dan rasa takut. Pasien juga mengetahui penyebab rasa cemas dan takut yang dialaminya. Pasien berusaha untuk mencari pengobatan  untuk menghilangkan rasa cemas dan takutnya agar bisa melakukan aktivitas sehari-hari kembali dan memiliki motivasi untuk sembuh.
I. Taraf Dapat Dipercaya
Kemampuan pasien untuk dapat dipercaya cukup akurat, pasien berkata dengan jujur mengenai peristiwa yang terjadi, dan di cross check juga dengan keterangan dari suami pasien yang menceritakan kejadian yang serupa.

IV. PEMERIKSAAN FISIK
a. Status Generalis
KU : Tampak lemas
Sensorium : Compos mentis
Vital Sign
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 78 x/menit
RR : 18 x/menit
Suhu : 36,9 oC
b. Status Internus
Kepala Normosefali, deformitas tidak ada.
Mata Edema palpebra tidak ada, sklera ikterik -/-, konjungtiva palpebra anemis -/-
Hidung Simetris, deformitas (-), deviasi (-), tidak ada sekret.
Telinga Simetris, bentuk dalam batas normal, menggantung, deformitas
(-), sekret (-), nyeri tekan tragus  mastoid tidak ada
Mulut Bibir tidak sianosis, lidah kotor (-), papil lidah tersebar merata, mukosa lidah merah
Leher Dalam batas normal, tiroid tidak membesar
Thorax Tidak terdapat skar, spider naevi (-), simetris kiri dan kanan
Paru I: Pernapasan statis-dinamis kiri = kanan.
P: Stemfremitus simetris kiri dan kanan
P: Sonor disemua lapang paru
A: Suara napas vesikuler normal (+/+), wheezing (-/-), rhonki (-/-)
Jantung I: Iktus kordis tidak  terlihat
P: Iktus kordis tidak teraba
P: Tidak dilakukan
A: Bunyi jantung I dan II normal, gallop (-), murmur (-)
Abdomen I: Datar, tampak benjolan (-)
A: Bising usus (+)
P: Timpani (+) di seluruh regio abdomen
P: Nyeri tekan (-)
Ektremitas Superior, inferior, dekstra, sinistra dalam batas normal

V. PEMERIKSAAN DIAGNOSIS LANJUT
Pada pasien belum dilakukan pemeriksaan penunjang, sehingga disarankan untuk  melakukan pemeriksaan darah rutin dan urin lengkap.

VI. FORMULASI DIAGNOSIS.
1. Perempuan berusia 60 tahun, sudah menikah dan memiliki 4 orang anak, paras wajah sesuai usia dengan postur tubuh yang piknikus, kesan gizi berlebih. Pasien menggunakan baju lengan panjang (gamis) berwarna ungu dan jilbab polos berwarna ungu. Kebersihan cukup baik. Pasien tampak senang saat didatangi pada waktu home visite di rumah adik kandung pasien.
2. Riwayat stressor
Sejak 5 bulan yang lalu pasien merasa kesedihan yang berlarut karena kematian anak sulungnya. Akibatnya pasien menjadi sering merasa cemas, takut, merasa bersalah, sulit tidur, dan tidak bersemangat dalam melakukan aktivitas sehari-hari. Nafsu makan pasien juga menurun.
3. Pasien kooperatif, kontak mata adekuat, pembicaraan pasien koheren. Mood pasien hipotimia, afek luas.
4. Terdapat bentuk pikir realistik, arus pikir koheren, dan isi pikir : preokupasi (isi pikiran pasien terfokus pada masalah kematian anak sulungnya).
5. Pasien menjadi cenderung malas mengikuti kegiatan-kegiatan sosial yang ada di lingkungannya karena pasien merasa perasaannya sering cemas dan takut.
VI. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
• Aksis I
F32.11 Episode Depresif Sedang Dengan Gejala Somatik
• Aksis II
Tidak ada diagnosis
• Aksis III
Tidak ada diagnosis
• Aksis IV
Masalah keluarga (kehilangan anak)
• Aksis V
GAF scale 60-51 sejak 5 bulan terakhir, gejala sedang (moderate), disabilitas sedang.

• Diagnosis Banding
F45.0 Gangguan Somatisasi

VII. PROGNOSIS
Faktor yang memberikan pengaruh baik :
1. Gejala depresi episode sedang, tidak ada gejala psikotik
2. Indikator psikososial: fungsi keluarga stabil dan beberapa tahun sebelum sakit secara umum fungsi sosial baik.
3. Tidak ada komorbiditas dengan gangguan psikiatri lainnya.
4. Tidak pernah dirawat inap karena depresi berat.
5. Tidak ada riwayat penyalahgunaan zat dan alkohol.
6. Tidak ada riwayat lebih dari sekali episode depresi sebelumnya.
Faktor yang memberikan pengaruh buruk :
1. Isi pikir : preokupasi (isi pikiran pasien terfokus pada masalah kematian anak sulungnya).
Prognosis pasien secara menyeluruh adalah dubia ad bonam. Sehingga kesimpulan prognosis pada pasien berdasarkan wawancara diatas
sebagai berikut :
Quo Ad Vitam : dubia ad bonam
Quo Ad Functionam : dubia ad bonam
Quo Ad Sanationam : dubia ad bonam

VIII. Terapi
• Farmakoterapi
Fluoxetin tablet  20 mg, (20 mg – 0 – 0 )
Alprazolam tablet 1 mg (0 – 0 – 1 mg )
• Psikoterapi dan Edukasi
Psikoterapi yang diberikan pasien adalah psikoterapi suportif, psikoterapi reedukatif, dan psikoterapi rekonstruktif.
1. Psikoterapi suportif bertujuan untuk memperkuat mekanisme defens (pertahanan) pasien terhadap stres. Perlu diadakannya terapi untuk meningkatkan kemampuan pengendalian diri dan memberikan motivasi hidup.
2. Psikoterapi reedukatif bertujuan untuk meningkatkan pengetahuan keluarga untuk mendukung kesembuhan pasien dengan mengawasi pasien untuk minum obat teratur.
3. Psikoterapi rekonstruktif bertujuan membangun kembali kepercayaan diri pasien, menjelaskan kepada pasien bahwa pasien memiliki semangat hidup dan keinginan kuat untu melihat anak pasien bahagia. Menolak semua pikiran negatif.
4. Edukasi
Menyarankan kepada keluarga untuk selalu memberikan dukungan  kepada pasien, jangan membatasi aktivitas positif yang disukai  pasien, ajak pasien bergembira, kurangi hal-hal yang dapat meningkatkan stresor. Berdiskusi terhadap pentingnya pasien untuk minum obat teratur dan kontrol lagi.
IX. FOLLOW UP
Pasien diminta untuk rutin datang kontrol dan pastikan pasien meminum obatnya. Selain itu, memantau keadaan umum pasien dan perkembangan penyakit serta efektivitas terapi dan efek samping dari obat yang diberikan.




















BAB II
Tinjauan Pustaka

2.1 Kelainan Afektif
Istilah kelainan afektif mencakup penyakit-penyakit dengan gangguan afek (mood) sebagai gejala primer, sedangkan semua gejala lain bersifat sekunder. Afek bisa terus menerus depresi atau gembira (dalam mania) dan kedua episode ini bisa timbul pada orang yang sama, karena itu dinamai “psikosis manik-depresif”. Penyakit dengan hanya satu jenis serangan disebut unipolar, dan jika episode manik dan depresif keduanya ada disebut bipolar.
Mood merupakan subjektivitas peresapan emosi yang dialami dan dapat diutarakan oleh pasien dan terpantau oleh orang lain. Termasuk sebagai contoh adalah depresi, elasi dan marah. Kepustakaan lain, mengemukakan mood, merupakan perasaan, atau nada “perasaan hati” seseorang, khususnya yang dihayati secara batiniah.
Pasien dalam keadaan mood terdepresi memperlihatkan kehilangan energi dan minat, merasa bersalah, sulit berkonsentrasi, hilangnya nafsu makan, berpikir mati atau bunuh diri. Tanda dan gejala lain termasuk perubahan dalam tingkat aktivitas, kemampuan kognitif, bicara dan fungsi vegetatif (termasuk tidur, aktivitas seksual dan ritme biologik yang lain). Gangguan ini hampir selalu menghasilkan hendaya (handicap) interpersonal, sosial dan fungsi pekerjaan.
Klasifikasi gangguan suasana perasaan (mood/afektif) menurut PPDGJ-III :
F30 Episode Manik
F30.0 Hipomania
F30.1 Mania tanpa gejala psikotik
F30.8 Mania dengan gejala psikotik
F30.9 Episode Manik YTT
F31 Gangguan Afektif Bipolar
F31.0 Gangguan afektif bipolar, episode hipomanik
F31.1 Gangguan afektif bipolar, episode kini manik tanpa gejala psikotik
F31.2 Gangguan afektif bipolar, episode kini manik dengan gejala psikotik
F31.3 Gangguan afektif bipolar, episode kini depresif ringan atau sedang
.30 Tanpa gejala somatik
.31 Dengan gejala somatik
F31.4 Gangguan afektif bipolar, episode kini depresif berat tanpa gejala psikotik
F31.5 Gangguan afektif bipolar, episode kini depresif berat dengan gejala psikotik
F31.6 Gangguan afektif bipolar, episode kini campuran
F31.7 Gangguan afektif bipolar, episode kini dalam remisi
F31.8 Gangguan afektif bipolar lainnya
F31.9 Gangguan afektif bipolar YTT
F32 Episode Depresif
F32.0 Episode depresif ringan
.00 Tanpa gejala somatik
.01 Dengan gejala somatik
F32.1 Episode depresif sedang
.10 Tanpa gejala somatik
.11 Dengan gejala somatik
F32.2 Episode depresif berat tanpa gejala psikotik
F32.3 Episode depresif berat dengan gejala psikotik
F32.8 Episode depresif lainnya
F32.9 Episode depresif YTT
F33 Gangguan Depresif Berulang
F33.0 Gangguan depresif berulang, episode kini ringan
.00 Tanpa gejala somatik
.01 Dengan gejala somatik
F33.1 Gangguan depresif berulang, episode kini sedang
10 Tanpa gejala somatik
.11 Dengan gejala somatik
F33.2 Gangguan depresif berulang, episode kini berat tanpa gejala psikotik
F33.3 Gangguan depresif berulang, episode kini berat dengan gejala psikotik
F33.4 Gangguan depresif berulang, kini dalam remisi
F33.8 Gangguan depresif berulang lainnya
F33.9 Gangguan depresif berulang YTT
F34 Gangguan Suasana Perasaan (Mood/Afektif) Menetap
F34.0 Siklotimia
F34.1 Distimia
F34.8 Gangguan suasana perasaan (mood/afektif) menetap lainnya
F34.9 Gangguan suasana perasaan (mood/afektif) menetap YTT
F38 Gangguan Suasana Perasaan (Mood/Afektif) Lainnya
F38.0 Gangguan suasana perasaan (mood/afektif) tunggal lainnya
.00 Episode afektif campuran
F38.1 Gangguan suasana perasaan (mood/afektif) berulang lainnya
.10 Gangguan depresif singkat berulang
F38.8 Gangguan suasana perasaan (mood/afektif) lainnya YDT
F39 Gangguan Suasana Perasaan (Mood/Afektif) YTT

2.2 Definisi Depresi
Depresi merupakan satu masa terganggunya fungsi manusia yang berkaitan dengan alam perasaan yang sedih dan gejala penyertanya, termasuk perubahan pada pola tidur dan nafsu makan, psikomotor, konsentrasi, anhedonia, kelelahan, rasa putus asa dan tidak berdaya, serta bunuh diri.
Terdapat gangguan penyesuaian diri (gangguan dalam perkembangan emosi jangka pendek atau masalah-masalah perilaku, dimana dalam kasus ini, perasaan sedih yang mendalam dan perasaan kehilangan harapan atau merasa sia-sia, sebagai reaksi terhadap stressor)  dengan kondisi mood yang menurun.
Depresi merupakan gangguan mental yang serius yang ditandai dengan perasaan sedih dan cemas. Gangguan ini biasanya akan menghilang dalam beberapa hari tetapi dapat juga berkelanjutan yang dapat mempengaruhi aktivitas sehari-hari.2,3
Menurut WHO, depresi merupakan gangguan mental yang ditandai dengan munculnya gejala penurunan mood, kehilangan minat terhadap sesuatu, perasaan bersalah, gangguan tidur atau nafsu makan, kehilangan energi atau penurunan konsentrasi. Sedangkan berdasarkan Maramis, depresif adalah suatu gangguan perasaan dengan cirri-ciri semangat berkurang, rasa harga diri rendah, menyalahkan diri sendiri, gangguan tidur dan makan.4
2.3 Epidemiologi
Insiden dan prevalensi. Gangguan depresi berat paling sering terjadi dengan prevalensi seumur hidup sekitar 15% dan pada perempuan dapat mencapai 25% yang sekitar 10% persen mendapatkan perawatan primer sedangkan sisanya 15% dirawat rumah sakit. Pada anak sekolah didapatkan prevalensi sekitar 2%, sedangkan pada usia remaja didapatkan prevalensi 5% dari komunitas memiliki gangguan depresif berat.1,2
Jenis kelamin. Perempuan dua kali lipat lebih besar disbanding laki-laki. Diduga adanya perbedaan hormone, pengaruh melahirkan, perbedaan stressor psikososial antara laki-laki dan perempuan, dan model perilaku yang dipelajari tentang ketidakberdayaan.1
Usia. Rata-rata usia sekitar 40 tahun-an. Hampir 50% awitan diantara usia 20-50 tahun.Gangguan depresi berat dapat timbul pada masa anak atau lanjut usia. Data terkini menunjukkan gangguan depresi berat diusia kurang dari 20 tahun. Hal ini kemungkinan berhubungan dengan meningkatnya penggunaan alkohol dan penyalahgunaan zat.1,2
Status perkawinan. Paling sering terjadi pada orang yang  tidak mempunyai hubungan interpersonal yang erat atau pada mereka yang bercerai. Wanita yang tidak menikah memiliki kecenderungan yang lebih rendah untuk menderita depresi dibandingkan dengan yang menikah namun hal ini berbanding terbalik untuk laki-laki.1
Faktor sosioekonomi dan budaya. Tidak ditemukan korelasi natara status sosioekonomi dan gangguan depresi berat.1

2.4 Etiologi dan Patofisiologi
1. Faktor biologis1,2
Hipotesis gangguan mood berhubungan dengan disregulasi heterogen pada amin biogenik seperti asam 5-hydroxyindoleacetic (5-HIAA) dan asam homovanilic (HVA) yang ada di dalam darah, urin dan cairan serebrospinal. Norepinefrin dan serotonin adalah dua neurotransmitter yang paling telibat dalam patofisiologi gangguan mood.
  Penurunan regulasi reseptor beta adrenergic dan respon klinik anti depresan mungkin merupakan peran langsung sistem noradrenergik dalam depresi. Aktivitas dopamine mungkin berkurang pada depresi ditandai dengan penemuan subtipe baru reseptor dopamin dan meningkatnya pengertian fungsi regulasi presinaptik dan pascasinaptik dopamine memperkaya hubungan antara dopamine dan gangguan mood. Sedangkan pada serotonin pada orang dengan depresi biasanya akan berkurang. Serotonin berfungsi dalam meregulasi afek, agresi, tidur dan nafsu makan.1,2
Keluhan tidur (insomnia, hipersomnia) telah lama dianggap sebagai fitur utama dari depresi klinis sehingga tidak mengherankan bahwa studi biologi telah difokuskan pada disregulasi tidur pada depresi. Polysomnography digunakan untuk mendeteksi gangguan tidur, dan memperlihatkan beberapa dari tanda-tanda biologis yang paling kuat di depresi. Masih ada kontroversi tentang apakah depresi menyebabkan perubahan dalam tidur adalah penanda karakteristik, mendahului onset depresi, dan memprediksi relaps pada pasien yang dilaporkan, sehingga menunjukkan peran pathoogenetic untuk gangguan tidur.2
Kotak 1. Abnormalitas Tidur Polisomnografi pada gangguan depresi1
• Onset awal REM (Rapid Eye Movement)
• Peningkatan tidur REM
• Peningkatan lamanya REM
• Penurunan tidur gelombang lambat/slow wave sleep (SWS)
• Perubahan SWS yang terjadi pada awal saat malam
• Gangguan pada slow wave activity (SWA)

2. Faktor genetik
Faktor genetik merupakan faktor penting dalam perkembangan gangguan mood dengan jalur penurunan yang kompleks. Penelitian sebelumnya yang dilakukan dalam keluarga menunjukkan bahwa generasi pertama lebih sering 2 sampai 10 kali mengalami depresi berat.
3. Faktor psikososial
Depresi selalu diikuti oleh stres psikososial yang berat, terutama pada episode depresi pertama atau kedua. Pengalaman masa kanak yang berat seperti kekerasan pada anak, kehilangan orang tua, dan dukungan sosial yang buruk adalah stres yang paling umum yang terjadi pada pasien depresi. Peningkatan bukti yang menyatakan bahwa stres dan trauma dapat mengakibatkan gangguan sistem biologik pada depresi.1,2, Teori yang ada terkait dengan hal tersebut adalah adanya perubahan biologi otak yang bertahan lama. Sehingga perubahan ini menyebabkan perubahan berbagai neurotransmitter dan system sinyal intraneuron, termasuk hilangnya beberapa neuron dan penurunan kontak sinap dan berdampak pada sinap dan hal tersebut dapat berdampak pada seorang individu berisiko tinggi mengalami episode berulang, gangguan mood, sekalipun tanpa stressor.1
Semua orang dengan dengan pola kepribadiannya dapat mengalami depresi sesuai dengan situasinya. Orang dengan gangguan kepribadian obsesi-kompulsi, histrionik dan ambang berisiko tinggi untuk mengalami depresi dibandingnya dengan gangguan kepribadian paranoid dan antisocial. Pasien dengan gangguan distimik dan siklotimik berisikko menjadi gangguan depresi berat. Peristiwa stressful merupaka predictor terkuat untuk kejadian episode depresi.1,2
Faktor psikodinamik pada depresi dikenal sebagai pandang klasik dari depresi dan dituangkan kedalam teori yang ditemukan oleh Sigmund Freud dan dilanjutkan oleh Karl Abraham. (1) gangguan hubungan ibu dan anak selama fase oral (10-18 bulan) merupakan faktor predisposisi terhadap episode depresi berulang; (2) depresi dapat dihubungkan dengan kenyataan atau bayangan kehilangan objek; (3) introjeksi merupakan bangkitan mekanisme pertahanan untuk mengatasi penderitaan yang berkaitan dengan kehilangan objek.; (4) akibat kehilangan objek cinta, diperlihatkan dalam bentuk campuran antara benci dan cinta, perasaan marah yang diarahkan pada diri sendiri Menurut Melanie Klein depresi termasuk agresi kearah mencintai. Sedangkan Edward Bibring menyatakan bahwa depresi adalah suatu fenomena yang terjadi ketika seseorang menyadari terdapat perbedaan antara ideal yang tinggi dengan ketidakmampuan untuk mewujudkan cita-cita tersebut.2
4. Formulasi lain dari depresi
Depresi merupakan hasil penyimpangan kognitif spesifik yang menghasilkan kecenderungan seseorang menjadi depresi. Postulat Aaron Beck menyatakan trias kognitif dari depresi mencakup (1) pandangan terhadap diri sendiri berupa persepsi negatif terhadap dirinya (2) tentang lingkungan yakni kecenderungan menganggap dunia bermusuhan terhadapnya (3) tentang masa depan yakni bayangan penderitaan dan kegagalan.2
2.5 Manifestasi Klinis
2. Mood yang rendah.
Selama orang depresi memperlihatkan suasana perasaannya dengan mood yang rendah, pengalaman emosional yang buruk selama depresi berbeda secara kualitatif dengan orang yang mengalami kesedihan dalam batas normal atau rasa kehilangan yang dialami oleh orang pada umumnya. Beberapa menyampaikannya dengan menangis, atau merasa seperti ingin menangis, lainnya memperlihatkan respon emosional yang buruk.1,2
3. Minat.
Kehilangan minat pada aktivitas atau interaksi sosial yang biasanya ada merupakan salah satu tanda penting pada depresi. Anhedonia juga memperlihatkan sebagai pembedanya, dan tetap ada walaupun penderita tidak memperlihatkan mood yang turun. Kehilangan minat seksual, keinginan, atau fungsi juga umum terjadi, dimana dapat menyebabkan masalah dalam hubungan terdekat atau konflik rumah tangga.2,3
4. Tidur.
Kebanyakan pasien depresi mengalami kesulitan tidur. Hal yang klasik adalah terbangun dari tidur pada pagi buta dan tidak dapat tidur lagi (terminal insomnia), tetapi tidur dengan kelelahan dan frekuensi terbangun pada tengah malam (insomnia pertengahan) juga umum terjadi. Kesulitan tertidur pada malam hari (insomnia awal atau permulaan) biasanya terlihat saat cemas menyertai. Tetapi, hipersomnia atau tidur yang berlebihan juga bisa menjadi gejala yang umum terjadi pada pasien depresi.2,4
5. Tenaga.
Kelelahan adalah keluhan yang sering disampaikan pada depresi, seperti sulit untuk memulai suatu pekerjaan. Kelelahan dapat bersifat mental atau fisik, dan bisa berhubungan dengan kurangnya tidur dan nafsu makan, pada kasus yang berat, aktivitas rutin seperti kebersihan sehari-hari atau makan kemungkinan terganggu. Pada bentuk yang ekstrem dari kelelahan adalah kelumpuhan yang dibuat, dimana pasien menggambarkan bahwa tubuhnya yang membuat hal ini atau mereka seperti berjalan di air.2
6. Rasa bersalah.
Perasaan tidak berguna dan merasa bersalah dapat menjadi hal yang umum dipikirkan oleh pasien yang dalam episode depresi. Pasien depresi sering salah menginterpretasikan kejadian sehari-hari dan mengambil tanggung jawab kejadian negative diluar kemampuan mereka, ini dapat menjadi suatu porsi delusi. Rasa cemas yang berlebihan dapat menyertai dan rasa bersalah yang muncul kembali.1
7. Konsentrasi.
Kesulitan dalam berkonsentrasi dan mengambil keputusan adalah hal yang sering dialami oleh pasien depresi. Keluhan tentang daya ingat biasanya menyebabkan permasalahan pada perhatian. Pada pasien lanjut usia, keluhan kognitif bisa salah didiagnosis sebagai dementia onset dini.1
8. Nafsu makan/berat badan.
Kehilangan nafsu makan, rasa, dan nikmat dalam makan akan menyebabkan kehilangan berat badan yang signifikan dan beberapa pasien harus memaksa dirinya sendiri untuk makan. Bagaimanapun, pasien lainnya harus mendapatkan karbohidrat dan glukosa ketika depresi, atau perlakuan sendiri dalam mendapatkan kenyamanan dalam makan. Tetapi, berkurangnya aktifitas dan olahraga akan menyebabkan peningkatan berat badan dan sindrom metabolic. Perubahan berat badan juga dapat berdampak pada gambaran diri dan harga diri.1,2
9. Aktivitas psikomotor.
Perubahan psikomotor, dimana terjadi perubahan pada fungsi motorik tanpa adanya kelainan pada tes secara objektif, sering terlihat pada depresi. Kemunduran psikomotor meliputi sebuah perlambatan (melambatnya gerakan badan, buruknya ekspresi wajah, respon pembicaraan yang lama) dimana pada keadaan yang ekstrem dapat menjadi mutisme atau katatonik. Kecemasan juga dapat bersamaan dengan agitasi psikomotorik (berbicara cepat, sangat berenergi, tidak dapat duduk diam).1,2
10. Bunuh diri.
Beberapa ide bunuh diri, dimulai dari pemikiran bahwa dengan bunuh diri diharapkan semuanya akan selesai bersamaan dengan rencana bunuh diri tersebut, terjadi pada 2/3 orang dengan depresi. Walaupun ide bunuh diri merupakan hal yang serius, pasien depresi sering kekurangan tenaga dan motivasi untuk melaksanakan bunuh diri. Tetapi, bunuh diri merupakan hal yang menjadi pusat perhatian karena 10-15% pasien yang dirawat inap adalah pasien yang matinya karena bunuh diri. Waktu resiko tinggi untuk terjadinya bunuh diri adalah saat awalan pengobatan, ketika tenaga dan motivasinya mulai berkembang baik selain gejala kognitif (keputusasaan), membuat pasien depresi mungkin bertindak seperti apa yang mereka pikirkan dan rencanakan untuk bunuh diri.1
11. Gejala lain.
Kecemasan, dengan berbagai manifestasi klinis, adalah hal yang umum pada depresi. Mudah marah dan perubahan mood yang cepat, berlebihan dalam kemarahan dan kesedihan, dan frustasi juga mudah terganggu untuk hal kecil adalah yang sering terlihat. Variasi diurnal mood, dengan kekhawatiran pada pagi hari, dapat muncul. Depresi sering menyebabkan berkurangnya kepercayaan diri dan harga diri dengan pemikiran bahwa dirinya tidak berguna didukung dengan keputusasaan. Depresi juga berhubungan dengan peningkatan frekuensi sakit fisik, seperti sakit kepala, sakit punggung, dan kondisi nyeri kronis lainnya.1,2
12. Gejala pada orang tua
Gejala klinis depresi lanjut usia sedikit berbeda dengan usia yang lebih muda, sering hanya gangguan emosi berupa apatis, penarikan diri dari aktivitas sosial, dan gangguan kognitif seperti gangguan memori, gangguan konsentrasi.8
Perubahan pikiran
1. Merasa bingung, lambat dalam berfikir, penurunan konsentrasi dan sulit mengungat informasi.
2. Sulit membuat keputusan dan selalu menghindar.
3. Kurang percaya diri.
4. Merasa bersalah dan tidak mau dikritik.
5. Pada kasus berat sering dijumpai adanya halusinasi ataupun delusi.
6. Adanya pikiran bunuh diri.
Perubahan perasaan
1. Penurunan ketertarikan dengan lawan jenis dan melakukan hubungan suami istri.
2. Merasa bersalah.
3. Merasa sedih.
4. Sering menangis tanpa alas an yang jelas.
Perubahan pada kebiasaan sehari-hari
1. Menjauhkan diri dari lingkungan sosial, pekerjaan Merasa bersalah.
2. Menghindari membuat keputusan.
3. Menunda pekerjaan rumah.
4. Penurunan aktivitas fisik
5. Penurunan perhatian terhadap diri sendiri.
6. Peningkatan konsumsi alcohol dan obat-obatan terlarang.
2.6 Diagnosis
DSM-IV-TR, membagi depresi menjadi tiga bagian besar : gangguan depresi mayor/ major depressive disorder (MDD), distimia, dan depresi yang tidak terklasifikasikan.1
a. Episode depresi berdasarkan ICD-108
Kriteria Umum
1. Episode depresi harus bertahan setidaknya 2 minggu.
2. Tidak ada hypomanic atau manik gejala cukup untuk memenuhi kriteria untukepisode hypomanic atau manik pada setiap saat dalam kehidupan individu.
3. Tidak disebabkan penggunaan zat psikoaktif atau gangguan mental organik
Gejala Utama
1. Perasaan depresi untuk tingkat yang pasti tidak normal bagi individu, hadir untuk hampir sepanjang hari dan hampir setiap hari, sebagian besar tidak responsif terhadap keadaan, dan bertahan selama minimal 2 minggu.
2. Kehilangan minat atau kesenangan dalam aktivitas yang biasanya menyenangkan.
3. Penurunan energi atau kelelahan meningkat.
Gejala Lainnya
1. Kehilangan percaya diri atau harga diri.
2. Tidak masuk akal perasaan diri atau rasa bersalah yang berlebihan dan tidak tepat.
3. Berpikiran tentang kematian atau bunuh diri, atau perilaku bunuh diri.
4. Keluhan atau bukti kemampuan berkurang untuk berpikir atau berkonsentrasi, seperti keraguan atau kebimbangan.
5. Pandangan masa depan yang suram dan pesimis.
6. Gangguan tidur.
7. Perubahan nafsu makan (penurunan atau kenaikan) dengan perubahan berat badan yang sesuai

Tabel 1. DSM-IV-TR kriteria diagnosis episode depresi mayor 1,2
A. Lima (atau lebih) gejala yang ada berlangsung selama 2 minggu dan memperlihatkan perubahan fungsi, paling tidak satu atau lainnya (1)mood depresi (2)kehilangan minat
1. Mood depresi terjadi sepanjang hari atau bahkan setiap hari, diindikasikan dengan laporan yang subjektif (merasa sedih atau kosong) atau yang dilihat oleh orang sekitar. Note : pada anak dan remaja, dapat mudah marah
2. Ditandai dengan hilangnya minat disemua hal, atau hampir semua hal
3. Penurunan berat badan yang signifikan ketika tidak diet, atau penurunan atau peningkatan nafsu makan hamper setiap hari. Note : pada anak-anak, berat badan yang tidak naik
4. Insomnia atau hipersomnia hamper setiap hari
5. Agitasi psikomotor atau retardasi hampir setiap hari (dilihat oleh orang lain, bukan perasaan yang dirasakan secara subjektif dengan kelelahan atau lamban)
6. Cepat lelah atau kehilangan energi hampir setiap hari
7. Merasa tidak berguna atau perasaan bersalah yang berlebihan (bisa terjadi delusi) hampir setiap hari
8. Tidak dapat berkonsentrasi atau berpikir hampir setiap hari
9. Pemikiran untuk mati yang berulang, ide bunuh diri yang berulang tanpa perencanaan yang jelas, atau ide bunuh diri dengan perencanaan.
B. Gejala-gejalanya tidak memenuhi episode campuran
C. Gejala yang ada menyebabkan distress atau kerusakan yang signifikan secara klinis
D. Gejala tidak disebabkan langsung oleh sebuah zat (penyalahgunaan obat, obat-obatan) atau kondisi medis umum (hipotiroid)
E. Gejala yang muncul lebih baik tidak masuk dalam kriteria bereavement

DSM-IV-TR dan ICD-10, keduanya mengkategorikan tingkat keparahan depresi menjadi tiga : ringan, sedang, dan berat (Tabel 4). DSM-IV-TR membagi tingkat keparahannya berdasarkan efek yang dihasilkan depresi dalam hal sosial/pekerjaan dan tanggung jawab individu dan ada atau tidaknya gejala psikotik. ICD-10, sebaliknya, membedakan tingkat keparahan depresi berdasarkan jumlah dan jenis gejala yang diperlihatkan saat seseorang menderita depresi. Penggunaan skala depresi sangat dianjurkan untuk menentukan derajat keparahan.

Tabel 2. Derajat keparahan depresi 1
Keparahan depresi Kriteria DSM-IV-TR Kriteria ICD-10
Ringan 1. Mood depresi atau kehilangan minat + 4 gejala depresi lainnya
2. Gangguan minor sosial/ pekerjaan 1. 2 gejala tipikal
2. 2 gejala inti lainnya
Sedang 1. Mood depresi atau kehilangan minat + 4 atau lebih gejala depresi lainnya
2. Gangguan sosial/pekerjaan yang bervariasi 1. 2 gejala tipikal
2. 3 atau lebih gejala inti lainnya
Berat 1. Mood depresi atau kehilangan minat + 4 atau lebih gejala depresi lainnya
2. Gangguan sosial atau pekerjaan yang berat atau ada gambaran psikotik 1. 3 gejala tipikal
2. 4 atau lebih gejala inti lainnya
   Juga dapat dengan atau tanpa gejala psikotik

b. Pedoman diagnosis menurut PPDGJ-III5
Pedoman diagnostik pada depresi dibagi menjadi:
1. Semua gejala utama depresi
a. Afek depresif.
b. Kehilangan minat dan kegembiraan.
c. Berkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah.
2. Gejala lainnya
a. Konsentrasi dan perhatian berkurang.
b. Harga diri dan kepercayaan diri berkurang.
c. Gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna.
d. Pandangan masa depan yang suram dan pesimis.
e. Gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau bunuh diri.
f. Tidur terganggu.
g. Nafsu makan berkurang

Episode depresif biasanya harus berlangsung sekurang-kurangnya 2 minggu, akan tetapi jika gejala amat berat dan beronset sangat cepat, maka masih dibenarkan untuk menegakkan diagnosis dalam kurun waktu dari 2 minggu.

F.32.0 Episode depresif ringan
a. Sekurang-kurangnya harus ada 2 dan 3 gejala utama depresi seperti tersebut di atas.
b. Ditambah sekurang-kurangnya 2 dari gejala lainnya.
c. Tidak boleh ada gejala yang berat diantaranya lamanya seluruh episode berlangsungsekurang-kurangnya sekitar 2 minggu.
d. Hanya sedikit kesulitan dalam pekerjaan dan kegiatan sosial yang biasa dilakukannya.
F32.00 Tanpa gejala somatik
F32.01 Dengan gejala somatic

F.32.1 Episode depresif sedang
a. Sekurang-kurangnya harus ada 2 dan 3 gejala utama.
b. Ditambah sekurang-kurangnya 3 atau 4 dari gejala lainnya.
c. Lamanya seluruh episode berlangsung minimum 2 minggu.
d. Menghadapi kesulitan nyata untuk meneruskan kegiatan sosial, pekerjaan, dan urusanrumah tangga.
F32.00 Tanpa gejala somatik
F32.01 Dengan gejala somatic

F32.2 Episode Depresif Berat dengan Tanpa Gejala Psikotik
a. Semua 3 gejala utama depresi harus ada
b. Ditambah sekurang-kurangnya 4 dari gejala lainnya dan beberapa diantaranya harus berintensitas berat.
c. Bila ada gejala penting (misalnya retardasi psikomotor) yang menyolok, maka pasien mungkin tidak mau atau tidak mampu untuk melaporkan banyak gejalanya secara rinci. Dalam hal demikian, penilaian secara menyeluruh terhadap episode depresi berat masih dapat dibenarkan.
d. Sangat tidak mungkin pasien akan mampu meneruskan kegiatan sosial, pekerjaan atau urusan rumah tangga, kecuali pada taraf yang sangat terbatas.

F.32.3 Episode Depresif Berat dengan Gejala Psikotik
a. Episode depresi berat yang memenuhi kriteria menurut  F.32.2 tersebut di atas.
b. Disertai waham, halusinasi atau stupor depresi. Waham biasanya melibatkan ide tentang dosa, kemiskinan, atau malapetaka yang mengancam, dan pasien merasa bertanggung jawab atas hal itu. Halusinasi auditorik atau olfaktorik biasanya berupa suara yang menghina atau menuduh, atau bau kotoran atau daging membusuk. Retardasi psikomotor yang berat dapat menuju pada stupor. Jika diperlukan waham atau halusinasi dapat ditentukan sebagai serasi atau tidak serasi dengan afek (mood congruent)

c.Skala penilain objektif  untuk depesi
Skala penilain objektif yang dapat digunakan dalam praktik dokter atau dokumentasi keadaan klinik pasien depresi adalah The Zung Self Rating depression scale yang terdiri dari 20 item skala pelaporan. Skor normal kurang dari 34, skor depresi adalah lebih dari 50. Skala tersebut meliputi indeks global intensitas gejala depresi pasien, termasuk kecendrungan ekspresi dari depresi.1
The raskin depression scale adalah suatu skala nilai klinik yang mengukur beratnya depresi pasien yang dilaporkan oleh pasien dan dokter pengamat, pada 5 point skala dari 3 dimensi meliputi pelaporan verbal, penampilan prilaku, dan gejala sekunder. Skala berkisar antara 3-13. Skor normal adalah 3, dan skor depresi adalah 7 atau lebih.1 gejala sekunder. Skala berkisar antara 3-13. Skor normal adalah 3, dan skor depresi adalah 7 atau lebih.2

d. Pemeriksaan status mental
1. Deskripsi umum:
Kemunduran psikomotor secara umum merupakan gejala yang paling sering, meskipun agitasi psikomotor juga terlihat terutama pada pasien usia lanjut. Meremas tangan dan menarik rambut merupakan gejala dari agitasi. Secara sederhana, pasien depresi memiliki postur tubuh yang dibungkukkan tidak ada gerakan spontan, sedih dan memalingkan wajah. Pada pemeriksaan klinis, pasien depresi memperlihatkan keseluruhan gejala dari kemunduran psikomotor yang tampak serupa dengan pasien skizofrenia katatonik.2
2. Mood, afek dan perasaan:
Gejala kunci adalah depresi, walaupun sekitar 50% pasien menyangkal perasaan depresi dan tidak tampak depresi. 2
3. Suara:
Pengurangan jumlah dan volume bicara; mereka merespon pertanyaan dengan satu-satu kata dan memperlihatkan perlambatan menjawab pertanyaan. Pemeriksa dapat menunggu 2 atau 3 menit untuk pasien menjawab pertanyaan.1,2
4. Gangguan persepsi:
Gangguan depresi berat dengan cirri psikotik mempunyai waham atau halusinasi. Bahkan tanpa waham dan halusinasi, beberapa dokter menyebut psychotic depression untuk kemunduran secara keseluruhan seperti membisu, tidak mandi dan kotor. 1
Mood congruent  adalah suatu kondisi yang pada saat bersamaan pada pasien depresi ditemukan adanya waham dan halusinasi yang menetap, selain itu juga ditemukan perasaan bersalah, tidak berharga, kegagalan, penderitaan dan keadaan terminal penyakit somatik (kanker atau kerusakan otak). 1,2
Gambarannya adalah ketidakesesuaian isi waham dan halusinasi dengan mood depresi. Ketidaksesuaian antara isi waham dengan mood pada pasien meliputi tema grandiose tentang kemampuan yang berlebihan, pengetahuan, dan sesuatu yang berharga sebagai contoh, pasien percaya bahwa seseorang tersiksa karena dia adalah Messiah. 2
5. Pikiran:
Pandangan negatif terhadap dunia dan dirinya sendiri. Isi piker mereka sering meliputi rasa kehilangan, rasa bersalah, pikiran bunuh diri, dan kematian. Sekitar 10% dari semua pasien depresi menunjukkan gejala gangguan pikiran, biasanya dalam isi pikirnya adalah hambatan dan kemiskinan.2
5. Sensorium dan kognitif:
Kebanyakan pasien depresi tidak terganggu orientasinya baik orang, tempat dan waktu meskipun beberapa dari mereka tidak mempunyai minat untuk menjawab pertanyaaan tentang subjek tersebut selama wawancara. Sedangkan sekitar 50 – 75% dari pasien depresi mempunyai hendaya kognitif, kadang-kadang ditunjukkan sebagai pseudodementia depresi. Umumnya pasien mengeluhkan tidak mampu konsentrasi dan gampang lupa.1,2
6. Kontrol impuls:
Sekitar 10 sampai 15% melakukan bunuh diri dan dua pertiganya mempunyai ide untuk bunuh diri. Pasien dengan cirri psikotik biasanya mempertimbangkan untuk membunuh orang sebagai manifestasi waham, walaupun banyak pasien depresi kurang tenaga atau motivasi untuk mengikuti suara hati untuk melakukan kejahatan. Pasien dengan depresi berisiko tinggi untuk bunuh diri ketika energi mereka mulai meningkat. 2
7. Pertimbangan dan tilikan:
Penilaian sikap dan perilaku pasien terkini, selama wawancara. Tilikan pasien depresi terhadap gangguannya sering berlebihan: mereka selalu menekankan gejalanya, gangguannya, dan masalah hidup mereka. Ini menyulitkan untuk meyakinkan pasien bahwa perbaikan dapat terjadi. 1
8. Hal dapat dipercaya:
Pada wawancara dan perbincangan, pasien depresi terlalu melebihkan hal buruk dan meminimalkan hal baik. 1
2.8 Tatalaksana
Terapi pasien dengan gangguan mood harus ditujukan pada beberapa tujuan. Pertama, keamanan pasien harus terjamin. Kedua, evaluasi diagnostik lengkap pada pasien harus dilakukan. Ketiga, rencana terapi yang ditujukan tidak hanya pada gejala saat itu tetapi kesejahteraan pasien dimasa mendatang juga harus dimulai. Walaupun terapi saat ini yang menekankan pada farmakoterapi dan psikoterapi ditujukan pada pasien secara individual, peristiwa hidup yang penuh tekanan juga dikaitakn dengan meningkatnya angka kekambuhan pada pasien dengan gangguan mood. Dengan demikian, terapi harus menurunkan jumlah dan keparahan stressor didalam kehidupan pasien.1,2
1. Rawat inap
Indikasi yang jelas untuk rawat inap adalah kebutuhan prosedur diagnosis, risiko bunuh diri atau membunuh dan kemampuan pasien yang menurun drastic untuk mendapatkan makanan dan tempat tinggal. Riwayat gejala yang berkembang cepat serta rusaknya sistem dukungan pasien yang biasa juga merupakan indikasi rawat inap.
2. Terapi psikososial
Sebagian besar studi menunjukkan kombinasi psikoterapi dan farmakoterapi adalah terapi yang paling efektif untuk gangguan depresi berat. Tiga jenis psikoterapi jangka pendek yaitu:
a. Terapi kognitif
Sejumlah studi menunjukkan bahwa terapi kognitif  efektif dalam penatalaksanaan gangguan depresi berat dan sebagian besar studi menunjukkan bahwa terapi ini setara efektivitasnya dengan farmakoterapi. Terapi kognitif dikembangkan dengan Aaron Beck dan memfokuskan pada distorsi kognitif yang diperkirakan ada pada gangguan depresi berat. Distorsi tersebut mencakup perhatian selektif terhadap aspek negatif keadaan dan kesimpulan patologis yang tidak realistis mengenai konsekuensi. Contohnya apati dan kurang tenaga adalah pengharapan pasien mengenai kegagalan disemua area. Tujuan terapi ini adalah untuk meringankan episode depresif dan mencegah kekambuhan dengan membantu pasien mengidentifikasi dan menguji kognisi begatif; mengembangkan cara berpikir alternative, fleksibel dan positif serta melatih respons perilaku dan kognitif baru.
b. Terapi interpersonal
Terapi ini dikembangkan oleh Gerald Klerman yang memfokuskan pada satu atau dua masalah interpersonal pasien saat ini. Terapi ini didasarkan pada dua asumsi. Pertama, masalah interpersonal saat ini cenderung memiliki akar pada hubungan yang mengalami disfungsi sejak awal. Kedua, masalah interpersonal saat ini cenderung terlibat didalam mencetuskan atau melanjutkan gejala depresif saat ini.
Program terapi ini biasanya terdiri dari atas 12 sampai 16 sesi dan ditandai dengan pendekatan terapeutik yang aktif. Fenomena intrapsikik seperti mekanisme defense dan konflik internal, tidak diselesaikan. Perilaku khas seperti tidak asertif, keterampilan sosial terganggu dan pikiran terdistorsi dapat diselesaikan tetapi hanya dalam konteks pengertiannya terhadap hubungan interpersonal
c. Terapi perilaku
Terapi perilaku didasarkan pada hipotesis bahwa pola perilaku maladaptif mengakibatkan seseorang menerima sedikit umpan balik positif dan mungkin sekaligus penolakan dari masyarakat. Pemusatan perhatian pada perilaku maladaptif didalam terapi diharapkan pasien dapat belajar berfungsi di dalam dunia sedemikian rupa sehingga mereka memperoleh dorongan positif.

3. Farmakoterapi
Antidepresan merupakan terapi gangguan depresif berat yang efektif dan spesifik.  Penggunaan farmakoterapi spesifik diperkirakan dapat melipat-gandakan kemungkinan bahwa pasien dengan gangguan depresi berat akan pulih. Meskipun demikian masalah tetap ada dalam terapi gangguan depresi berat seperti: sejumlah pasien tidak memberikan respon terhadap terapi pertama; semua antidepresan yang saat ini tersedia membutuhkan 3 sampai 4 minggu hingga memberikan pengaruh terapeutik yang bermakna, walaupun obat tersebut dapat mulai menunjukkan pengaruhnya lebih dini dan relative sampai saat ini semua antidepresan yang tersedia bersifat toksik bila overdosis serta memiliki efek samping.
SSRI seperti fluoxetine, paroksetin (Paxil), dan sertralin (Zoloft), juga bupropion, venlafaksin (Efexxor), nefazodon, dan mirtazapin (Remeron). Efek samping dari antidepresan adalah dapat mengakibatkan kematian jika dikonsumsu overdosis. Trisiklik dan tetrasiklik  adalah antidepresan yang paling mematikan. Efek samping lainnya adalah dapat menyebabkan hipotensi.
Kesalahan klinis yang sering terjadi adalah penggunaan dosis yang terlalu rendah dalam jangka waktu singkat. Kecuali terjadi efek samping, dosis antidepresan  harus dinaikkan sampai kadar maksimum yang direkomendasi atau dipertahankan kadar tersebut setidaknya selama 4 atau 5 minggu sebelum percobaan obat dapat dinggap tidak berhasil. Terapi antidepresan harus dipertahankan setidaknya 6 bulan atau selama episode sebelumnya, bergantung mana yang lebih lama. Terapi profilaksis perlu dipertimbangkan jika melibatkan gagasan bunuh diri yang bermakna atau gangguan fungsi psikosial.
Alternatif terapi obat lainnya adalah elektokonvulsif dan fototerapi.  Terapi elektokonvulsif biasa digunakan ketika pasien tidak memberikan respons terhadap farmakoterapi atau tidak dapat mentoleransi farmakoterapi.

BAB III
PEMBAHASAN

Pedoman Diagnostik Episode Depresif (F32):
 Gejala Utama (pada derajat ringan, sedang, dan berat) :
1. Afek depresif,
2. Kehilangan minat dan kegembiraan, dan
3. Berkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah (rasa lelah yang nyata sesudah kerja sedikit saja) dan menurunnya aktivitas.
 Gejala lainnya :
a) Konsentrasi dan perhatian berkurang
b) Harga diri dan kepercayaan diri berkurang
c) Gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna
d) Pandangan masa depan yang suram dan pesimistis
e) Gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau bunuh diri
f) Tidur terganggu
g) Nafsu makan berkurang
 Untuk episode depresif dari ketiga tingkat keparahan tersebut diperlukan masa sekurang-kurangnya 2 minggu untuk penegakkan diagnosis, akan tetapi periode lebih pendek dapat dibenarkan jika gejala luar biasa beratnya dan berlangsung cepat.
 Kategori diagnosis episode depresif ringan (F32.0), sedang (F32.1), dan berat (F32.2) hanya digunakan untuk episode depresi tunggal (yang pertama). Episode depresif berikutnya harus diklasifikasi di bawah salah satu diagnosis gangguan depresif berulang (F33.-)

F.32.1 Episode depresif sedang
a. Sekurang-kurangnya harus ada 2 dan 3 gejala utama.
b. Ditambah sekurang-kurangnya 3 atau 4 dari gejala lainnya.
c. Lamanya seluruh episode berlangsung minimum 2 minggu.
d. Menghadapi kesulitan nyata untuk meneruskan kegiatan sosial, pekerjaan, dan urusanrumah tangga.
F32.00 Tanpa gejala somatik
F32.01 Dengan gejala somatik

Pedoman Diagnostik Gangguan Somatisasi (F45.0)
 Adanya banyak keluhan-keluhan fisik yang bermacam-macam yang tidak dapat dijelaskan atas dasar adanya kelainan fisik, yang sudah berlangsung sedikitnya 2 tahun.
 Tidak mau menerima nasehat atau penjelasan dari beberapa dokter bahwa tidak ada kelainan fisik yang dapat menjelaskan keluhan-keluhannya.
 Terdapat disabilitas dalam fungsinya di masyarakat dan keluarga, yang berkaitan dengan sifat keluhan-keluhannya dan dampak dari perilakunya.

Dari anamnesis dan pemeriksaan Status Mental pada pasien ditemukan gejala utama dari episode depresif yaitu afek depresif, kehilangan minat dan kegembiraan serta berkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah (rasa lelah yang nyata sesudah kerja sedikit saja) dan menurunnya aktivitas dan sudah dirasakan sejak 5 bulan yang lalu. Selain itu pada pasien juga ditemukan gejala tambahan yaitu gagasan tentang rasa bersalah, pesimis pada kehidupan selanjutnya, tidur terganggu, dan nafsu makan berkurang. Dari gejala di atas, pasien telah memenuhi 3 dari 3 gejala utama episode depresi dan ditambah 4 dari gejala lainnya sehingga dapat digolongkan ke dalam Episode Depresif Sedang (F.32.1). Disamping itu, pasien juga mengalami gejala somatik yaitu jantung berdebar-debar dan sakit kepala saat pasien memikirkan kematian anaknya atau saat keluhannya muncul. |Sehingga berdasarkan PPDGJ-III pasien ini didiagnosis sebagai Episode Depresif Sedang Dengan Gejala Somatik (F32.01).
Gangguan somatisasi sebagai diagnosis banding dapat disingkirkan karena keluhan pasien hanya sakit kepala, bukan keluhan-keluhan fisik yang bermacam-macam yang meliputi banyak organ yang tidak dapat dijelaskan atas dasar adanya kelainan fisik maupun laboratorium. Walaupun gangguan ini bersifat kronis dan berkaitan dengan stress psikologis yang bermakna, keluhan ini baru dirasakan berlangsung selama 5 bulan. Pasien mau menerima nasehat atau penjelasan dari beberapa dokter bahwa tidak ada kelainan fisik yang dapat menjelaskan keluhan-keluhannya. Sehingga ia menerima saran dokter untuk konsultasi ke psikiater. Terdapat disabilitas sedang dalam fungsinya namun secara umum masih baik.
Pada pasien ini diberikan pengobatan farmakoterapi Fluoxetine karena obat ini merupakan obat anti depresi, golongan SSRI. Hal ini sudah sesuai dengan pedoman terapi anti depresi. Mengingat profil efek sampingnya, untuk penggunaan pada sindrom depresi ringan dan sedang yang datang berobat jalan pada fasilitas pelayanan kesehatan umum, pemilihan obat sebaiknya mengikuti urutan :
Step 1 : Golongan SSRI ( Fluoxetine, sertraline, paroxetine, Fluvoxamine, Duloxetine, Citalopram )
Step 2 : Golongan trisiklik ( Amitriptyline, imipramine, clomipramin, tianeptine)
Step 3 : Golongan tetrasiklik ( Maprotiline, mianserin, amoxapine)
 Golongan MAOI reversible (moclobomide)
 Golongan Atypical ( Trazodone, mirtazepine, venlafaxine)
Fluoxetine merupakan anti depresi golongan SSRI (Selective Serotonin Reuptake Inhibitor) dimana golongan SSRI merupakan lini pertama dalam menangani kasus depresi, mengingat profil efek sampingnya sangat minimal sehingga meningkatkan kepatuhan minum obat dan bisa digunakan pada berbagai kondisi medik, spektrum efek anti depresi luas, dan gejala putus obat sangat minimal, serta “lethal dose” yang tinggi (>6000 mg) sehingga relatif aman.
Waktu paruh fluoxetine 12-48 jam, sehingga pemberian obat dapat dilakukan 1-2 kali/hari. Dosis anjuran 20-40 mg/hari. Dimulai dengan terapi inisial dengan dosis minimum yaitu 10 mg/hari 2 kali sehari. Jika dalam pemantauan 2-3 hari terapi dianggap kurang dapat memperbaiki keadaan pasien, maka dosis bisa dinaikkan secara bertahap hingga mencapai dosis efektif. Dosis efektif dievaluasi setiap 1 minggu dan bila perlu dinaikkan hingga mencapai dosis optimal. Dosis optimal dipertahankan sekitar 8-12 minggu (stabilisasi). Kemudian diturunkan setiap 2 minggu hingga didapatkan dosis maintenance yang dipertahankan 3-6 bulan. Kemudian dosis di tappering off (diturunkan setiap 1 minggu), hingga akhirnya pemberian obat bisa dihentikan. Jika sindrom depresi kambuh lagi, proses dimulai lagi dari awal dan seterusnya. Pada pasien ini juga diberikan Alprazolam 1 mg sebagai anti ansietas dari golongan benzodiazepine . Alprazolam dapat meredakan gejala sulit tidur dimana onset of action lebih cepat dan mempunyai komponen efek anti depresi.
Prognosis pada pasien ini baik karena : gejala depresi episode sedang, tidak ada gejala psikotik, fungsi keluarga stabil dan beberapa tahun sebelum sakit secara umum fungsi sosial baik, tidak ada komorbiditas dengan gangguan psikiatri lainnya, tidak pernah dirawat inap karena depresi berat, tidak ada riwayat penyalahgunaan zat dan alkohol, tidak ada riwayat lebih dari sekali episode depresi sebelumnya.


















BAB IV
LAPORAN HOME VISIT

A. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG
Saat ini pasien masih merasakan cemas, takut, dan sakit kepala jika memikirkan kepergian anaknya, namun keluhan tersebut sudah jauh berkurang semenjak pasien berobat ke RSKJ. Pasien sekarang sudah dapat mengatasi keluhannya dengan tidur dan beristirahat. Pasien juga sudah bersemangat untuk makan. Pasien juga menjadi sering berkumpul dan bersenda gurau bersama keluarganya untuk mengurangi stres yang dihadapinya, karena selama ini pasien merasa sepi sehingga saat sendiri pasien sering kepikiran terhadap kepergian anaknya. Setelah selesai berkumpul dan bersenda gurau pasien menjadi lebih gembira, tidak terlalu memikirkan kepergian anaknya lagi. Namun pasien masih merasakan sakit kepala ringan saat bangun tidur. Pasien sekarang sudah merasa mengantuk saat jam 21.00 WIB. Secara keseluruhan, pasien menyatakan keluhan cemas, takut, dan sakit kepalanya sudah berkurang.

B. IDENTIFIKASI KELUARGA PASIEN
Keluarga pasien merupakan keluarga yang harmonis, dimana suami, anak-anak, dan saudara pasien sangat mendukung semua kegiatan pasien. Hubungan antar keluarga harmonis, saling mengasihi dan menyayangi. Suami pasien selalu mengingatkan pasien untuk beristirahat jika dia lelah, selalu mengingatkan untuk belajar mengikhlaskan kepergian anak sulungnya, mengatakan bahwa itu bukan kesalahan dirinya, itu sudah menjadi takdir dari janji Allah SWT, dan meyakinkan pasien untuk terus bersemangat melanjutkan hidupnya demi kedua cucu yang sedang diasuhnya.

C. KEADAAN SOSIAL EKONOMI
Keadaaan sosial ekonomi pasien menengah ke bawah, pasien sekarang tinggal di rumah bersama suami dan kedua cucunya yang masih kecil. Home visite yang dilakukan saat ini, berada di rumah adik kandung pasien yang ada di Bengkulu, Pasien sendiri tinggal di Arga Makmur, Bengkulu Utara. Berdasarkan penjelasan pasien, rumah pasien yang ada di Bengkulu Utara, merupakan rumah milik sendiri, keadaan rumah cukup bersih dan rapi. Rumah berada di lingkungan yang baik. Sebelum pasien mengalami keluhan seperti sekrang, kegiatan sosial di sekitar rumah aktif diikuti oleh pasien. Pasien mengenal tetangga di sekitar rumah dan hubungan pasien dengan tetangga baik.


D. SIKAP KELUARGA TERHADAP ANGGOTA KELUARGA YANG MENDERITA DEPRESI
Anak, suami, dan saudara-saudara kandung pasien mengetahui bahwa pasien berobat ke RSJ untuk mengatasi depresinya. Suami dan anak-anak pasien sangat mendukung kesembuhan pasien, dan akan mengingatkan pasien untuk minum obat secara teratur serta akan membantu pasien untuk menghilangkan depresinya.

E. EDUKASI KEPADA KELUARGA
- Diberikan  informasi mengenai penyebab penyakit yang dialami pasien sehingga keluarga dapat membantu dalam proses pengobatan pasien yaitu dengan cara memberi motivasi kepada pasien untuk sembuh dan membantu menghilangkan stress yang di alami pasien serta membantu mengontrol kepatuhan pasien minum obat.
- Menyarankan kepada keluarga untuk pentingnya dukungan kepada pasien, untuk tidak membatasi aktivitas pasien secara wajar, mengajak pasien bergembira, kurangi hal-hal yang dapat meningkatkan stresor.

F. LAMPIRAN

















DAFTAR PUSTAKA


1. Sadock BJ, Sadock VA. Kaplan & Sadock’s Concise Textbook of Clinical Psychiatry. 3rd Edition. 2008. USA Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, Wolters Kluwer Business. P 200-18.
2. Sadock, Benjamin James,et al. Kaplan & Sadock's Synopsis of Psychiatry: Behavioral Sciences/Clinical Psychiatry, 10th Edition Lippincott Williams & Wilkins. 2007. p. 1-89.
3. Ismail RI, Siste K. Gangguan Depresi. Dalam: Elvira SD, Hadisukanto G. Buku Ajar Psikiatri. 2010. Jakarta: Badan Penerbit FKUI. p 209-22.
4. Maramis WF, Maramis AA. Catatan Ilmu Kedokteran Jiwa. Edisi Kedua. 2009. Surabaya: Airlangga University Press.
5. Maslim, Rusdi. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa PPDGJ-III. 2001. Jakarta: Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK-Unika Atmajaya.
6. Maslim, Rusdi. Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Edisi Ketiga. 2007. Jakarta: Bagian Ilmu Kesehatan Jiwa Unika Atmajaya.
7. Setiabudy, Rianto. Farmakologi dan Terapi. Edisi kelima. 2007. Jakarta: Gaya Baru.
8. Anonim. Major Depressive Disorder. [online]. Update 0n 2012. Cited on [13 September 2013]: Available from : http://www.All About Depression.com


Ulan Noputri

Posts : 6
Reputation : 0
Join date : 2015-11-13

View user profile

Back to top Go down

View previous topic View next topic Back to top

- Similar topics

 
Permissions in this forum:
You cannot reply to topics in this forum